冠心病臨界病變患者血糖水平與冠脈血流儲備分數的相關性研究

周慧源，趙狄，董平栓

冠狀動脈造影（CAG）是公認的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑摹敖饦藴省?，可讓人們通過影像技術方法對冠狀動脈（冠脈）解剖學情況有直觀的認識[1]。但CAG僅能從解剖學角度評價冠脈是否狹窄以及判斷狹窄的程度，可能會存在高估或低估病變嚴重程度的情況，尤其是對臨界病變。血流儲備分數（FFR）是指存在冠脈狹窄的情況下，該冠脈所供應區域心肌能獲得的最大血流量與該區域理論上正常情況下能獲得的最大血流量之比[2]。歷時多年的幾個大型研究已經證實，與CAG相比，FFR指導冠脈血運重建可減少支架的使用數量并改善預后[3-6]。

糖尿?。―M）是冠心病的高危因素，與冠心病有著密不可分的聯系。研究表明，DM患者的血管病變較為廣泛，從毛細血管到大中動脈均可受累，從而損傷DM患者的微血管功能[7]。FFR測量受微血管擴張能力的影響，DM患者由于廣泛的微血管病變和血管阻力的增加，FFR可受到影響，導致DM患者病變嚴重程度的低估?？崭寡钦{節受損（IFG）作為糖尿病前期狀態，已出現血管內皮功能障礙[7]。有關FFR在冠心病合并糖尿病患者中的有效性已有大量研究，但冠心病合并IFG患者中FFR測量的準確性尚無報道。故本研究重在分析冠心病臨界病變患者合并IFG或DM時FFR測量有無影響，并初步探討空腹血糖與FFR之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年12月至2018年12月于河南科技大學第一附屬醫院心內科各病區住院行冠脈造影顯示管腔狹窄50%～80%間并行FFR測量的65例冠心病臨界病變患者的資料。排除標準：①腺苷使用禁忌癥；②急性冠脈綜合征；③既往有嚴重的瓣膜性心臟病、肥厚型或擴張型心肌??；④既往行經皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術；⑤冠脈彌漫性病變；⑥重度扭曲鈣化病變；⑦嚴重肝腎功能不全；⑧使用激素等影響血糖測量藥物。

1.2 研究方法根據研究對象的血糖水平分為正常血糖組（NFG組，28例）、空腹血糖受損組（IFG組，23例）及糖尿病組（DM組，14例）。冠脈造影機為島津800毫安以上數字減影血管造影X線機（BRANSIST safire HC9）或飛利浦800毫安以上數字減影血管造影機（alluraxperfd10）。手術由固定的經驗豐富的介入醫師實施，以Seldinger法穿刺橈動脈，常規使用Judkins導引導管完成造影。冠脈造影結果由至少2名副高及以上職稱的醫師根據目測直徑判定。FFR的測量利用壓力導絲系統測量冠脈內壓力，用指引導管測量主動脈根部或冠脈口部壓力。獲取靜息狀態下冠脈狹窄遠端壓力與主動脈根部或冠脈口部壓力的比值，經肘正中靜脈輸注腺苷激發最大充血狀態，讀取壓差最大時的 FFR值。

1.3 統計學分析使用SPSS 20.0軟件進行統計學數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組間均數的比較采用單因素方差分析；計數資料以例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher的精確檢驗；采用Pearson相關分析空腹血糖與FFR的相關性；采用Logistic回歸行多因素相關分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床基線資料比較三組在性別、年齡、體重指數（BMI）、血壓、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、尿素、肌酐、吸煙史、高血壓史等方面比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。但空腹血糖[（4.5±0.5） vs.（6.1±0.4）vs.（6.8±1.8），P＜0.001] mmol/L三組間比較，差異有統計學意義（表1）。

表1 患者臨床基線資料比較

2.2 三組間FFR比較三組間FFR值存在統計學差異（P＜0.001），其中，與NFG組（0.82±0.08）相比，IFG組（0.72±0.08）及DM組（0.75±0.09）FFR均有不同程度降低（P＜0.001）；IFG組與DM組間FFR比較，差異無統計學意義（P=1.161）。三組間其余指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組間冠脈造影及FFR結果比較

2.3 血糖與FFR值的相關性分析通過Pearson相關分析結果顯示，空腹血糖與FFR值之間存在負相關（r=-0.682，P＜0.001）（圖1）。

2.4 預測FFR≤0.80的Logistic回歸分析根據FFR值將納入研究對象分為兩類（FFR≤0.8和FFR＞0.8），經單因素分析后最終將年齡、性別、高血壓史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、BMI及空腹血糖納入多因素Logistic回歸模型。最終得到的Logistic模型具有統計學意義，χ2=29.306，P=0.001，該模型能夠正確分類76.3%的研究對象，模型的敏感性為83.6%，特異性為63.9%，陽性預測值79.7%，陰性預測值為69.7%。模型納入的自變量中，血糖（OR：2.20；95%CI：1.395～3.469；P=0.001）是FFR≤0.80的獨立預測因子（表3～4）。

圖1 空腹血糖與FFR的相關性分析

2.5 預測FFR≤0.80的最佳血糖值分析上述Logistic分析結果顯示，血糖是FFR≤0.80的獨立預測因子，進一步行ROC分析顯示預測FFR≤0.80的空腹血糖的最佳臨界值為4.75 mmol/L，曲線下面積（AUC）為0.76（敏感性80%，特異性67%，陽性預測值80%，陰性預測值67%）（圖2）。

3 討論

DM患者由于高血糖導致的血管內皮細胞結構和功能改變，可影響冠脈微循環擴張能力[8]，影響FFR的測量，從而低估DM患者的病變嚴重程度[9]。在一項PROSPECT研究及隨后的亞組分析中，通過3年的隨防，DM患者非靶血管（狹窄程度：中位數36.2%的血管）主要不良心血管事件（MACE）發生率較非DM患者增加2倍，說明較非DM患者，DM患者輕度冠脈粥樣硬化病變的惡性進展更快[10,11]?？崭寡钦{節受損（IFG）作為糖尿病前期狀態，已有血糖的異常，可出現與DM相似的病理生理改變，影響微循環擴張能力，且有研究指出，此階段已出現血管內皮功能障礙[7]。本研究發現，在冠心病臨界病變患者合并DM或IFG時FFR降低，提示患者冠脈血流儲備功能減弱。

表3 預測FFR≤0.80的單因素Logistic回歸分析

表4 預測FFR≤0.80的多因素Logistic回歸分析

圖2 預測FFR≤0.80的最佳血糖值的ROC分析

在一項包含159例DM患者和701例非DM患者的研究中，Alkhalil等[12]指出，與非DM患者相比，DM組在FFR指導下延遲血運重建患者死亡和心肌梗死風險增加。Kennedy等[13]的研究將FFR＞0.80的中度冠脈狹窄患者延遲血運重建，并根據血糖水平分為DM組和非DM組，結果顯示，DM組靶血管再次血運重建及發生心肌梗死的風險較高（P＜0.01）。同年，Kennedy等[14]再次發表了一篇關于FFR指導DM患者血運重建的研究，該研究指出，對于DM患者，當FFR＞0.8時延遲血運重建與預后較差相關。近期一項國際性多中心的研究[15]通過2年的隨訪指出，在FFR指導血運重建下，與非DM患者相比，DM患者MACE的發生率更高（P=0.003）；將研究對象按是否存在冠脈微循環功能障礙進一步分組后得到，DM及微循環功能障礙的存在是MACE發生的獨立預測因子。以上研究均說明，在DM患者中，FFR測量的準確性下降，這與我們的研究結果相符合。

本研究亦發現，DM組FFR平均水平稍高于IFG組（P＞0.05），這可能是由于DM患者進行高血糖干預后，對FFR的影響程度較前降低。且有研究指出，在血糖控制良好的DM患者中，冠脈血管舒張功能得以保留[16]。近期亦有研究指出，血糖控制不良與微血管功能障礙有關[17]。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結果表明，強化降糖效果會在一定程度上降低DM患者微血管病變發生風險。研究人員通過長達十年的隨防，發現強化降糖的研究對象與常規治療的研究對象在血糖水平方面無顯著差異，但前者的微血管事件風險以及心肌梗死風險顯著減少[18]。Liu等[19]研究也表明，在臨床治療過程中需要盡早進行強化降糖，從而有效控制患者的血糖水平，降低患者的心血管并發癥發生風險，最大限度提高患者預后質量。但也有不一樣的報道，Yanagisawa等[20]在一項FFR與鉈-201單光子發射計算機斷層掃描進行比較的研究中，發現糖化血紅蛋白水平低于7%的DM患者和非DM患者的FFR診斷心肌缺血敏感性和特異性指標相似。Reith等[21]研究表明，在血糖控制欠佳的DM患者中，FFR的測量仍是較可靠的。Van Belle等[22]利用兩項前瞻性、多中心研究的數據，分析了1983例行CAG及FFR的CAD臨界病變患者（701例DM患者），結果表明FFR指導血運重建在DM患者中亦是有效的。

綜上所述，對DM患者使用FFR評估冠脈狹窄病變的嚴重程度仍有爭議。本研究顯示，冠心病臨界病變患者合并DM或IFG時FFR降低，提示其冠脈血流儲備功能減弱，可能導致所供給區域心肌缺血，此結果說明血糖的異?？捎绊慒FR值，從而低估IFG及DM患者的病變嚴重程度。但本研究樣本量較小，證據支持不足，因此仍需多中心、大樣本的試驗證實FFR在DM及IFG患者中的診斷準確性。