經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥

裴博 陳文昭 蘇嘉

廣東佛山健翔醫院骨科 佛山 528000

腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因，系因外力作用于退行性改變的腰椎間盤，使纖維環部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨板外突，刺激或壓迫竇椎神經和神經根所致[1]。除了初次發病、病程較短、休息后腰腿痛可自行緩解，或有手術禁忌證的患者外，均宜手術治療。椎板間開窗術、半椎板切除術等傳統手術雖有一定療效，但創傷較大，不利于脊柱的穩定性。近年來，經皮椎間孔鏡技術(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)以出血少、患者術后恢復快等優勢，已應用于LDH[2]中的治療。本研究回顧性分析2018-12—2020-09間我院應用PTED技術治療的96例LDH患者的臨床資料，以探討PTED治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)均依據癥狀、體征，以及X平片、CT或MRI等影像學檢查確診[3]。(2)癥狀嚴重、反復發作，非手術治療3～6個月無效者。排除標準：(1)初次發病、病程較短、休息后腰腿痛可自行緩解者。(2)存在嚴重內科多系統疾病、局部皮膚疾病，以及伴有脊柱畸形、椎間盤鈣化、惡性腫瘤等手術禁忌證者。男64例，女32例；年齡32～70歲，平均44.36歲。依據突出程度及影像學特征分型：突出型42例，脫出型38例，游離型16例。椎間盤突出部位：L4～554例，L5～S142例。

1.2手術方法[4-5]患者俯臥，懸空腹部、腰椎后凸。C臂X線機透視確定目標間隙的體表投影并標記穿刺點。常規消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉。18G穿刺針通過Kambin安全三角區向目標間隙穿刺至病變椎間盤纖維環。將1mL美蘭與9mL碘帕醇混合液注入椎間盤內造影。經穿刺針置入導絲，拔出穿刺針。穿刺點處做7mm左右小切口，經導絲沿小關節突外側緣由小到大逐級插入導桿、導管、環鋸擴大椎間孔。置入工作套管和椎間孔鏡系統，確認黃韌帶、椎間盤韌帶，神經根、髓核、纖維環等組織結構及病變情況。髓核鉗處理椎管內突出椎間盤、骨贅、黃韌帶等，顯露神經根。雙極射頻電極止血、分離組織，行纖維環成型。確認硬膜囊和神經根充分減壓及止血徹底后，移除內鏡及工作套管，縫合切口。術后第1 天即佩戴腰圍下床行走，并開始循序漸進鍛煉腰背肌功能。佩戴腰圍6周。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、住院時間和并發癥。(2)術后3個月時依據Macnab標準評價療效[6]：癥狀完全消失，已恢復日常生活和工作為優。有輕微疼痛，活動輕度受限，但不影響日常生活和工作為良。癥狀有所減輕，但活動受限，已影響正常生活和工作為可。癥狀無改善或加劇，嚴重影響正常生活和工作為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100.0%。(3)術前和術后3個月，依據視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)評價患者的疼痛程度[7]：共10分，分值越高，疼痛越劇烈；依據Oswsetry功能障礙指數(oswsetrydisabilityindexes，ODI)[8]評估脊柱活動功能：分值越高，活動功能障礙越嚴重。以日本骨科協會(JOA)評分[9]從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評價患者腰椎功能，最高29分，評分越高表明患者腰椎功能越好。

2 結果

2.1手術時間等指標本組手術時間43～84min，平均53.46min。術中出血量20～51mL，平均31.06mL。術后下床活動時間為23～72h，平均27.47h。住院時間5～8d，平均6.12d。術后出現一過性神經麻痹3例(可能系術中刺激神經根所致)，未采取治療措施，均在3～5d內自行消退。未發生腸管損傷、椎旁血腫、椎間隙感染、血管損傷、神經損傷及硬脊膜破裂等并發癥。

2.2治療效果末次隨訪依據Macnab標準評價療效。本組優52例，良40例，可3例，差1例。優良率為95.83%(92/96)?；颊叩腣AS評分、ODI評分、JOA評分均顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后VAS評分、ODI評分、JOA評分比較分)

3 討論

對于經過規范非手術治療3個月以上腰腿痛未緩解而影響日常生活工作的LDH患者，應實施手術治療。傳統椎板開窗減壓髓核摘除等術式，雖具有術野清晰、操作簡單、可直視下切除黃韌帶及增生的骨質、擴大減壓神經根管，以及解除神經根的壓迫等優勢，但術中為顯露突出的椎間盤，需將硬膜囊及神經根牽拉，不僅易導致硬膜破裂，且可引發神經根損傷和術后神經根粘連[10]，而影響患者術后康復。

近年來，隨著脊柱外科技術的快速發展，PTED因效果確切，并發癥少，目前已成為臨床治療LDH的主要方法。有研究結果指出，PTED治療LDH的有效率可達80%以上[11-12]。其原因在于：(1)切口小，術中出血量少，未切除關節突與椎板，無須牽拉硬膜囊與神經根，可維護正常的解剖結構，故有利于維持腰椎生物力學穩定性。(2)術中行美蘭與碘帕醇混合液注入椎間盤內染色和造影，可明確破裂纖維環及突出髓核的位置，并精準分別進行消融、熱凝處理。不但可顯著降低術后復發風險，而且最大限度保留了椎間盤生理結構。(3)應用環鉆擴大椎間孔神經通道，有助于解除椎管或神經根管狹窄對神經根造成的壓迫。

收集近年來我院應用PTED技術治療的96例LDH患者的臨床資料，通過回顧性分析，結果顯示，手術時間43～84min。術中出血量20～51mL。術后下床活動時間23～72h。住院時間5～8d。術后出現一過性神經麻痹3例，未采取治療措施，均在3～5d內自行消退。未發生腸管損傷、椎旁血腫、椎間隙感染、血管損傷、神經損傷，以及硬脊膜破裂等并發癥。治療優良率達95.83%。術后6個月時患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分均顯著優于術前，差異有統計學意義。與有關研究的結果基本一致[13-14]。充分表明了PTED治療LDH的近期良好效果和安全性。

在臨床實踐中我們體會到，為保證治療效果，需注意：(1)術前應依據患者的癥狀、體征，以及X平片、CT或MRI等影像學檢查確認符合手術指征和確定目標間隙。(2)術中將藍染的髓核取出后，應檢查并確認神經根周圍松解度和硬膜搏動程度滿意，以確保有效減壓。同時及時旋轉工作套管，從各個方向查看髓核組織去除情況，避免髓核組織殘留，影響治療效果。持續生理鹽水灌洗術區，避免椎間盤內殘留物或熱凝治療副產物積聚。(3)術后第1 天即佩戴腰圍下床行走，并開始循序漸進行腰背肌功能鍛煉。佩戴腰圍6周。

本研究為回顧性分析，術前對病例進行了篩選，有可能影響結論的客觀性；此外樣本量較小，隨訪時間尚短。故仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照，以及長期隨訪研究，以進一步明確PTED術治療LDH的效果。

綜上所述，PTED術治療LDH，手術時間短、術中出血量少、患者術后可早期下床活動，有利于改善患者的疼痛程度、脊柱功能障礙、腰椎功能，近期療效良好。