周銘心論治痛經經驗*

孫紅友，周銘心

1.烏魯木齊市中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000； 2.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830000

痛經是婦科臨床常見病，為周期性經期或經行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的癥狀[1]。統計資料顯示，約74%的女性有痛經經歷，因近10余年來原發性痛經治療的緩解率從76%下降到 69%而受到重視[2]。中醫藥治療此病有獨特優勢。周銘心為首屆國家名中醫，擅治中醫婦科諸病，尤其擅長痛經病的診治。周教授認為，歷代迄今對痛經病雖辨證周詳，方藥廣備，但治法略疏，從行氣活血或益腎養血論治，雖能減輕疼痛，但對痛經重癥多不能大效，或輟藥易復。周教授在多年診治痛經病實踐中，形成其特有的診治用藥經驗，臨床療效顯著，故整理其論治痛經病經驗如次。

1 氣滯血瘀貫穿痛經始終

經水將行或已至之時，治標為主，主從沖脈氣血論治。經行腹痛多在經至當日明顯，小腹牽痛或脹，或連及胸乳腰骶。此時血聚初下，氣機不暢，氣血失調，肝氣過張，失于敷和。痛經不論寒熱虛實證型，或兼夾何種實邪，總有氣滯血瘀貫穿其間[3]。周教授也認為，此時重在心肝兩經，宜順勢而為，重用血分藥，徑直通達沖脈，加大行氣活血止痛之力。經至前日即痛而脹者，藥以加味烏藥散中木香、香附、烏藥、砂仁等為主；經至方痛，且甚于脹，藥用少府逐瘀湯中延胡索、川芎、當歸、沒藥等為主；經行腹痛時主要病機為氣滯血瘀，雖有所側重，但二者常交互參用，使氣血弛張有度。

平時治本，須從臟腑角度論治，有學者認為，補腎調周法治療痛經的方法就是重在肝、脾、腎三臟[4]。肝經血旺才能溢于奇經，以下注沖脈，調節月經。氣血俱出于中焦脾胃并為其所統。腎中精充氣盛，月水方下。此時須辨別有無肝經氣血郁滯；有無脾氣虛而肝氣盛，或脾虛濕阻，或脾虛氣血衰少；有無腎氣不足，精血虛餒，下焦虛寒等。以上之違和均是引起痛經的本質病機，且同經行感冒、經行腹瀉、經行鼻衄、經行不爽等癥情有關。通過解決上述本質病機問題，也會對緩解經行腹痛大有裨益。

2 伏風病機

經行期間月水順暢及腹部舒適與否同肝有關，若經欲行而肝不應，肝經氣血郁滯則會出現小腹痛劇、胸脅脹滿、心煩易怒。周教授認為，痛經時患者俯腰呻吟，腹部陣陣牽痛皆為經脈拙急之肝經風象，易導致肝家罷極失常，過極而病。此為風邪潛伏胞宮，與寒、濕、瘀等合邪阻滯沖任氣機。平時腹部無恙，一經血欲行，則應時而動，凝滯作亂，激蕩氣血，其痛遽發。所以提出伏風因素在痛經病機中的存在和重要性，并指導于臨床實際運用，平時主用當歸、白芍養血和沖；杜仲、地黃、菟絲子等益腎注沖，有益于平熄內風；佐以羌活、威靈仙、天麻等祛散伏風。經水將至或初行之時，周教授在理氣活血基礎上必重用白芍柔肝熄風、緩急止痛，使氣血舒弛；在威靈仙、羌活、川芎等祛風止痛基礎上，據疼痛之程度再加用白芷、姜黃等進一步加強通經絡、祛伏風作用，進一步提高療效。

3 正治、旁治結合

正治針對本病病機，所謂本病病機為本病所特有，貫穿于疾病全程，始終存在[5]。有此病機，則其病成立，無此病機，則不成其病，此病機情勢強勁，則病深重，情勢減弱，則病緩解。氣滯血瘀是痛經病的本病病機。行氣活血、通經止痛是中醫治療痛經病的正治方法[6]。施此治法雖是證治相應，但未必有意料之效。周教授認為，精于辨證固然重要，而論治不容疏忽，人身之病非止一端，治法千態，不能拘泥于一治，若痛經正治逆治不能大效者，可佐以旁治[7]。旁治針對“旁從病機”。旁從者，言其旁枝末節。較之本病病機，旁從病機并非本病所特有，亦非疾病過程所必具，乃病機之或見者，可見于疾病之初，可見于之中之末，亦可與本病病機相兼于疾病全程。旁治之功大致在于正治不能顧及之兼證，可從另一方面加強正治作用，監制正治藥物的偏性，平衡協調處方功用。

痛經患者每于經期將至，即心生不同程度的恐懼緊張，甚至焦慮煩躁，若忽略這一癥情，徑以行氣活血止痛恐難顯效。周教授常用天麻、酸棗仁、合歡皮、首烏藤等旁治以安神助眠、舒緩情緒，使得正治能更好發揮療效。經行腹痛者伴有腹瀉、感冒、癮疹者，多為脾胃氣虛，衛氣不充，經期時會加重腹痛，診治中就須視情而用桂枝、白芍、白術、炙甘草、黨參等旁治以扶中緩急、益氣固表。痛經而經水每后，腹涼肢冷者，非經期治療就須用艾葉、肉桂等旁治以溫經散寒止痛。痛經正治中行氣活血藥物大多性味溫燥，若患者便結，往往進一步助長內火，常使經期提前。此時須以酒大黃、黃芩、香附、魚腥草、敗醬草等統籌平衡。

4 運用止痛藥組

疼痛是痛經病的標志性癥狀。因此，周教授認為，在止痛藥物的選擇運用方面應作為本病治療的重點。其曾對《婦人大全良方》中34首治療痛經方劑[8]和清代醫家治療痛經臨證處方中止痛藥物[9]，采用方劑計量學方法對其所用止痛藥的種類、性味歸經、功能類型及使用比例等進行指數計算和聚類分析，吸取其運用經驗，并結合自身長期臨證所得，創制痛經藥物的預制藥組[10]。

當歸、白芍、川芎、香附為基礎藥組，當歸、白芍養血柔肝，一張一弛，緩急止痛；川芎、香附行氣活血、氣血并疏。周教授重用白芍在痛證治療中尤有卓見，認為此藥為上下內外、虛實寒熱等諸般疼痛有通治之能。輔以羌活、威靈仙、白芷、姜黃四藥，既能通痹止痛，又能祛解伏風，而共成痛經病診治主證的核心藥組。若疼痛明顯，恐藥力不及，再加延胡索、沒藥等。以上可據病情輕重和經期前后而遞增或遞減藥物。臨診有因從證而痛的因素亦需注意，偏寒凝可加附片、肉桂、艾葉；偏氣滯可加木香、烏藥、九香蟲；夾瘀血加沒藥、丹參、澤蘭；有濕熱加魚腥草、敗醬草、蒼術；氣血不足加黃芪、杜仲、黨參。

5 驗案舉隅

張某，女，28歲，2017年3月28日初診。有痛經病史10年，曾間斷治療，效果不顯。經行時腹痛明顯，腰腹痠痛而影響正常工作，需服用雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，每至經前患者而因恐腹痛而緊張，夜寐輕淺易醒，大便結滯，經期尚準，經色暗、量不多，舌淡紅、尖細芒、苔白，脈細弦、尺沉。末次月經3月20日。辨證：肝腎不足、沖任虛滯。治法先從益腎注沖，兼以達腑安神。處方：當歸15 g，川芎12 g，白芍30 g，黑芝麻30 g，丹參12 g，天麻10 g，合歡皮 15 g，杜仲20 g，續斷15 g，制何首烏15 g，菟絲子 12 g，砂仁10 g。7劑。4月3日二診：藥后大便已暢，寐仍欠實，此診治療需痛經與不寐并重。處方：當歸15 g，川芎12 g，白芍30 g，天麻10 g，合歡花 15 g，首烏藤18 g，延胡索12 g，羌活10 g，姜黃10 g，炒棗仁15 g，生龍牡各30 g，砂仁10 g。9劑。4月18日三診：藥后寐向安，大便調，正在經前可徑直達沖。處方：當歸15 g，白芍50 g，天麻10 g，白芷 15 g，羌活18 g，姜黃15 g，延胡索12 g，肉桂10 g，炒棗仁15 g，威靈仙30 g，香附15 g，木香12 g。5劑。4月25日四診：此次經行，經量較前增多，腹痛明顯減輕，腰腹向適，能正常上班，后以益腎疏肝、調達氣血而愈。

按語：此案為肝腎不足、沖任虛滯，僅以行氣止痛之正治恐難收效，初診時月經始凈，故治以益腎養肝、寧神達腑，佐以和沖。二診則潛和三陰安神與祛風通經止痛并行。三診時正在經前，轉重于正治止痛，突出核心藥組威靈仙、羌活、白芷、姜黃疏達經腑，解散伏風。川芎、香附、木香調暢氣血。兼以旁治，用天麻、棗仁、合歡花舒緩情緒?；颊呓浧诤笱?，故加艾葉、肉桂、紅花溫經活血，使月經如期而行，同時進一步解除痛經。

6 結語

周銘心從臟腑氣血角度和伏風因素理解痛經病病機，認為臟腑功能失調，氣血運行不和，伏風應時而動是需要解決的主要矛盾。治法中使用疏達肝經氣血的止痛藥組為第一要務，謂之正治。再視有無兼證而佐以旁治之法，意在加強正治，從而提高了痛經病的診治療效。經多年的臨床實踐檢驗，形成了首重緩急止痛，次在通經驅風，養血柔肝為本，散寒化瘀是標的痛經診治策略，深值后進者學習。