短節段經皮椎弓根螺釘內固定聯合單側穿刺椎體成形治療無神經癥狀型Ⅲ期Kümmell病

朱文瀟，崔宏勛，趙慶安

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外科，河南 鄭州 450000)

Kümmell病(Kümmell disease)是指椎體受到輕微創傷后逐漸出現進行性椎體高度減低，并伴有疼痛及局部后凸的一種骨折類型，為德國外科醫師Hermann Kümmell在1895年率先提出?，F今研究發現，此病以椎體中骨質缺血壞死與假關節產生為主要特征[1]。當局部后凸畸形出現時，往往伴有椎管狹窄，甚至脊髓壓迫，產生神經癥狀，病程發展可分3期構成[2]。椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)或椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)對于Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病均能取得滿意的臨床療效[3-4]，但Ⅲ期 Kümmell病表現為椎管前壁破裂并硬膜囊受壓，由于骨水泥向后滲入椎管，損傷神經的風險高，同時病椎內松質骨破壞、吸收，骨水泥在終板間難以有效錨定，達不到病椎穩定性重建目的，后期骨水泥發生移位風險也高[5]，因此成為PKP與PVP的相對禁忌證[6]。本研究回顧性分析了河南省洛陽正骨醫院脊柱外科2018年5月至2019年8月對11例Ⅲ期無神經癥狀型Kümmell病患者實施后路短節段經皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw,PPS)內固定+單側穿刺PVP干預，取得了較滿意療效。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準：1)年齡≥60歲；2)骨密度(BMD)測定T值≤-2.5(DXA法)；3)影像學明確診斷為單節段椎體骨折，且為Kümmell?、笃?，病椎局部Cobb角>30°。排除標準：1)脊柱腫瘤導致的病理性骨折；2)存在重度基礎疾病合并癥，對手術缺乏耐受性；3)既往有其他脊柱手術史。

1.1.2 一般資料：實驗對象為河南省洛陽正骨醫院脊柱外科于2018年5月至2019年8月收治的11例Ⅲ期Kümmell病患者，男5例，女6例；年齡60～82歲，平均年齡72.2歲。病程 3～8個月，平均5.5個月。7例無明顯外傷史，2例摔傷，2例家務勞動后出現不適。所有患者均伴有胸腰背部疼痛進行性加重病史，尤以起床翻身等體位改變時為重，入院前均有1個月以上保守治療史。病變節段：T11 2例，T12 4例，L1 5例。術前骨密度T值-4.4～-2.5，平均-3.4。術前X線片發現病椎高度下降，局部Cobb 角超過30°；CT可見傷椎內出現真空征，折線通過椎體后壁，其中5例伴不同程度椎管狹窄；MRI提示椎體內有氣體或液體積聚，其中2例可見硬膜囊腹側受壓。

1.2 方法

1.2.1 手術方法: 氣管插管麻醉后，患者采用常規俯臥位，將軟墊橫置于胸部與髂部，胸腰部得以自然伸展。首先G臂透視機定位傷椎上下臨椎雙側椎弓根投影，切皮后穿刺針穿至椎體后1/3，取出針芯，然后將導針通過穿刺通道進入椎體前1/3處，套筒擴張軟組織后沿導針將空心椎弓根螺釘置入，再截取合適長度縱棒，按當前體位下傷椎節段曲度預彎并連接釘尾，螺塞鎖定。再對病椎于透視下行經單側椎弓根穿刺處理，深度至椎體前1/3部位，由穿刺針向病椎椎體內注入拔絲期的骨水泥。整個過程中采取G臂透視，對骨水泥分布加以觀察，若存在滲漏跡象，應對穿刺針深度與角度做出盡快調節。在骨水泥彌散相距椎體后壁很近時，結束推注，待體外骨水泥溫度明顯升高，將穿刺針取出。

1.2.2 療效評估：對下述指標進行記錄：手術時間、住院天數、出血量、推注骨水泥量與滲漏與否，術前、術后7 d與末次隨訪這3個時間點的病椎局部 Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數(ODI)、病椎前緣相對高度與疼痛視覺模擬評分(VAS)。攝X線片進行隨診的時間包括：術后7 d、3個月、半年、1年。觀察內固定及病椎穩定情況；X線片顯示病椎局部 Cobb 角與前緣相對高度改變狀況?；颊咝g后疼痛改善狀況、生活質量評估指標為VAS與ODI。

1.3 統計學分析

2 結果

11例手術均順利完成，住院總天數10～17 d，平均(13.9±2.7)d；手術出血量40～60 mL，平均(44.81±5.33) mL；骨水泥推注量4～7 mL，平均(5.62±0.89)mL；術中操作時間120～145 min，平均(130.45±7.01)min?；颊咝g后皆獲隨訪，最短時間12個月，最長15個月，平均(14.27±1.01)個月。ODI、病椎局部 Cobb 角、VAS與病椎前緣相對高度與術前相比，術后7 d與末次隨訪時均明顯改善(P<0.05)(表1)。1例術中發現無癥狀骨水泥滲漏至椎間盤，隨訪期間2例出現內固定輕度位移，其余未見相關并發癥出現。典型病例見圖1。

3 討論

Kümmell 病好發于胸腰段椎體[4,7-8]，治療的目的主要在于矯正后凸畸形、重建病椎負重功能及局部序列穩定。為減少手術創傷，對于無神經癥狀的Ⅲ期 Kümmell 病患者，臨床研究人員嘗試通過短節段釘棒固定+PVP進行治療，且得到理想效果[9]。

由于病椎內骨不連、假關節形成[10]，非負重狀態下Ⅲ期 Kümmell 病病椎前緣高度可有不同程度恢復、局部后凸畸形的部分矯正。在本研究中，術者在病椎前方自然張開、部分復位后，首先置入椎弓根螺釘，然后根據當前病椎局部序列對縱棒進行塑形并鎖定，再行骨水泥填充。此過程中不對病椎高度與后凸畸形進行充分矯正，盡量避免患者體位過伸以及縱棒前凸過大，通過初步穩定病椎高度，于病椎內形成有完整周壁的空腔、減少骨水泥外溢風險同時，避免因先強化再固定時因病椎前緣過張影響骨水泥錨定，或者因椎弓根螺釘合攏、壓縮，在鄰近椎體內的切割影響術后穩定。研究中所有患者均獲得術后滿意療效，進一步證明了癥狀改善與病椎局部畸形無明顯相關性[11]，可能與其穩定性重建有更大關聯。

既往曾有學者報道Ⅲ期 Kümmell病短節段釘棒固定聯合PVP術后出現螺釘移位、松動，甚至斷裂，他們推測骨量減低以及骨組織結構的破壞可能是其原因[12-14]。由于骨質疏松屬于全身進行性發展疾病[15-16]，因此本研究中所有患者術前、術后均給與正規抗骨質疏松治療(維生素鈣劑、骨化醇、雙磷酸鹽等藥物結合應用)。隨訪發現2例患者在術后12個月時X線片提示內固定有輕度位移，考慮其原因為患者術后3個月內自行停止抗骨質疏松用藥，骨密度持續下降所致，但因觀察病例較少，用藥依從性及術后骨密度變化影響預后的結論缺乏統計學數據支持[17]。

表1 手術前后患者VAS、病椎局部Cobb角、ODI與病椎前緣相對高度的比較

Preoperative X-ray showed the height of anterior edge of T12 significantly reduced, and local Cobb angle of injured vertebra was more than 30°(A,B); Preoperative CT and MRI showed intravertebra vacuum cleft(C, D, E, F); Postoperative X-ray showed the height of anterior edge and local Cobb angle of T12 had been corrected, and the vertebra fissure was fully filled with bone cement(G,H); X-ray at last follow-up showed there were no obvious change in the anterior edge height and Cobb angle of injured vertebra, and no change in the position of bone cement and screw rod(I, J)

總之，實施后路短節段PPS內固定+單側PVP，同時輔以長期抗骨質疏松干預，能夠使病椎后凸畸形得到比較理想糾正，部分椎體高度得以恢復，實現快速緩解疼痛，重建病椎負重功能及局部穩定性，是治療無神經癥狀型Ⅲ期Kümmell病的有效方法。但此項研究樣本量偏少以及隨訪時間偏短，故存在一定不足。

短篇綜述