血清脂蛋白相關磷脂酶A2水平與冠狀動脈病變及慢血流相關性研究

白玲強，李小軍，趙江龍，楊曉燕，高君麗

隨著社會發展和人民生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l病率呈逐年上升的趨勢，鑒于其致死及致殘風險較大，嚴重威脅人民生命健康。高齡、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂及高血糖作為冠心病傳統的危險因素，對臨床上多數冠心病的發生及病變程度具有一定預測作用，但仍有部分患者不具有上述易患因素，提示冠心病為多因素疾病。研究表明動脈粥樣硬化是冠心病發生發展的病理學基礎，目前認為氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）是重要的致粥樣硬化因子，血管內皮細胞損傷及血管平滑肌細胞增殖與其有一定關系。脂蛋白相關性磷脂酶A2（LP-PLA2）是一種附著在低密度脂蛋白顆粒上面的酶，其可分解ox-LDL的磷脂生成溶血卵磷脂及游離脂肪酸，這兩種分子有很強的損傷血管內皮的作用，導致了不穩定斑塊的形成。LPPLA2是與冠心病有關的新的炎癥標記物，直接參與動脈粥樣硬化的形成，能獨立預測冠狀動脈（冠脈）事件[1]。隨著冠脈造影及經皮冠脈綜合征（PCI）的普及[2]，冠脈慢血流現象受到了越來越多的重視[3,4]。Mangieri等[5]報道7%懷疑有冠心病的患者進行冠脈造影有慢血流現象發生，目前尚未見有關冠脈慢血流發生預測因子的研究報道。本研究旨在探討LP-PLA2與冠脈病變Gensini積分及慢血流發生是否具有相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年8月～2018年10月于寶雞高新人民醫院心內科擬診冠心病住院且行冠脈造影檢查的患者153例，其中男性95例，女性58例，穩定型心絞痛28例，不穩定型心絞痛109例，急性心肌梗死16例。所有患者入院后常規測定血清LP-PLA2，總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），血糖，纖維蛋白原（FIB），同型半胱氨酸（HCY），并測量血壓（BP），計算體質指數（BMI）。根據《脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用中國專家建議》[6]，以血清LP-PLA2水平175 ng/ml為界值分為升高組和對照組，其中升高組115例，對照組38例，冠脈造影無狹窄26例，狹窄127例，行PCI術86例，43例出現慢血流。入選標準：①年齡≥18歲＜80歲；②臨床有胸痛癥狀；③心電圖有心肌缺血表現，如ST段壓低、抬高、T波倒置；④伴或不伴心肌壞死標記物升高。排除標準：①其它嚴重心臟病導致的繼發性心絞痛，如主動脈夾層、重度瓣膜病和肥厚型心肌??；②冠脈栓塞；③風濕免疫性疾病合并冠脈血管炎；④嚴重系統性疾病、重要器官功能衰竭。所有參加臨床研究患者知情并簽署同意書，研究項目經過醫院倫理委員會審查批準。

1.2 冠脈造影及Gensini積分冠脈造影采用標準Judkins法，每支血管至少3個以上的多體位投照，采用直徑法測定病變的狹窄程度。根據美國心臟協會制定的冠脈血管分段評價標準和Gensini積分系統對每支血管狹窄程度進行定量分析：狹窄＜25%計1分，25%～50%計2分，50%～75%計4分，75%～90%計8分，90%～99%計16分，≥99%計32分。將冠脈各分支狹窄得分分別乘以相應系數，即左主干病變：得分×5；左前降支病變：近段得分×2.5，中段得分×1.5；對角支病變：第1對角支得分×1，第2對角支得分×0.5；左回旋支病變：近段得分×2.5，遠段得分×1；后降支得分×1；后側支得分×0.5；右冠病變：近、中、遠段得分×1。每例患者計算各病變支得分總和即為該患者的冠脈病變狹窄程度總積分。

1.3 冠脈慢血流的診斷采用校正的TIMI幀數（CTFC）計數來診斷。CTFC是計算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀數，采集速度校正為30幀/s。CTFC第一幀的判定：造影劑完全或近乎完全充盈冠脈起始部并接觸到血管壁的兩側，能見到造影劑開始前向運動；最后一幀的判定：造影劑進入到靶動脈末梢的標記性分支。末梢標記性分支為：左前降支為末端分叉[胡須征、草叉征或鯨尾征]，通常在心尖處，若左前降支包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標記；左回旋支為鈍緣支最長動脈的遠端分叉處；右冠為左室后支動脈的第一分支。計數時前降支和回旋支選右前斜加足位，右冠取左前斜加頭位。因前降支較長，將前降支的幀數除以1.7，即為CTFC。正常造影劑全段染色計數幀數為14～28幀，如CTFC＞28幀為慢血流現象。

1.4 標本采集及檢測所有入選患者入院后常規采集空腹肘靜脈血5 ml于標準肝素抗凝管，-4 ℃冷藏，24 h內以3000 r/min離心10 min后取上層血清置于-80 ℃冰凍待測。采用酶聯免疫吸附法測定標本Lp-PLA2含量，Lp-PLA2檢測試劑盒由中美合資天津泰爾克生物科技有限公司提供。

1.5 統計學處理應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，正態計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析及q檢驗，非正態計量資料以中位數（四分位數間距）M2（M1，M3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。分析各變量與冠脈Gensini積分及冠脈血流CTFC采用線性回歸分析；LP-PLA2與冠脈Gensini積分及冠脈血流CTFC相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較LP-PLA2升高組男、女性比例均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組BMI、吸煙比例、收縮壓及舒張壓差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組間血糖，血脂，纖維蛋白原，同型半胱氨酸比較兩組患者血糖、TC、TG、LDL-C及FIB水平差異無統計學意義（P＞0.05），LPPLA2升高組 LP-PLA2，HCY水平高于對照組（P＜0.01）（表2）。

2.3 冠脈Gensini積分及CTFC比較LP-PLA2升高組Gensin積分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。LP-PLA2升高組CTFC值高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）（表3）。

表2 兩組間血糖，血脂，纖維蛋白原，同型半胱氨酸比較

表3 冠脈Gensini積分及CTFC比較

2.4 血清LP-PLA2水平與冠脈Gensini積分相關性分析血清LP-PLA2水平與冠脈Gensini積分呈正相關（R=0.218，P＜0.05）（圖1）。

2.5 血清LP-PLA2水平與冠脈CTFC相關性分析血清LP-PLA2水平與冠脈CTFC呈負相關（R=-0.416，P＜0.05）（圖2）。

2.6 Gensini冠脈積分危險因素的多元逐步回歸分析以Gensini冠脈積分為因變量，以年齡、吸煙、BMI、血糖、血壓、LDL-C、HCY、LPPLA2為自變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示Gensini冠脈積分受年齡、吸煙、BMI、血糖、血壓、LDL-C、HCY及LP-PLA2的影響（表4）。

2.7 冠脈CTFC與冠心病危險因素的多元逐步回歸分析以CTFC為因變量，以年齡、吸煙、BMI、血糖、血壓、LDL-C、HCY、LP-PLA2為自變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示CTFC受血糖、血壓、LDL-C、HCY及LP-PLA2的影響（表5）。

3 討論

圖1 血清LP-PLA2水平與冠脈Gensini積分相關性分析

圖2 血清LP-PLA2水平與冠脈CTFC相關性分析

表4 Gensini冠脈積分危險因素的多元逐步回歸分析

表5 CTFC與冠心病危險因素的多元逐步回歸分析

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，除過吸煙、肥胖、高血壓及糖尿病等傳統危險因素外，研究表明一些炎癥介質與冠狀動脈粥樣硬化的發生發展也有一定的關系，PLA2是新近研究發現的一個反映動脈粥樣硬化程度的新的炎癥介質[7,8]。Lavi等[9]研究顯示，被Lp-PLA2水解ox-LDL而產生的溶血卵磷脂與冠狀動脈的內皮功能紊亂高度相關。而Kolodgie等[10]研究發現，在脂質核心中心、巨噬細胞富集區和凋亡細胞及易損、破裂斑塊的周圍Lp-PLA2高度表達。Hakkinen等[11]研究也顯示，在動脈粥樣進展階段的主動脈標本中，Lp-PLA2mRNA表達水平增高，而且主要限于炎癥細胞內。以上研究結果均支持Lp-PLA2在動脈粥樣硬化的發生中起到一定的作用。刪除本研究結果顯示，Lp-PLA2升高組冠脈Gensini積分明顯高于對照組，分析與血管內皮損傷及斑塊穩定性下降有關，結果與WOSCOPS研究[11]，ARIC研究[12]，Rotterdam研究[13]等結果一致，冠脈血流CTFC低于對照組，差異具有顯著性。采用Pearson相關性分析，Lp-PLA2水平與冠脈Gensini積分呈正相關（R=0.218），Lp-PLA2水平與冠脈血流CTFC呈負相關（R=-0.416）。以冠脈Gensini積分為因變量，年齡，BMI，血壓，血糖，血脂，HCY，LP-PLA2為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果發現以上因素均為冠脈Gensini積分危險因素。以冠脈血流CTFC為因變量，年齡，BMI，血壓，血糖，血脂，HCY，LP-PLA2為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果發現血糖，LDL-C，HCY及Lp-PLA2為冠脈血流CTFC值增大的危險因素，年齡、吸煙和BMI為冠脈血流CTFC非危險因素。

綜上所述，臨床常規檢測Lp-PLA2能預測冠心病患者冠脈病變程度，Lp-PLA2是獨立的預測因子。同時，Lp-PLA2與冠脈CTFC呈負相關，是冠脈CTFC獨立的預測因子。本研究結果顯示年齡，吸煙及BMI與冠脈CTFC無相關性，不具有預測價值，與既往相關理論不相符，分析可能與納入實驗病例樣本小，同時并沒有剔除影響冠脈血流的藥物因素，比如是否服用抗血小板及調脂類藥，及服用種類，量及時間等條件差異有關，在今后的臨床研究中，盡量做到研究設計科學，嚴謹，減少干擾因素對實驗結果的影響。