劉永年治療干燥綜合征經驗*

徐長松，劉永年

南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210012

干燥綜合征是以口干、眼干為主要表現的系統性自身免疫性疾病，易侵犯內臟，導致多系統功能損傷，是臨床難治性疾病。本病在我國人群的患病率為0.29%～0.77%，女性多見，男女比為19～120，發病年齡多在40～50歲[1]。本病起病隱匿，常遷延日久，難以根治。西醫學多以人工淚液、人工唾液等替代治療來緩解口干、眼干癥狀，并根據受累系統及輕重不同選擇激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素A等免疫抑制治療[2]，不良反應較多，常難以取得滿意療效。

劉永年是南京中醫藥大學附屬南京中醫院主任醫師，江蘇省名中醫，全國第二、第三、第四、第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼專家，從事內科臨床、科研及教學工作50余年，臨床經驗豐富，擅長治療風濕病及內科疑難病，對干燥綜合征的發病機制及中醫治療有獨到的見解。本人有幸跟隨劉師學習多年，現將其治療干燥綜合征的經驗簡述如下。

1 燥毒內伏是發病原因

干燥綜合征在中醫屬“燥證”范疇，但從臨床來看，干燥綜合征之“燥”又和感受“燥邪”所致的“秋燥”不一樣。秋燥的形成多和季節氣候有關，病情輕淺，給予滋陰潤燥治療多能緩解。本病起病隱匿，易深入臟腑經絡，常遷延日久，難以根治。劉師認為，此“燥證”非普通秋燥可比，乃燥證中的異類，故稱為“燥毒證”[3]?！霸锒咀C”的發生和邪氣外感有關，但非感而即發，乃感邪之后，伏藏體內，經久化“毒”而成。因此，本病屬伏邪致病，“燥毒內伏”為患。對于伏邪的概念，劉吉人認為：“感六淫而不即病，過后方發者總謂之曰伏邪[4]?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸岸瑐诤?，春必病溫?！薄端貑枴そ饏T真言論》有“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫”的論述。由此可見，伏邪致病和感邪有關，感邪之后是否形成伏邪致病取決于體內的“藏精”。這里的“藏精”和先天稟賦及后天調養有關，如稟賦充足，后天調養得當，則感邪之后不能形成伏邪致??；如先天稟賦不足，后天調養失當，則感邪之后容易形成伏邪致病。邪氣伏藏體內，不是一成不變的，還有一個積聚“化毒”的過程?！饵S帝內經》所言：“冬傷于寒，春必病溫”就是一個伏寒化溫的過程。張鑫等[5]也認為，伏邪具有“動態時空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導向”的特征，化毒的過程也是機體的免疫指標由正常向異常轉化的過程?，F代醫學認為，干燥綜合征的發病與免疫遺傳因素及病毒感染有關[6]，稟賦的差異造成了特定體質的人群對某種致病因素及某種疾病的易感性。六淫等致病因素作用于人體后，在體內經過一段時間的積聚醞釀、滋生轉化，逐漸演變為“燥毒”之邪?！霸锒緝确笨稍斐审w內免疫機能的紊亂，炎癥細胞和自身抗體的形成。

清代醫家章虛谷認為，伏邪在體內“隨氣血流行在諸經中……其發無定處[7]?！绷鴮氃r在《溫熱逢源》也明確指出：“伏溫之病，隨經可發?！闭f明伏邪在人體內并不拘于一隅，而是隨著氣血在經絡中不斷流動，不定時而發，具有“動發”的特點，這也切合了干燥綜合征的臨床表現具有異質性、多樣性、反復性的特點。燥毒一旦形成，則深藏于臟腑經絡之中，表里上下無處不到，難于驅逐，耗傷氣血、損傷血脈。臨床除可見到口腔、眼等外分泌腺病變外，尚可見到皮膚、關節肌肉、呼吸、消化、腎、神經、血液、血管等多系統受害[8]。

劉師認為，在干燥綜合征的病理過程中，“燥毒內伏”是關鍵因素，干燥綜合征的一切臨床表現及其疾病的纏綿難愈都和伏藏的燥毒之邪有關。因此，治療上要重視解毒驅邪，只有祛除伏藏體內之“毒”，才能達到邪去正安之目的。對于伏氣溫病的治法，清代王孟英在《溫熱經緯》中言：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達于氣分。故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈軟而或弦，或微數，口未渴而心煩惡熱，即宜投清解營陰之藥?！毙稳菪胺畛琳?，其治療如抽絲剝繭。劉清泉等也提出，伏邪治療強調以“透”為主[9]。劉師認為，燥毒證的治療要兼顧到“燥”和“毒”的致病特點。燥勝則干，毒聚化熱，熱極生火，火燎益燥，相互影響，治療上應以涼潤清透為主，可選用犀角地黃湯、三紫湯及清營湯等加減治療，常選用水牛角、赤芍、紫丹參、紫草、紫竹根、金銀花及連翹等。

2 正氣虛損是發病基礎

干燥綜合征的發病過程總是伴隨著正氣的虛損?！霸锒尽眱确K腑經絡之間，循脈而行，郁而化熱，必然損傷脈絡、耗氣傷津，日久導致正氣虧虛、脈絡瘀滯、臟腑虛損。正氣虛損可責之于五臟，但主要與脾腎有關。脾為后天之本，主運化，為氣血津液生化之源，又通過散精的功能將水谷精微灌溉四旁和布散全身。李中梓在《醫宗必讀》言：“一有此身，必資谷氣，谷氣入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也?！蹦I為先天之本，藏精氣，寓元陰元陽?！端貑枴そ饏T真言論》云：“夫精者，生之本也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I中精氣稟受于父母的先天之精，又受后天水谷精氣的充養，是生命活動的原動力?！端貑枴つ嬲{論》云：“腎者水臟，主津液?！蹦I將水液中精微物質通過蒸騰氣化作用布達全身，而將多余的水分及廢物下輸膀胱排出體外，腎中精氣的氣化功能對水液代謝、輸布起著重要作用。張景岳在《景岳全書》中云：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由于水谷之養，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！?人體生命活動的維持，有賴于先天之腎與后天之脾之間的相互資生、相互促進[10]。

五臟病變和脾腎關系密切?！秱s病論》中有“四季脾旺不受邪” 的論述。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也云：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄饵S帝內經》云“腎者，胃之關也?！蹦I中精氣的蒸騰氣化作用主宰著整個津液的代謝，腎中元陰元陽的滋潤和溫煦作用又是維持各臟功能正常的前提。脾的運化功能失職，氣血生化泛源，臨床可見倦怠乏力、面色欠華、腹脹便溏、納差等。腎中精氣虧虛，腎中陰陽失調，腎陰不足則見內熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等；腎陽不足則出現肢體畏寒、腰膝冷痛、夜尿頻數等；脾腎氣虛，津液生成、輸布、氣化功能失調則會出現因四肢百骸、官竅失于濡養而皮膚干燥、口干、眼干等。

治療上，劉師強調，在祛邪的同時當重視匡扶正氣，以達扶正祛邪的目的。扶助正氣重點在于調補脾腎[11-12]。在補脾和補腎關系方面，國醫大師鄒燕勤認為：“益腎必健脾，健脾必補氣?！奔赐ㄟ^補氣健脾以達補益腎氣之目的[13]。因腎中寓有元陰、元陽，補腎又包括補腎陰、補腎陽。補脾腎方面，劉師多喜用人參、黃芪、鐵皮石斛、玉竹、黃精、淫羊藿、七味白術丸、二至丸等。其中黃芪，甘而微溫，具有補氣固表、托毒生肌、利水退腫等功用?！侗静萸笳妗分^其：“補氣諸藥之最?！薄稖罕静荨分^其：“補五臟諸虛不足，而瀉陰火，去虛熱?！眲熍R床多用生黃芪10～15 g，認為該藥不溫不燥，善治干燥綜合征脾腎虧虛、氣虛血滯、氣陰兩虛之證?，F代有關研究證實，黃芪有較好的調節細胞免疫功能。魏強華等[14]研究發現，大劑量的黃芪注射液，可能是通過提高Treg細胞的水平而達到抑制自身反應性T細胞的增殖和分化以及提高細胞因子IL-10的水平，降低IL-6的水平，抑制炎癥反應，共同達到免疫調節的作用。鐵皮石斛，生津而不寒涼，具有益胃生津、滋陰清熱的作用，是滋陰補腎之良品?！渡褶r本草經》謂之能“補五臟虛勞羸瘦?！薄睹t別錄》謂其能“益精，補內絕不足?！眲熍R床常囑患者取6 g代茶飲，頻頻飲之，一能生津潤燥、滋補腎陰，緩解癥狀；二能節約藥材，減輕患者經濟負擔，效果較為滿意。玉竹，性味甘平，《本草綱目》謂其治“一切不足之癥，用代參、耆，不寒不燥，大有殊功”。為滋陰生津潤燥之佳品，劉師常用10～15 g。

臨床治療中，劉師強調注意扶正和祛邪的關系，將扶正寓于祛邪之中，根據邪正虛實的不同分別治療，當患者虛多實少，病情趨于緩解期時，以扶正為主，祛邪為補；當患者實多虛少或虛實夾雜，病情處于活動期時，應在祛邪的基礎上酌加扶正之品。臨床用藥當注意祛邪不可攻伐太過，以免戧傷正氣；扶正不可過于滋膩，以免礙胃留邪。扶正之品多用甘平之劑，補而不滯，溫而不燥，以圖緩功。

3 “津供不全”是主要病理特點

劉師認為，干燥綜合征的“燥”是由于“津供不全”所致，非單由陰虛而來?！敖蚬┎蝗笔歉稍锞C合征的主要病理特點?！敖蚬┎蝗庇址Q供津不全，指供給潤養五官九竅、四肢百骸的津液不足，從而使這些部位產生“燥”的表現?！敖蚬┎蝗卑瑑蓚€方面的內容：一是津液本身不足，為津液的生成不足和耗損增加所致。由于正氣虛損，導致氣不生津，或因燥毒內伏暗耗津液，都可造成津液不足。二是津液輸布障礙，包括津道不通以及布津障礙。津道不通即津液輸運道路阻塞，常責之于瘀，瘀阻血絡，則津運受阻；津布障礙常責之于氣，氣虛不能推動津液運行，則津運停滯。氣虛不足特別是腎氣不足，氣化無權，不能化津布散于臟腑，則臟腑經絡失于濡潤。

劉師認為，燥毒內伏是干燥綜合征的始動因素，也是造成“津供不全”的重要因素。燥毒伏藏臟腑經絡之間，久蘊化熱，耗氣傷津，灼傷血絡，損傷臟腑，日久形成毒、虛、瘀共存的局面。臟腑虛損，水濕不運，絡脈阻塞，氣血津液流布受阻，則可出現水濕停滯，化濕生痰。中醫認為，久病成郁。本病是慢性病，燥毒潛藏，日久不愈，可導致患者出現精神抑郁的癥狀。由此可見，毒、虛、瘀共存，濕、痰、郁兼見是干燥綜合征患者的基本病理特點，毒、虛、瘀互結是基本病機，濕、痰、郁是主要的兼夾證候。在毒、虛、瘀、濕、痰、郁共同作用下，體內氣陰耗損，津道不通，津運受阻，氣化失常，從而導致了“津供不全”，燥象內生。

4 多法齊舉治療干燥綜合征

干燥綜合征常以全身的皮膚干燥為主要表現，以往多認為陰虛所致，一味從滋陰潤燥治療，效果往往不盡如意。劉師認為，干燥綜合征非獨陰虛，邪毒、氣虛、寒凝、血瘀、濕阻、痰濁、氣郁等都可以造成津液的生成輸布障礙，出現“津供不全”，產生燥的表現。劉師認為，對本病的治療不能一味滋陰，應當根據患者的病機特點，分別從清燥解毒、益氣溫陽、活血化瘀、行氣解郁、利濕化痰等方面治療，多法齊舉，才能使得患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液上承于口眼，潤澤于肌膚，充養于五臟，達到“流津潤燥”的目的。

4.1 清燥解毒“燥毒”伏藏于體內，隨經而動，無處不到，待時而發，在燥毒蘊襲的過程中還會造成虛、瘀、濕、痰、郁等不同的病理狀態，從而形成了各種不同的臨床表現。因此，臨床治療上要重視清燥解毒，以清其源頭。在用藥方面，劉師強調以剿代撫、以清促滋，在疾病活動期，當口干、眼干較為明顯，血沉、免疫球蛋白較高時，常加用白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、貫眾、玄參、丹參、衛矛等清熱解毒活血之品。如患者伴有口腔潰瘍、舌尖灼痛、牙齦腫痛，常加用黃連、白殘花、綠升麻、土茯苓等解毒利濕之品；如出現皮膚紫癜、結節紅斑，常加用水牛角、紫草、紫丹參、紫竹根、金銀花等解毒涼血之品；如出現腮腺腫痛、淋巴結腫大，常選用黃芩、蒲公英、貫眾、柴胡、僵蠶等清熱解毒軟堅之品。

4.2 益氣溫陽脾胃為氣血生化之源，脾氣充沛，運化正常，則津液充足，五臟得養。津液的生成轉輸還需要陽氣的蒸騰氣化。一身之陽根于腎陽，臟腑經絡之氣依賴于腎中陽氣的化生。若陽氣充沛，臟腑經絡之氣充足，方能有效推動津液運行輸布，蒸騰氣化，滋潤濡養臟腑組織。陽虛則寒，寒則津凝，氣化無權，同樣會出現“干”的表現。清代尤在涇《醫學讀書記》云：“孰知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見。才用附子助陽，則陰精上交于陽位，如釜底加薪，則釜中之氣水上騰，而潤澤有立至者?！辈⒃镒C區分為“陰凝”之燥和“陰竭”之燥，認為陰凝之燥非辛溫之品不能潤澤[15]?！端貑枴づK氣法時論》也云：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也?！蓖瑯诱f明腎氣不足，不能化氣，可使津液不能正常輸布而致燥，通過辛溫之藥助腎氣化，以達輸布津液而潤燥的目的[16]。

4.3 解郁活血中醫認為，久病成郁。劉兆祥等[17]通過對309 例原發性干燥綜合征患者(男性5例，女性304例)應用醫院焦慮抑郁量表評估患者焦慮抑郁情況發現，女性患者焦慮抑郁量表焦慮評分、抑郁評分均高于內科就診人群(P<0.05)，反映患者具有明顯的焦慮抑郁情緒。干燥綜合征是慢性病，久病之后，部分患者會出現肝郁不疏、胸肋脹滿、脘痞噯氣等癥狀。蓋人體津液的流通全賴氣機的推動，氣行則津行，氣滯則津停，肝氣調達舒暢，則津液運行無阻。因此，劉師常選用柴胡、郁金、香附、綠梅花、金橘葉、當歸、白芍、陳皮、路路通等治之。

本病的病理特點是毒、虛、瘀互結為患，血瘀貫穿疾病的始終。清代醫家唐容川在《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣[18]?！泵鞔_提出“血渴”的概念，指出血渴為內有瘀血所致，為瘀血致燥提供了理論基礎[19-21]。

對于瘀血致燥的治療，《金匱要略·血痹虛勞病》中提道：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之?！别鲅杞j，經脈不通，不僅可阻塞“津道”，造成津液輸布障礙，還可影響臟腑氣血的運行，損傷臟腑功能。因此，治療上要重視活血化瘀。劉師對于輕癥患者常予丹參、衛矛、赤芍、郁金、紅花、當歸等活血調經之品；患者瘀血較重，如出現面色晦暗、肌膚甲錯、皮下結塊疼痛及肢端壞死時等，則加用莪術、三棱、穿山甲、蟲、水蛭等破血通絡之品以活血祛瘀，疏通津道。一旦瘀去絡通。津液流布，燥也蕩然無存。

4.4 利濕化痰痰濕是水液異常代謝的產物，濕性散漫，痰易凝聚，痰濕和津液同源而異流。體內水液代謝正常，氣血流暢，則無痰濕留滯；水液代謝異常，停聚而化為痰濕。本病在毒、虛、瘀互結的病理狀態下，容易出現“燥濕相兼”的狀態，一方面津液敷布失常，出現皮膚口眼干燥等陰虛之象；另一方面又有水液停聚，化濕生痰，出現夾濕夾痰的表現，臨床對這種“既干又濕”[22-23]的情況處理起來常較為棘手。清代石壽棠在《醫原·百病提綱論》中提出：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥?！睆牟±砩险J為，燥濕可以相互兼見，并在治療提出：“燥為濕郁者，辛潤之中參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中參辛潤以解燥?！鼻宕鷱堣丛凇稄埵厢t通》中也指出：“專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟?！睆娬{治療方面要燥濕兼顧。

對于水濕內停者，臨床可見納差便溏、肢體浮腫、關節疼痛等，治療可予黨參、白術、茯苓、澤瀉、車前子、芡實、防風、桑枝、木瓜等健脾利濕、祛風通絡之品；對于痰濁凝滯，臨床可見舌苔厚膩、肢體麻木、瘰疬癭瘤、肺部結節等，治療給予陳皮、法半夏、浙貝母、牡蠣、僵蠶、煅蛤殼、玄參、桃仁、紅花等軟堅化痰、活血通絡之品，病情頑固者可酌加全蝎、蜈蚣、水蛭等搜風剔絡。

5 驗案舉例

劉某，女，43歲，2008年2月28初診。主訴：右側頜下腺、舌下腺腫大切除7年，雙側腮腺反復腫痛3年。2001年，患者因右側頜下腺腫大行手術切除，病理示“淋巴上皮病變”。2002年，因右舌下腺腫大再行手術切除。近3年來，雙側腮腺反復腫脹疼痛。2007年11月，在江蘇省口腔醫院查血常規：白細胞2.1×109L-1，血紅蛋白83 g·L-1。唇腺活檢：下唇腺中等量淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴腺泡萎縮、導管擴張?？购丝贵w譜示：抗SSA+，抗SSB+，ANA定量1 427 U·L-1，免疫球蛋白IgG 24.6 g·L-1，類風濕因子227.0 U·mL-1。診斷為干燥綜合征。予西藥免疫抑制劑治療，癥狀仍有反復?？滔拢弘p側腮腺腫脹、右側甚于左側、有觸痛，口干眼干，多發齲齒，疲勞乏力，胃納尚可，二便自調，苔少、舌紅、有裂隙，脈細澀。證屬燥毒傷絡，痰瘀凝滯，陰津虧虛。治以解毒軟堅、化痰消瘀、養陰潤燥。處方：玄參 10 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，赤芍10 g，土茯苓 12 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽10 g，丹參10 g，生甘草5 g，忍冬藤12 g，玉竹12 g，石斛12 g，牡丹皮 10 g，女貞子12 g，百合12 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年3月27日二診：上藥服用21劑后，患者雙側腮腺腫痛稍有減輕，口干略減，不喜干食，不發熱，舌光紅、無苔，脈細澀。治用原法。處方：玄參12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，生甘草5 g，穿山甲 5 g，赤芍12 g，生地黃12 g，蒲公英10 g，生薏苡仁15 g，玉竹12 g，鬼箭羽10 g，石斛12 g，莪術10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年5月15日三診：前方續服1月余，雙側腮腺腫脹消退明顯，疼痛亦輕，咀嚼仍有牽引，口干，目澀有異物感，腹鳴便溏日行1次，舌紅、苔少、脈細。治予益氣布津、運脾豁痰、消瘀散結。處方：太子參15 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術12 g，土茯苓12 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各10 g，煅蛤殼12 g，丹參10 g，鬼箭羽10 g，黃精12 g，生炙甘草各3 g，石斛10 g，山藥10 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年7月10日四診：自服藥以來，雙側腮腺腫脹漸消、觸痛不顯，口干漸潤，進干食仍需水伴和，眼干，疲乏，面容憔悴，大便成形，苔凈露底，脈細。治以益養氣陰、豁痰散結。處方：黃芪15 g，玄參 12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術10 g，黃精10 g，石斛10 g，紫丹參12 g，鬼箭羽10 g，赤芍10 g，生甘草5 g，女貞子12 g，太子參10 g，黑大豆12 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服?；颊呓浿委熀笕倌[痛未再發作，口干、眼干較前明顯改善，門診間斷服藥隨診。

按語：干燥綜合征屬外分泌腺疾病，常并發外分泌腺腫痛。該患者6年前就因右側頜下腺、舌下腺腫大而行手術切除，直到6年后才確診干燥綜合征。干燥綜合征并發腮腺腫痛常反復發作，導致雙側腮腺腫大，導管破壞，腺泡萎縮，口干癥狀更加明顯。初診時該患者處于腮腺腫痛發作期。劉師認為，此期為燥毒蘊結、痰瘀凝滯，治療上當解毒養陰、化痰祛瘀、軟堅散結。臨床上解毒常選用玄參、土茯苓、蒲公英、銀花藤、白花蛇舌草等；化痰軟堅常選用牡蠣、蛤殼、浙貝母、僵蠶等；祛瘀通絡常選用丹參、莪術、穿山甲、赤芍、鬼箭羽等。同時，該患者存在疲勞、口干眼干癥狀，舌紅、苔凈，脈細澀，陰虛癥狀較為明顯，故在治療中加用玉竹、女貞子、黃精、石斛等扶正養陰之品。腮腺腫痛經過治療漸漸消退，進入緩解期。劉師認為，此期治療當以益氣補腎、固護正氣為主，兼以軟堅散結，以達到扶正祛邪的目的。益氣補腎常用黃芪、太子參、茯苓、山藥、黃精、女貞子、黑大豆等。該患者經過半年治療后，腮腺腫痛逐漸緩解，口干眼干癥狀也得以減輕，疲勞等癥狀也相繼得以改善。

6 結語

干燥綜合征是臨床常見疾病，也是難治性疾病，本病以“燥毒內伏”為起病之因，在疾病的演變過程中，可出現虛(陰虛、氣虛、陽虛)、瘀、濕、痰、郁等病理特點，造成“津供不全”，產生各種 “燥”的臨床表現，治療上當根據病理變化先后、側重的不同而靈活施治，多法齊舉，流津潤燥。正如《素問·至真要大論》所云“有者求之，無者求之，盛者求之，虛者求之，必先五勝，疏其氣血，令其調達，而致和平?！比绱?，可使患者氣旺津充、瘀去絡通、津液輸布暢達，燥證得解。