冠狀動脈側支循環在急性心肌梗死的發生率、預測因素及預后研究

呼日樂巴特爾，吳紅麗，劉雪婷，楊志鵬，王洪軍

冠狀動脈（冠脈）側支循環是機體在嚴重的血管狹窄或阻塞時的一種生理調節過程，以期恢復缺血區域的血供[1]。冠脈發育良好的側支循環為缺血區域提供血供，盡可能維持心肌的低代謝狀態，降低心肌損傷，保留冬眠心肌，降低心肌壞死，改善左室功能。研究證實高血壓、吸煙、口服他汀類藥物和Gensini積分是影響冠脈側支循環形成的相關因素[2]。目前國內外學者關于冠脈側支循環對急性心肌梗死（AMI）患者臨床預后的研究所取得的結果不盡相同。Kim等研究表明良好的冠脈側支循環可顯著改善患者心肌存活力[3]。薈萃分析顯示冠脈側支可以減輕心肌損傷，但對左心室收縮功能和長期預后無影響[4]。ACUITY研究證實冠脈側支循環的存在未能帶來相應的保護作用，反而增加病死率，同時證實側支循環是經皮冠脈介入術（PCI）后靶血管再次血運重建的危險因素[5]。對于AMI患者，其側支循環的發生率、預測因素及其對預后的影響仍不清楚。本研究試圖探討AMI側支循環的發生率、預測因素及其對預后的影響，為AMI患者臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續入選自2015年1月至2019年1月就診于內蒙古民族大學附屬醫院心血管內科，明確診斷為AMI并成功接受PCI的患者1155例，失訪30例，最終1125例患者納入本研究，其中男性552例，女性573例，年齡42～75歲，平均年齡（65.5±10.8）歲。依據Rentrop分級法分為側支循環良好組（181例）和側支循環較差組（944例）。納入標準：①年齡18～75歲；②明確診斷為AMI的患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其診斷依據為2016年中華醫學會心血管病分會指定的指南[6,7]；③無PCI禁忌癥，并于本次住院期間行罪犯血管的介入治療；④預期壽命大于1年；⑤對該研究知情理解，能夠接受隨訪研究至1年；⑥來診STEMI患者在急診手術時間窗內（發病12 h內）。排除標準：①合并嚴重并發癥的AMI（機械性并發癥、急性左心衰、反復發作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；②左主干病變；③來診STEMI患者發病大于12 h；④手術出現嚴重的并發癥患者（冠脈穿孔、嚴重的夾層等）；⑤陳舊型心肌梗死患者；⑥既往行外科搭橋術后患者；⑦院內死亡患者；⑧拒絕參加隨訪研究患者。該研究得到內蒙古民族大學附屬醫院倫理委員會的批準，所有患者均在手術前簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 介入治療所有患者行介入手術入路常規采用橈動脈，如有必要由術者決定手術入路。術中使用標準劑量普通肝素抗凝治療（100 IU/kg），每1 h補充肝素2000 U，根據手術情況術者決定是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）。術者根據手術情況決定是否使用血栓抽吸和冠脈內給予溶栓藥。

1.2.2 藥物治療所有患者在術前常規給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛80 mg）負荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷75 mg 1/d（替格瑞洛90 mg 2/d）口服。所有患者均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行調脂治療。

1.2.3 臨床資料詳細記錄患者的心絞痛發病時間、既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥、吸煙等）及實驗室檢查指標[心肌損傷標記物、血脂、血尿酸（UA）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等]。冠脈造影以標準Judkins法依次行左右冠脈造影，常規多體位投照，以確定顯示病變的最佳體位及側支循環血管顯影最佳體位。冠脈狹窄程度和側支循環的評價由兩名經驗豐富的介入病學專家進行評判。側支循環的評價依據Rentrop分級方法[8]，Rentrop分級標準：0級，沒有任何可見的側支循環；1級，側支循環可以充盈罪犯血管的分支；2級，側支循環可以部分充盈罪犯血管的主干；3級，側支循環可以完全充盈罪犯血管的主干）。其中側支循環差定義為0-1級，側支循環良好定義為2～3級。

1.2.4 隨訪研究所有入組患者均在1、3、6、12個月行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪。詳細記錄患者主要不良心腦血管事件（MACCE），MACCE定義為：全因死亡、靶血管再次血運重建（TVR）、再發心肌梗死（MI）、心力衰竭及腦卒中。

1.3 統計學方法所有數據均采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。分別采用單變量回歸模型對以下各協變量進行分析：年齡、男性、目前吸煙、體質指數（BMI）、糖尿病、高血壓、心絞痛病程、SYNTAX評分、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、UA。對單變量模型顯示與側支循環顯著相關的協變量進行多變量logistic多因素回歸分析，以確定AMI側支循環的獨立預測因子。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者之間的年齡、性別、BMI、高血壓比例、心絞痛病程、左心室射血分數（LVEF）、腎小球濾過率（eGFR）、LDL-C、UA、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTnI、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀無統計學差異（P均＞0.05）；側支循環良好組患者糖尿?。?3.2%vs.35.2%，P=0.002）和吸煙比例（26.5% vs.37.3%，P=0.005）顯著低于側支循環較差組，側支循環良好組心絞痛病程顯著長于側支循環較差組[（6.5±3.8）月 vs.（4.2±2.5）月，P=0.024）]（表1）。

2.2 手術相關資料兩組患者在橈動脈入路、股動脈入路、造影劑劑量、手術時間、罪犯血管、支架長度、支架數量、替羅非班使用比例、低分子肝素使用比例等方面比較均無顯著差異（P均＞0.05），但側支循環良好患者SYNTAX評分更高（39.3±14.8 vs.32.2±12.6，P=0.039），PCI相關心肌梗死發生率更低（17.7% vs.26.7，P=0.011），其慢血流/無復流發生率更低（16.6%vs.23.8%，P=0.033）（表2）。

2.3 隨訪1年期間兩組患者心功能與主要不良心腦血管事件的比較隨訪至1年，盡管在全因死亡、MI、腦卒中、TVR方面兩組無顯著差異（P＞0.05），側支循環良好組心力衰竭發生率（13.8% vs.22.1%，P=0.012）和總MACCE（34.3% vs.48.3%，P=0.001）顯著低于側支循環較差組（表3）。

2.4 良好側支循環的預測因素使用單因素分析年齡、男性、目前吸煙、BMI、糖尿病、高血壓、心絞痛病程、SYNTAX評分、LDL-C、TC、UA與側支循環形成良好之間的關系；經單因素分析吸煙、BMI、糖尿病、高血壓、心絞痛病程、SYNTAX評分與側支循環形成良好相關，進入多因素分析模型（表4）。經多因素分析證實目前吸煙（OR=1.329；95%CI：1.029～3.917，P=0.028），糖尿?。∣R=2.266；95%CI：1.326～3.924，P=0.044）是側支循環發育良好的不利預測因素，心絞痛病程（OR=0.769；95%CI：0.567～0.928，P=0.031），SYNTAX評分（OR=0.801；95%CI：0.608～0.937，P=0.046）是側支循環形成良好的獨立預測因素（表5）。

表1 兩組間臨床特征比較

表2 兩組間手術相關資料比較

表3 隨訪1年兩組患者心功能與MACCE的比較（n，%）

表4 影響側支循環形成的單因素分析

表5 影響側支循環形成的多因素分析

3 討論

本研究試圖系統探討AMI患者良好側支循環形成的發生率、預測因素及其對預后的影響。研究證實AMI患者側支循環發育良好患者具有較低的吸煙比例、糖尿病比例，較高的SYNTAX評分和較長心絞痛病程，其PCI相關心肌梗死和慢血流/無復流發生率更低，目前吸煙、糖尿病、心絞痛病程和SYNTAX評分是其獨立預測因素。

冠脈側支循環形成因素及其對患者預后影響一直是國內外學者研究的熱點。目前國內外多項研究表明冠心病的危險因素，包括吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等，可引起內皮功能的損傷進而降低血管內皮生長因子的生成與釋放，從而不利于側支循環形成[9]。本研究發現，側支循環形成良好患者吸煙和糖尿病比例顯著低于較差組。既往有學者研究證實嚴重冠脈狹窄或多支病變是側支循環發育良好的預測因素[10]，Gensini評分是側支循環形成不良的預測因素[11]。本研究證實高SYNTAX評分是側支循環發育良好的預測因素，推測可能是因為嚴重的冠脈血管狹窄引起機體代償性的側支循環的開放，從而形成的一種機體自我保護。但是有學者也提出高血壓、吸煙和高血脂促進冠脈側支循環的形成[12]。研究者認為高血壓患者出現心肌肥厚，而肥厚心肌中冠脈間的吻合增加和側支管腔更大，另一方面是高血壓患者因血壓升高，使得冠脈與病變血管遠端之間的壓力差增大，促進側支循環的開放[12]。國內游學者報道中性粒細胞/淋巴細胞比值增高與冠脈側支循環形成不良相關[13]。本研究發現吸煙是影響側支循環形成的危險因素而非保護性因素，推測吸煙可引起內皮功能的損傷進而降低血管內皮生長因子的生成與釋放，從而不利于側支循環形成[14]。本研究未發現高血壓與高血脂與側支循環的相關性，未來需要進一步深入研究。國內學者研究發現心絞痛病程大于3個月是側支循環形成的良好預測因素[15]，與既往研究相似，本研究發現心絞痛病程是側支循環形成的預測因素，推測長時間心絞痛即心肌缺血，機體做出的自我保護性改變。

盡管理論上良好的側支循環可降低心肌損傷，改善心功能及遠期預后，但是研究結果也不盡相同。有學者研究證實STEMI再灌注治療后，術前存在良好的側支循環可顯著改善長期生存率，降低MACCE[16]。Baris等發現術前缺乏良好的側支循環是右冠閉塞的急性下壁心肌梗死患者院內死亡率的獨立預測因子[17]。國內學者也發現存在側支循環患者PCI后患者心肌損傷標記物更低，提示側支循環可起到良好的心肌保護作用[18]。但是一項納入5412例急性冠脈綜合征患者的研究，經過多變量調整，發現側支循環并未對患者預后造成影響[3]。國內有學者研究表明側支循環對于冠脈慢性完全閉塞性病變（CTO）患者心肌存活范圍與左心室射血分數不具有明顯的相關關系[19,20]，本研究發現良好側支循環患者PCI后慢血流/無復流的發生率較低，且術后其PCI相關的MI發生率較低，術后長期隨訪心功能改善更明顯。盡管側支循環形成良好患者全因死亡率、MI、卒中、TVR無顯著差異，但是側支循環良好的患者總MACCE事件顯著降低，且其心衰發生率顯著降低。AMI患者良好的側支循環可降低患者術中心肌損傷，同時良好的側支循環患者具有更多的存活心肌，兩者相互作用，促進遠期心功能的恢復，進而改善患者預后。

考慮既往研究入選對象不同，患者基礎狀態不同，合并疾病不同，對側支循環的定義特別是有意義的側支循環定義不同，或者良好的側支循環患者本身就是冠脈復雜病變患者，其側支循環可能的臨床獲益被抵消，故而得到的結論不盡相同。因此，積極開展該領域的研究，探討側支循環在AMI患者中的作用，對于指導臨床治療具有重要意義。