轉化學習理論在英美醫學教育中的應用與啟示

侯建林，李吉云，羅友暉，王維民

(北京大學 1.醫學教育研究所/全國醫學教育發展中心； 2.基礎醫學院2015級臨床醫學專業；3.醫學部 教育處；4.醫學部，北京 100083)

伴隨社會經濟與科學技術的發展，醫療服務環境的迅速變化對醫學畢業生的知識、技能和價值觀提出了巨大挑戰，對于醫學教育改革提出了更高的要求。實施轉化學習教育可以幫助醫學畢業生做好準備，更好的應對挑戰。由多國知名學者組成的21世紀醫學教育專家委員會認為轉化學習(transformative learning)應該成為21世紀醫學教育改革的重大任務[1]。為了實現21世紀教育為可持續發展服務的戰略目標，“通過學習以轉化自己和社會”成為聯合國教育科學及文化組織所建議的五大教育策略之一[2]。美國是轉化學習理論的發源地，英國則與美國一樣是全球醫學教育領域具有重要影響力的國家。本文目的在于介紹轉化學習理論在英國和美國醫學教育中的應用情況，并在此基礎之上探討對于中國醫學教育改革的借鑒意義。

1 轉化學習理論背景

轉化學習理論于1978年提出。根據定義，轉化學習指學習者的參照框架(frame of reference)產生有效轉變的過程。參照框架通過思維習慣以及習慣性思維方式、感覺與行為等構建，受潛在設想的影響，并表現在觀點、信念、價值判斷、態度和感覺等方面[3]。1991年，專著《成人學習的轉化維度》出版，標志著轉化學習理論框架的形成。轉化學習理論旨在影響學習者的思想、行為、人際交往和行為的參照系，以改變學習者。轉化學習過程通常開始于迷惘困境(disorienting dilemmas)，該困境可能會引發對生活事件或暴露的應變方式的轉變[4]。實現轉化的5個關鍵步驟包括：1)確定一個人所持有的潛在設想；2)分析這些設想；3)對設想進行質疑；4)實施一種新的行為和想法；5)對轉化的反思。

近年來，轉化學習理論在醫學教育中的應用越來越受到各國學者的重視，為醫學教育改革奠定了理論基礎,提供了理論指導。轉化學習理論認為一次重要的生活事件或暴露可以變成深刻的學習資源，尤其是在醫學教育領域。轉化學習經歷可以顯著改變學習者的世界觀和人生觀，諸如醫學生第一次目睹患者死亡，醫學生與不同文化、信仰、社會經濟狀況的患者進行互動的經歷等[5]。

2 在英國醫學教育中的應用

2.1 在態度學習中的應用

英國波士頓學院的學者們運用轉化學習理論，研究現有課程中未能充分解決的態度學習(attitudinal learning)問題。16名醫學本科生被安排出海航行5～7 d，每名醫學生與1名殘疾的水手一起生活。學生們需要使用音頻日記、書面日志、正式航海報告、藝術作品以及航海后研討會等形式記錄他們的經歷。研究者根據梅茲羅提出的5個主題開展了研究(表1)。

研究者將每個參與者的數據與表1中5個元素聯系起來，同時注意個人態度轉化的具體陳述。研究結論認為與殘疾水手在海上航行的干預使醫學生對待殘疾的態度產生了合理轉變[6]。

2.2 在模擬教學中的應用

模擬教學可以幫助學習者探索其臨床勝任能力的邊界，為學生提供一個了解自己的機會，并在他們未來醫生身份形成的過程之中對此進行批判性地反思[7]。貝爾法斯特女王大學的研究者們應用轉化學習理論研究了佩戴黑色素瘤紋身的模擬實驗如何影響醫學生對疾病的理解和對待黑色素瘤患者的態度。參與者在24 h內需要佩戴黑色素瘤紋身，并聽取黑色素瘤患者對疾病的敘述音頻。模擬實驗為參與者帶來了一種身臨其境的學習體驗，加深了對黑色素瘤臨床表現的認識。同時，參與者從患者角度體會到疾病所帶來的功能狀態和心理變化，反思一個黑色素瘤被診斷出來時所帶來的恐懼和焦慮等情緒，并對導致黑色素瘤的壞習慣產生了間接的負罪感。此外，參與者批判的反思他們的職業發展以及未來希望與患者互動的方式?？傮w而言，模擬實驗幫助醫學生體驗和同情黑色素瘤患者，培養了以患者為中心的態度[8]。

表1 轉化學習的基本要素Table 1 Basic components of transformative learning

3 在美國醫學教育中的應用

3.1 在案例教學中的應用

美國密歇根大學以轉化學習理論為指導，對消化系統課程的教學進行了改革。在案例學習(case-based learning)中，引入了真實患者，并且讓患者參與案例的設計和實施?；颊吆突颊叩臄⑹鰹閷W生提供了獨特而真實的學習體驗，促進了轉化學習的產生?；颊邤⑹霾粌H幫助醫學生把基礎學科知識與真實而復雜的臨床問題聯系起來，還促使對患者產生共情，培養了學生們的健康信息認知和溝通能力，建立起以患者為中心的醫學理念[9]。

3.2 在全球衛生教育中的應用

明尼蘇達州梅奧醫學中心的學者們指出國際衛生選修課(international health electives，IHEs)可以為轉化學習和職業身份的形成提供寶貴經驗。在該中心，所有住院醫師都有資格在14個醫療服務落后地區進行輪轉，持續時間為1周～1個月。研究者收集了2001—2014年所有參與者輪轉后的敘述性反思報告，應用了轉化學習理論和職業認同形成的相關概念進行分析，確定了轉化學習的5個組成部分(表2)[10]。

3.3 在質量改進勝任力培養中的應用

在美國，住院醫師必須具備兩項質量改進勝任力，即基于執業的學習和改進能力(practice-based learning and improvement, PBLI)和基于系統的執業能力(systems-based practice, SBP)。前者涉及醫生在個人執業中改善服務質量，后者則要求在衛生體系框架內理解并改善醫療服務。轉化學習中的批判性反思可以在概念上把兩者聯系起來。例如，對次優化醫療服務經歷的反思可以使住院醫師認識到個人或系統的局限性，解決個人局限性將提高個體執業水平(PBLI)，運用質量改進的相關方法則可以實現更大規模的質量改進(SBP)。教育者需要采用轉化學習理論框架設計有意義的質量改進課程體系，以鼓勵住院醫師積極進行反思并賦予他們質量改進的技能[11]。

4 對中國醫學教育的啟示

4.1 加強轉化學習理論的研究與應用，重視醫學生批判性思維能力與習慣的培養

在傳授式學習、講授式學習和轉化學習等3個連續的學習層次之中，轉化學習處于最高的層次，已經成為全球第三代醫學教育改革的方向標。轉化學習理論已經成為高等教育領域中最重要理論。在西方發達國家醫學教育領域，有關轉化學習理論的應用與探討方興未艾。轉化學習理論的提出對于中國未來的醫學教育改革具有重要的啟示意義，應該成為中國醫學教育改革與研究的重點關注領域。

迷惘困境是轉化學習過程中觸發批判性反思的重要環節，包括個人偶遇到的困境和在教學過程中有意設置的困境。因此，推廣與應用轉化學習理論涉及教學方法的革新，要求教師改變平鋪直敘的灌輸式教育，在教學過程之中根據需要設置能夠觸發評判性反思的環節，從而為實現轉化學習、提高教學效果奠定基礎。

表2 轉化學習的組成部分Table 2 Components of transformative learning

目前，中國醫學教育中仍然不夠重視醫學生批判性思維習慣與能力的培養，特別不利于知識創新與進步。批判性反思是轉化學習理論的核心概念之一，也是轉化學習之中不可或缺的關鍵步驟。積極促進轉化學習理論在中國醫學教育的應用，不但有利于培養醫學生的批判性思維能力，而且將對于推動中國醫學教育改革產生深遠影響。

4.2 從微觀與宏觀兩個層面，拓展轉化學習理論的應用范圍

轉化學習可以應用于醫學教育的許多方面，包括倫理問題與文化信仰的探討、培養領導能力和職業精神、向缺醫少藥人群提供服務、參與社區健康項目、探討衛生政策和社會公正問題、探索醫學人文概念等[12]。英美等國家的研究與實踐已證明，轉化學習在改變醫學生和醫生的態度、觀念與行為等方面具有十分明顯的效果。中國醫學院校應積極探索如何基于轉化學習理論開展教學工作，以在相關領域提高教學效果。

除了可以用于培養醫學生對待疾病與患者的態度與價值觀、提升個人醫療服務知識與技能等微觀層面，轉化學習也可以用于衛生政策與醫療衛生制度改進等宏觀層面。住院醫師是醫療衛生服務的提供者，也是醫藥衛生改革的經歷者，學生們的親身經歷與意見對于深化與推進改革具有十分重要的作用。長期以來，中國醫學教育主要側重于個體執業能力的培養，對于如何在衛生體系內理解并改善醫療服務的能力關注不夠。隨著中國醫藥衛生體制改革的不斷推進與深化，培養住院醫師基于系統的執業能力至關重要。