從《傷寒論》熱厥論治膿毒癥休克*

容勛，吳思慧，陳偉燾，翁書和

1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510080； 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510080

膿毒癥又稱膿毒血癥，是指感染而引起紊亂且失調的宿主反應及危及生命的器官功能衰竭[1]。依據病情發展程度不同，膿毒癥可進展為膿毒癥休克甚至是多器官功能衰竭[2]。膿毒癥休克是指給予膿毒癥患者足夠的液體復蘇后，仍出現持續性低血壓及血乳酸水平的升高[3]。雖然膿毒癥休克治療上有抗感染、液體復蘇等有效地治療措施，但死亡率仍居高不下，其病情嚴重程度與患者感染程度相關[4-5]。如何維持膿毒癥休克患者血流動力學穩定及有效抑制體內過激炎癥反應是當今治療膿毒癥休克的關鍵所在。

厥證病名最早源于《黃帝內經》，概括起來可分為兩類表現：一種是指突然昏倒，不知人事，如《素問·大奇論》曰：“暴厥者，不知與人言?！?；另一種是指肢體和手足逆冷，如《素問·厥論》曰：“寒厥之為寒熱也，必從五指而上于膝”[6-7]。而《傷寒論》中厥證的論述繼承了《黃帝內經》中“手足逆冷為厥”的論點，重點在于論述感受外邪而發厥。筆者研究認為，《傷寒論》中熱厥發病特點與臨床表現與現代醫學上膿毒癥休克有許多相似之處。本文從《傷寒論》辨厥陰病脈證并治中熱厥證條文入手，闡述熱厥與膿毒癥休克的關系，從熱厥治法中探究中醫治療膿毒癥休克的原理，從而為中西結合治療膿毒癥休克提供新的思路和理論依據。

1 《傷寒論》熱厥淺析

“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也?！?厥陰為傷寒外感疾病傳變之最后一經，主要癥狀以肢厥、神昏、下利、嘔吐為主。厥陰經傳變之時陰盡而陽將升，疾病的邪正交爭、進退消長最為激烈，病理變化也最為復雜[8]。故《傷寒論》里厥證可分為寒厥、熱厥、蛔厥、痰厥、血厥、臟厥、血虛寒郁而厥、水厥等。熱厥病總論見于《傷寒論》第335條：“傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱著后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛舌”。熱厥的病因病機為熱邪內陷厥陰，阻隔陽氣，致陰陽不相順接，而形成厥，所以熱厥為內真熱而外假寒之證。熱厥雖然表現為手足厥冷，但同時有里熱征象[9]。正如程郊倩所論：“此證孤陽操其勝勢，厥自厥，熱仍熱，厥深則發熱亦深，厥微則發熱亦微，而發熱中兼夾煩渴不下利之里證，總由陽陷于內，菀其陰于外而不相接也”[10]。

2 熱厥與膿毒癥休克

關于厥證本質探討，李杭洲等[11]研究認為厥證與現代醫學中休克相類似，而熱厥可對應感染性疾病引起的休克，即膿毒癥休克。筆者認為《傷寒論》中的熱厥對應現代醫學中膿毒癥休克的依據主要有以下三方面。一從病因方面，熱厥和膿毒癥休克都是由外界致病因素引起?！秱摗肥且槐菊撌隽洷孀C治療外感疾病的專著。外感病的發生是從太陽經開始的，因為太陽主表，外邪不經太陽經則無法進入人體；而外感病在太陽經一旦失治、誤治，外邪可入厥陰。有學者認為中醫外邪概念大概等同于現代醫學中致病性細菌或病毒[12]。膿毒癥休克是由細菌、病毒引起的嚴重感染性疾病，可由急性感染發病或原本局灶性感染急性加重引起。故熱厥與膿毒癥休克都是由外界微生物引起的急性感染性疾病，兩者病因相同。二從病情變化及進展方面，兩者均屬于急性感染性疾病后發展為急危重癥?？v觀現代醫學對于膿毒癥的認識，30年前美國胸科醫師學會和美國危重病醫學會將膿毒癥定義為感染引起的全身炎癥反應綜合征(Sepsis 1.0)，診斷側重于炎癥癥狀和炎癥指標。2016年，Sepsis 3.0重新定義為宿主對感染產生的失控反應，并出現危及生命的器官功能障礙，診斷以感染基礎上加SOFA評分>2分為標準，強調了感染導致的器官功能障礙[13]，而并非單純強調全身炎癥反應嚴重程度。膿毒癥休克則為膿毒癥病情進展后引起微循環衰竭的急危重癥，死亡率高、預后差。仲景認為，傷寒發病，外邪傳入順序是由太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰，厥陰病也是所有疾病最后的階段。因為厥陰為病乃人體陰陽之氣不能正常交替，即所謂“陰陽氣不相順接”，再發展就是“陰陽離厥”，就是死亡。故厥陰病病情最為危重，所以厥陰病之中死癥最多[14]。熱厥為厥陰病中主要論述的病癥，因邪熱深伏于里，迫陰于外，以致陰陽之氣不相順接，使臟腑真氣受損而病重危候，同樣也強調外感疾病急性進展對人體機能的損害，與膿毒癥3.0定義有相似之處。三從臨床癥狀方面，熱厥和膿毒癥休克有類似之處。熱厥病主要癥狀為發熱、肢厥，可伴有煩渴、小便不利或下利等，如《傷寒論》第375條：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”。而膿毒癥休克臨床發作時，可見有煩躁、高熱、呼吸急促、心慌、嘔吐，四肢皮溫降低，尿量減少等癥狀[15]，類似于熱厥病證所論述的病癥表現。因為有重癥感染，故患者會發熱、煩躁，因為細菌的內毒素引起炎癥因子大量釋放，會導致循環障礙，所以出現手足厥冷、小便不利等休克表現。

3 熱厥治法與膿毒癥休克

《傷寒論》中論述熱厥治法為“厥應下之”，后又有論述“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。結合《傷寒論》論述熱厥治法的原文多以清熱法或通下法為主，故此處“厥應下之”不能概以通下法論之。若熱厥伴見陽明腸腑燥實的，自宜治以攻下，方以小承氣湯，內泄腸腑熱結、外解厥陰氣滯；若腑實未見，而是無形邪熱內郁，陽氣郁遏不能通達四肢，當以甘寒清熱，方以白虎湯，則里熱得清，陽氣得通，肢厥可愈。肖相如[9]認為，“厥應下之”中“下”字應包括“清法”及“下法”。故清熱與通下為熱厥病的根本治法。

中醫認為，膿毒癥歸屬于 “熱病”“溫病”的范疇，由于溫、熱、火邪三者性質相類似，因而均統稱為熱。熱邪之由不外乎外感溫熱之邪，或者風寒濕之邪入里化熱，從而形成里熱偏盛之證。又因熱盛則為毒，因此，熱與毒?；ハ嗄z結，形成熱毒壅盛之證[16]。膿毒癥休克因熱毒壅盛，灼燒氣陰及脈絡，臟腑受損，機體陰陽、氣血逆亂，進一步生成毒邪，出現惡性循環，最終陰陽之氣不相順接而產生危候[17]。

隨著分子生物學領域研究的發展，近年來對膿毒癥的病理生理機制有了進一步理解。膿毒癥發病機制主要有以下三方面，一是炎癥反應平衡失調。感染后病原微生物一方面產生各種產物，直接通過病原相關的分子模式造成殺傷細胞、侵蝕機體的損傷；另一方面，激活人體免疫系統，釋放多種細胞因子，通過損傷相關分子模式造成組織破壞，早期以促炎因子為主，晚期以抑炎因子為主。促炎與抑炎作用的失衡將會啟動炎癥級聯反應，最終導致機體各臟器損傷，發展為多器官功能衰竭[18]。二是免疫功能紊亂。膿毒癥引起炎癥反應失衡，進一步引起免疫麻痹/免疫抑制狀態，主要包括T淋巴細胞克隆無反應性、CD4+T 淋巴細胞分化功能異常、T淋巴細胞、B淋巴細胞異常凋亡[19]。三是凝血功能障礙。膿毒血癥狀態下，體內可存在組織因子異常表達、生理抗凝機制抑制以及纖溶途徑的抑制，三者共同作用下可引起體內循環廣泛微血栓形成，引起彌散性血管內凝血以及相關臟器功能損害。而在膿毒癥休克患者中，還存在著微循環障礙和細胞代謝水平異常。在內毒素和炎癥因子的共同作用下，膿毒癥休克患者體內可出現局部組織低灌注、微循環彌散功能障礙、毛細血管密度降低以及血流異質性加強等病理生理改變[20]。國內外臨床研究發現，膿毒癥休克患者病情嚴重程度與體內炎癥因子水平成正相關[21-22]。故在膿毒癥及膿毒癥休克病理產生機制上，炎癥反應扮演著重要角色。

白虎湯由生石膏、知母、炙甘草、粳米組成，具有清熱瀉火、除煩生津功效?，F代藥理研究發現白虎湯具有解熱、抗菌、抗炎、提高免疫力等作用。白虎湯能降低發熱家兔TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性因子水平，升高CD8+，CD4+與CD4+/CD8+的表達[23]。對于內毒素誘導的膿毒癥大鼠模型，白虎湯能顯著降低大鼠體內促炎因子和抗炎因子水平，調控炎癥因子表達[24]。胡星星等[25]研究發現白虎湯對膿毒癥患者具有免疫調理、器官功能改善的作用，能明顯降低膿毒癥患者IL-6、TNF-α 水平，減輕全身炎癥反應，使炎癥指標水平下降幅度更大更快，與常規治療組比較，中藥組患者SOFA評分及器官功能損傷程度更輕，器官功能恢復更快。同樣為清熱類方劑代表方——黃連解毒湯，能通過調控TLR4受體，阻斷炎癥因子表達，從源頭阻斷導致MODS發生的“炎癥級聯反應“[26]。此外，臨床研究發現，黃連解毒湯不僅能抑制膿毒癥/MODS患者炎癥反應進展，還具有改善其凝血功能，降低血乳酸水平，穩定體內微循環灌注等作用[27-28]。在中藥注射劑方面，具有清熱解毒作用中成藥注射劑如熱毒寧、痰熱清，同樣能降低膿毒癥休克患者體內炎癥因子水平，一定程度上改善患者預后[29-30]?？偟膩碚f，清熱法治療膿毒癥/膿毒癥休克是通過調控炎癥因子水平，降低全身炎癥反應程度，從而減少炎癥反應對各個臟器系統的損傷，延緩病情向MODS發展。

膿毒癥發生時，腸道菌群比例和數量的改變以及腸道菌群的移位引起的炎癥瀑布反應被認為是膿毒癥病情進展的重要因素之一[31]。通里攻下法能蕩滌腸道，使實邪積滯排出，改善臟器血流灌注，減少內毒素的易位，從而使臟器功能得到恢復。臨床研究表明，通里攻下法的代表方大承氣湯能增加膿毒癥休克患者的胃腸蠕動、改善胃腸功能，清除腸道的內毒素和致病菌，保護腸道屏障功能，還能降低炎癥介質的產生和釋放[32-33]。此外，動物研究表明，大承氣湯能降低膿毒癥合并肺損傷大鼠體內漿炎癥因子及內毒素水平，改善肺血管通透性[34]。而對于MODS大鼠，大承氣湯可以通過調控大鼠小腸平滑肌細胞中抑制凋亡基因Bcl-2的表達，使細胞凋亡較少，從而維持胃腸平滑肌細胞形態學完整性，顯著改善MODS大鼠胃腸梗阻的癥狀[35]。

4 結語

綜上所述，《傷寒論》里熱厥的本質應為現代醫學中膿毒癥休克。而“厥應下之”，提示我們熱厥的治療應以清熱或攻下為主。無論是從熱厥或膿毒癥休克中醫的病因病機上，還是從現代藥理學及臨床研究上，清熱法與攻下法均是治療膿毒癥休克的主要而有效的方法。但由于膿毒癥休克病因病機復雜，臨床應根據患者情況辨證施治，在清熱法或通下法的基礎上輔以益氣固脫或活血化瘀等療法，以取得更佳的臨床療效?！秱摗穼τ跓嶝什〉恼撌?，為中醫治療膿毒癥休克提供了重要的指導意義。