橫結腸EBV陽性炎性假瘤1例并文獻復習

葉 林，陶凌怡，夏成青，陳紅梅

EBV陽性炎性假瘤(inflammatory pseudotumor, IPT)主要發生于脾臟和肝臟，發生于胃腸道的報道較少[1]。本文現收集1例橫結腸EBV陽性IPT，探討其臨床特點、組織學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，為臨床與病理醫師提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料患者女性，48歲，因右側腹部疼痛7 h入院。結直腸鏡檢查發現橫結腸有一息肉樣隆起性病灶，有蒂，直徑約1.5 cm，表面呈紅色，行高頻電圈套器切除。其余升結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸黏膜均光滑，未見明顯潰瘍及新生物。體格檢查未發現肝脾腫大及占位，無淺表淋巴結腫大。

1.2 方法手術切除標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋切片，行HE、免疫組化EnVision兩步法染色及EBER原位雜交檢測?？贵w包括CD3、CD20、CD43、CD10、Kappa、Lambda、CD56、CD4、CD8、CD2、TIA、ALK、CD23、CD21、CD35、SMA、IgG、IgG4。

2 結果

2.1 病理檢查眼觀：紅褐色息肉樣組織1塊，大小1.5 cm×1 cm×0.6 cm。鏡檢：鏡下可見結腸黏膜息肉樣病變，表面潰瘍形成，息肉內見大量淋巴細胞浸潤(圖1)，可見散在淋巴濾泡，濾泡周圍有豐富的漿細胞、小淋巴細胞及梭形細胞。梭形細胞界限不清，與淋巴細胞及漿細胞混合分布(圖2)，細胞核呈橢圓形至細長形，染色質分散，核仁小，核分裂象少(<1個/10 HPF)。

2.2 免疫表型CD20顯示散在的淋巴濾泡，CD2、CD3、CD43顯示濾泡間以T淋巴細胞為主，CD4及CD8比例約4 ∶1，Kappa及Lambda均散在細胞陽性，兩者陽性細胞比例約3 ∶1。IgG4陽性漿細胞與IgG陽性漿細胞的比例為1 ∶10，高倍鏡下IgG4陽性漿細胞數量≤1個/HPF。間質梭形細胞SMA呈胞質陽性(圖3)，ALK、CD23、CD21、CD35均陰性。

2.3 EBER原位雜交間質梭形細胞EBER原位雜交顯示胞核陽性(圖4)。

2.4 病理診斷橫結腸EBV陽性IPT。

①②③④

3 討論

IPT曾被用于描述一組不同的病變，包括漿細胞肉芽腫、ALK陽性炎性肌纖維母細胞腫瘤、IgG4相關性疾病及發生于肝脾EBV陽性的梭形細胞增殖性病變[1]，是一類在臨床或影像學有類似腫瘤表現的良性、炎性增生性疾病[2-3]，可發生于任何年齡、任何部位。IPT組織學由梭形細胞及混合性炎細胞組成，炎細胞包括大量多克隆性漿細胞、小淋巴細胞和組織細胞，病因尚不明確，有文獻報道可能與創傷、感染及促炎細胞因子過表達有關。

Arber等[4]首次報道肝臟和脾臟IPT中梭形細胞EBER陽性，他們對10例來自淋巴結和8例來自肝脾的IPT進行EBER原位雜交檢測，結果顯示EBV的陽性率在淋巴結患者和肝脾患者中分別為20%(2/10)和62.5%(5/8)，肝脾患者中陽性的細胞通常為梭形細胞，而淋巴結患者中的陽性細胞則為圓形細胞。EBV陽性梭形細胞通常具有肌纖維母細胞形態特點，一些來源于濾泡樹突細胞的病變也具有相似的發病部位及形態學特點[5-6]。

EBV陽性IPT發生于胃腸道者臨床少見，文獻報道胃腸道IPT多為其他病因引起的非特異性炎癥反應。目前，英文文獻僅2例報道發生于結腸的EBV陽性病例[1,7]，臨床均表現為結腸的帶蒂息肉狀病變，光鏡下可見腸壁黏膜層及黏膜下層大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，可見散在淋巴濾泡，濾泡間可見混合性炎細胞及胞質界限不清的梭形細胞增生，EBV原位雜交均顯示梭形細胞陽性。Gong等[1]報道的病例在形態學及免疫表型上與本例類似，免疫組化顯示增生的梭形細胞SMA呈胞質陽性，EBER原位雜交細胞核陽性，濾泡樹突細胞標記陰性，診斷為EBV陽性IPT；Pan等[7]報道的病例免疫表型則表現為間質梭形細胞濾泡樹突標記CD23、CD35、CD21均陽性，EBER原位雜交細胞核陽性，最后診斷為IPT樣濾泡樹突細胞腫瘤(IPT-like follicular dendritic cell tumor, IPT-like FDCT)。文獻報道[1,7]雖然有梭形細胞表達濾泡樹突細胞標記，但其臨床和形態學均與本例高度相似。本例免疫組化顯示梭形細胞SMA呈胞質陽性，ALK、CD23、CD35、CD21均陰性，EBER原位雜交細胞核陽性，結合組織學、免疫組化及EBER原位雜交檢測，診斷為EBV陽性IPT。

EBV相關IPT的鑒別診斷有炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)、IPT-like FDCT、淋巴瘤及IgG4相關性疾病等。有些文獻報道將IMT和IPT混用，但近年有學者對兩者是否通用提出爭議，有些被稱為IPT的病例經研究被證實為一種真正的腫瘤，后來命名為IMT[8-9]。IMT形態學主要表現為肌纖維細胞或肌纖維母細胞增生伴炎細胞浸潤，炎細胞主要是淋巴細胞和漿細胞，可混有嗜酸性粒細胞和中性粒細胞，IMT免疫組化標記常表達ALK，有ALK基因異位，被認為是真正的腫瘤，有高復發風險，需擴大切除和密切隨訪[1,3,8-10]，本例ALK陰性，不支持IMT的診斷。濾泡樹突細胞腫瘤可發生于淋巴結和淋巴結外，IPT-like FDCT主要發生于肝臟和脾臟，也有少數發生于胃腸道的報道[7]。IPT-like FDCT通常EBV陽性，形態學與IPT類似，由增生的梭形細胞及混合性淋巴細胞組成，但梭形細胞表達濾泡樹突細胞標記(如CD21、CD23、CD35等)，可與IPT鑒別，本例CD21、CD23、CD35主要表達于淋巴濾泡網，梭形細胞無表達，不支持IPT-like FDCT的診斷。有學者認為EBV陽性的梭形細胞增生性病變，無論是否表達濾泡樹突細胞標記、EBV陽性IPT、IPT-like FDCT，均屬于同一類病變，其在臨床病理及影像學上均有相同的表現，兩者之間的關系還有待進一步分析[1,7,11]。此外，由于病變中可見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，還需與淋巴瘤、IgG4相關性疾病等鑒別，但該例淋巴濾泡結構正常，免疫組化染色顯示T、B細胞分布正常，免疫球蛋白輕鏈Kappa、Lambda陽性細胞比例正常等，不支持淋巴瘤診斷。IgG4相關性疾病通常表現為單個或多個器官特征性的彌漫性或局限性腫大或腫塊形成，組織學表現為彌漫致密的纖維化與炎癥并存，浸潤的炎細胞以淋巴細胞、漿細胞為主，免疫組化顯示大量的IgG4陽性漿細胞，本例臨床表現為結腸單個息肉樣病變，組織形態學無明顯纖維化，免疫組化IgG4陽性漿細胞比例未見增高，IgG4與IgG陽性漿細胞的比例約1 ∶10(小于40%)，高倍鏡下IgG4陽性漿細胞數量≤1個/HPF，尚不支持IgG4相關性疾病的診斷。

本例臨床表現為帶蒂息肉樣病變，需與胃腸道良性息肉病變鑒別，主要有淋巴樣息肉病及良性纖維母細胞性息肉等。淋巴樣息肉病是罕見的良性病變，常發生于兒童和青少年，成人少見，臨床表現為圓形大小不等結節，可單一到數百枚，鏡下息肉由相對正常的有生發中心的淋巴組織構成，黏膜與黏膜下層間見數量不等的界限較清楚的淋巴濾泡，其生發中心明顯擴大，圍繞生發中心的淋巴套境界清楚，但濾泡間缺少增生的梭形細胞，尚無與EBV感染相關的報道。良性纖維母細胞性息肉常發生于結腸脾曲遠端[12]，組織學表現為腸黏膜固有層內形態溫和的梭形細胞增生，常伴結腸隱窩鋸齒狀增生結構，梭形細胞常圍繞隱窩或腺體呈同心圓狀排列，免疫組化梭形細胞表達神經束膜標記，包括GLUT1、EMA、Claudin-1，相關的鋸齒狀隱窩上皮有BRAF突變，與IPT不同的是，良性纖維母細胞性息肉往往沒有炎癥背景。

IPT的生物學行為不盡相同，但多數表現為良性，有25%的復發率[2]，EBV陽性病例需進行長期隨訪[11]，文獻報道遠處轉移或自愈現象較少見。手術切除為主要治療手段，復發的病例仍可通過手術治愈。放療主要運用于有些無法進行手術切除的患者，必要時可輔助激素及抗生素治療[2-3,13]。