基于玄府理論探討辛味藥在尋常型銀屑病中的運用*

劉利男，趙穎

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250011； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011

銀屑病是皮膚科中最常見的慢性疾病[1]。其中尋常型銀屑病是最為常見的一種分型，與免疫、遺傳、環境等有關[2]。它的主要表現是皮膚出現邊界清晰的暗紅色斑塊或者浸潤性紅斑，上覆不等白色細碎鱗屑，并伴有不同程度的瘙癢?！吨T病源候論》[3]云：“干癬，但有匡郭，枯索，癢，搔之白屑出是也，皆因風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生?！边@是對于本病的最早記錄，指出它的病機關鍵是氣血阻澀，外因風濕，客于肌膚腠理。玄府作為人體氣、液流布的重要精微載體[4]，其開闔正常，對于銀屑病等皮膚病的的診療和預防有很大的作用?！侗静輳男隆费裕骸靶琳吣苌⒛軡櫮軝M行”[5]。辛味藥可辛散開宣，在中醫診療過程中常作為開通玄府的藥物。筆者試基于玄府理論探討辛味藥在尋常型銀屑病中的應用，以期為當前尋常型銀屑病的醫治提供新的診療思路。

1 玄府理論及發病機制

1.1 玄府理論早在《黃帝內經》中就有“玄府”的記載，意為汗孔?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸靶?，汗空也”[6]。金代劉完素將玄府概念進一步升華，指出：“然皮膚之汗……然玄府者，無物不有……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶”[7]。將其解釋為遍布于全身的極其精微細致的結構。這一釋義得到了后世歷代醫家的認可。王明杰[8]認為玄府有廣義、狹義之分，廣義是指體表的毛孔，狹義是精微的生理結構，并將其劃為經絡系統中最細小的孫絡，因此，可以將玄府認定為溝通人體內外的結構。

正常的生命活動依賴氣血津液的正常運行，這是保障人體臟腑、經絡、官竅生理活動的物質基礎[9]。如果氣血津液代謝不正常，會導致各種疾病的發生。玄府是氣液血脈運行的通道，以通、順為貴。玄府開闔無力，衛外不密，機體易受風邪侵襲；久而玄府開闔失司，氣機升降出入不調，易導致氣機郁滯。

1.2 發病機制劉河間曾指出玄府郁閉是疾病的基本病機。楊辰華等[10]將玄府病機總結為“虛、滯、瘀、阻、郁”五字，“玄府郁閉”是其病因基礎。近年來，大量學者對玄府理論進行深入研究，該理論已成為研究熱門，已被廣泛應用于內、外各科。

中醫將銀屑病分為“血熱證”“血瘀證”“血燥證”，分別對應尋常型銀屑病的發作期、進行期、退行期[11]。醫家們普遍從“血”論治銀屑病。我國古代中醫也有所論述，宋代《圣濟總錄》[12]云：“其病得之風濕客于腠理……氣血否澀”，指出銀屑病的發病是因為肌膚衛外不顧，又感受風、濕等外邪，客于肌表，導致氣血運行不暢而所致。

銀屑病的發病是由于素體虛虧薄弱，又逢外邪(風、濕等)侵襲，搏及肌表，影響氣血津液正常運行而成?！饵S帝內經太素·溫暑病》謂：“所謂玄府……空名玄府者，謂是腠理”[13]。所以皮膚病的形成多與玄府郁閉、腠理失司有關。若玄府郁閉，復感外邪，氣液運轉受阻，就會導致尋常型銀屑病的發生。

2 玄府郁閉病機

玄府是機體氣機升降的門戶，也是水液氣血運轉的重要通道，玄府的病變是基本病機[14]。外感、情志內傷、飲食等都會導致玄府病變。玄府功能失常會導致氣血津液運行障礙，最終發病?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和……故人身諸病，多生于郁”，玄府郁閉是疾病發生的重要病機，可從以下三個方面敘述。

2.1 氣郁玄府玄府遍布于全身各處，具有貴開忌闔的特性?！端貑枴ふ{經論》云：“上焦不通……玄府不通…… 故外熱?！毙糸]，氣機不得通暢，可產生發熱。臨床中發現，銀屑病初期病在氣分，多數患者會有惡寒、發熱等前驅癥狀。風邪侵襲，玄府開闔失司，陽氣郁閉于內，氣血燔熱，外達腠理，可出現紅斑、丘疹。玄府郁閉，陽氣不能宣于外，加之風邪外擾，故患者皮損處會出現瘙癢表現。風邪閉郁玄府、陽氣不得外達、郁而化熱成毒是銀屑病發病的核心病機[15]。

宋坪等[16]在治療尋常型銀屑病前期120例的臨床觀察中發現，采用開通玄府、通絡解毒法可以有效治療斑塊狀銀屑病，患者皮損紅斑、鱗屑、浸潤均得到顯著改善，進一步驗證了“玄府閉郁”是銀屑病病機的關鍵。王桂范[17]認為風邪郁閉皮膚之細絡，拂郁化熱成毒，阻滯絡脈，致氣血津液運行不暢，遂為銀屑病，選取176例尋常型銀屑病患者臨床觀察發現，64.2%患者病邪初期多由外感風寒、氣郁玄府所致，開通玄府為治療疾病的關鍵所在。

2.2 熱郁玄府玄府郁閉過久，熱郁而生火，繼而傷津液[18]?！把軣釀t煎熬成塊”，因此皮膚破損處產生紅色斑塊。另一方面熱灼血液，形成瘀血、紅斑。肌膚失于氣血調和及津液的濡養，會出現鱗屑、瘙癢等不適[19]。熱郁玄府過久，還會導致水道郁滯，水濕之邪侵襲，濕性重著黏滯，久則肌膚腫脹，結為斑塊，也是銀屑病的病程纏綿難愈且易復發的重要原因。

熱蘊成毒，燔灼皮膚，可見皮損色紅、刮之有點狀出血；津液外布受阻，皮膚失于濡養而干燥無汗，可見白色鱗屑。玄府閉郁日久，則可引起中焦氣機升降失常，進而導致痰飲內生。繼生痰飲又可進一步阻滯氣機，加重玄府閉塞。高云逸[20]認為，臨床出現熱郁玄府，治法多為清熱解毒、涼血活血、養血滋陰。同時該學者認為，部分尋常型銀屑病靜止期患者證屬熱郁玄府者多體型肥胖，素體脾虛多濕。濕邪溢于肌表，與郁熱相交，郁閉玄府，故可見皮損肥厚浸潤、鱗屑堆積，舌苔黃膩等濕熱表現。因此，還應注重清利濕熱。范瑛[21]認為銀屑病患者多冬季發病，且皮損部位干燥無汗，伴畏寒怕冷等表現，可見“玄府閉郁，熱毒蘊結”是銀屑病發病的核心病機，開通玄府基礎上，增加仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、杜仲、威靈仙等補腎培元中藥，療效會有所提升。究其理論基礎，《素問·臟氣法時論》 云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！毙廖端幬锬荛_腠理、致津液、通陽氣，起到布腎精、潤腎燥的作用。

曾有患者反復復發尋常型銀屑病，因外感而使病情加重。究其原因，外感風寒之邪，腠理失司，玄府郁閉化火，直逼營血，畏寒發熱致熱深厥深，熱盛于內而致。遂運用辛味藥，辛開玄府，調節玄府開闔。方以涼血清熱解毒為原則，運用柴胡等風藥作為引經藥，使得玄府氣機開發，氣行則血行，陽氣得以生發，遂使諸證得解。

2.3 血瘀玄府內外各種因素導致的玄府郁閉，瘀滯日久化熱，久必傷及營血，導致陰液的耗傷，銀屑病的皮損顏色漸變暗，皮損邊界清晰，較肥厚。陰血不足，不能潤澤皮毛，皮損區會出現堆積的銀白色鱗屑，津液不能上承，導致口干舌燥，舌質紫黯有瘀。王莎莉[22]運用活血開玄法治療尋常型銀屑病血瘀型60例患者研究發現，治療組皮損PASI評分及中醫證候積分均優于對照組。張春燕等[23]認為對于久治不愈的頑固疾病宜用放血療法。放血療法治療斑塊型銀屑病具有開通玄府，透邪外出；疏通經絡，活血化瘀；調整氣血陰陽平衡等作用。運用放血治療斑塊型銀屑病，可充分發揮其簡、便、驗、廉的優勢，臨床聯合應用可促進斑塊型銀屑病的皮損消退，縮短療程，提高療效。且不易誘發“同形反應”，無明顯不良反應。進一步完善血瘀玄府的病機。

曾有患者頭皮及周身散在暗紅色斑塊，皮損較肥厚，中度浸潤，頭皮部鱗屑厚積，呈鍋殼狀，皮損約占體表面積30%，為典型的尋常型銀屑病(穩定期)的血熱瘀滯證。銀屑病初期，為玄府郁閉于氣分，氣機郁滯過久，則血液運行不通，導致血瘀阻滯玄府，出現以上癥狀。遂運用辛味藥中的活血行氣類藥物，如丹參、大血藤活血化瘀。玄府宣通，選用提壺揭蓋之法，病癥消除。

綜上所述，銀屑病發生和發展的重要原因是玄府郁閉所致，同時也是尋常型銀屑病病情變化發展的重要病機所在。

3 運用辛味藥調節玄府郁閉

劉完素主張“開發郁結，而宣通氣液也”[24]，以辛味理論開通玄府，即辛通玄府，極為關鍵。張再康等[25]繼承和發展劉完素學說內容，將開通玄府法分為實證開玄法和虛證開玄法兩類，于臨床上取得了好的效果。對于辛味藥最早的記述是《素問·臟氣法時論》中的“辛散”。汪昂將辛味藥功效總結為“辛者能散、能潤、能行”?！吨兴帉W》教材中辛味藥的功能為“能散，能行”，即有發散及行氣行血等作用，具有辛味的中藥通常包括解表藥、行氣藥、活血藥等?！鞍俨〗陨跉狻?，而“辛走氣，入肺”。

馮則怡[26]認為，因辛入肺，能散能潤能橫行，有發散行氣、調暢氣機等功效，在皮膚病的治療中起到很好的作用。姚曉嵐等[27]認為，辛味藥能發表、散結、行氣、活血、開竅，故可有開通玄府等作用。辛味藥在中醫理論下的發汗解表作用，在中藥藥理學研究下表現在清熱解毒、抗病毒抗菌及協助發汗方面；通過藥理研究發現，辛味具有雙向調節作用，既能抑制氣機太過，又能避免氣機下陷不及；此外，活血作用主要表現在血液系統方面，降低外圍血管的阻力指數，進而直接擴張血管。

銀屑病發病的重要原因即是內外之邪導致的玄府郁閉，玄府郁閉導致的血熱、血瘀、血燥均可應用辛味藥能散、能潤、能行的特性，使辛味藥理論成為治療尋常型銀屑病的重要手段。應用辛味藥，可使尋常型銀屑病邪氣祛除、氣血調和，疾病向愈。

4 結語

玄府作為人體氣血津液運行、輸布及代謝的重要通路，重在開闔有度。近幾年玄府理論越來越成為現代中醫研究的熱門理論。因其通俗易懂、切實可行，因此具有很高的臨床研究價值。運用玄府理論治療尋常型銀屑病，對于尋常型銀屑病(進展期及恢復期)的治療有重要的指導意義。尋常型銀屑病作為皮膚病的常發病，其核心病機在于素體本虛，又逢外風、濕等侵襲，搏及肌表，氣血津液不能正常代謝而致玄府郁閉。辛味藥獨特的作用特性治療該病具有天然優勢，但辛味藥量多易傷陰。在醫療實踐中，要根據銀屑病的各種證型，靈活運用辛味藥，合理配伍、規范用量、隨證加減，不可濫用、錯用。以期達到理想的治療目的，減輕患者痛楚。

雖然辛味藥用藥指征明確，但不可盲目使用。陳金紅等[28]認為：第一，辛味藥之性多辛香溫燥，為防其升散過猛，耗傷元氣，可配伍苦寒牽制燥性，如黃芩、黃連、黃柏，又常配人參、黃芪、白術等益氣之品，及當歸、麥冬、五味子等養陰潤燥之品；第二，辛味藥不宜久用，過量會導致汗出過多，變生他證；第三，疾病后期陰虛有熱者當慎用。因此，臨床上應謹慎用藥，保證用藥安全。