無射線射頻消融術治療妊娠合并快速心律失常的療效及安全性分析

包照亮 李松南 段 娜 張豪鋒 龔 靜 張 軍*

(1. 首都醫科大學附屬北京安貞醫院婦產科， 北京 100029； 2. 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科, 北京 100029)

心律失常是妊娠期常見的心血管系統合并癥。妊娠合并心律失常包括孕前已明確診斷的和妊娠期發生的心律失常。妊娠期由于心血管系統的生理性改變、交感神經系統活性增強、心臟橫向轉位、內分泌系統的變化等使妊娠婦女無論之前是否存在心血管疾患，都更容易發生心律失常[1-2]。妊娠期大多數心律失常是良性、無癥狀的，無須特殊干預[3]。妊娠合并快速心律失常，可能在妊娠期間首次出現或者持續惡化，可致孕產婦心力衰竭、猝死以及胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產及死胎等不良結局[1]。射頻消融術是治療快速心律失常的重要方法之一，經典方法需要在X線指導下進行，但由于擔心放射線對胎兒造成影響而大大限制了其使用。2019 年歐洲心臟病學會射頻消融指南[4]明確指出,孕婦射頻消融最好在無射線下進行。21 世紀以來三維標測技術迅速發展，為心臟電生理進入無射線時代奠定了基礎[5]。本研究以首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的妊娠合并快速心律失常者為研究對象，探討妊娠合并心律失?；颊咝猩漕l消融手術的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年1月至2020年1月期間首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的31例孕婦在孕期行無射線三維標測系統下導管射頻消融術，分析其臨床特征、療效并追訪其治療后轉歸及妊娠結局。包括初產婦16例，經產婦15例，平均年齡(29.97±4.5)歲。以中期妊娠者居多,19例(61.3%)，平均孕周(21.1±3.7)周，其次為晚期妊娠者11例(35.5%)，平均孕周(30.2±1.5)周，早期妊娠1例(3.2%)，孕12周。15例患者孕前已經診斷心律失常，其中12例患者孕期臨床癥狀加重；16例患者孕期首次診斷心律失常，平均孕周為(18.8±6.5)周。29例患者有臨床癥狀，表現為陣發性心悸及胸悶、憋氣(1例患者發生過暈厥，1例伴有黑矇)；2例患者無臨床癥狀，體檢心電圖診斷心律失常(1例心房撲動，1例房性心動過速)。心律失常類型為陣發性室上性心動過速13例，7例陣發性室性心動過速(其中5例合并頻發室性早搏，1例合并陣發性室上性心動過速)，頻發室性早搏2例，房性心動過速7例(其中1例合并預激綜合征，1例合并心房顫動、心房撲動)，心房撲動2例。3例患者合并器質性心臟病(2例合并房間隔缺損修補術后，1例合并卵圓孔未閉)，1例患者合并高血壓，1例患者既往有心肌炎病史，1例患者既往有圍生期心肌病病史。17例患者術前曾口服抗心律失常藥物治療，4例患者有介入治療史。

1.2 研究方法

分析孕婦的一般資料、術前藥物治療情況、手術方式及各孕期臨床特征和射頻消融術前術后的心功能變化、心律失常轉歸、胎兒情況，比較孕早中期和孕晚期的療效及心功能變化(因孕早期只有1例，孕12周，將其與孕中期合并觀察)；追訪其分娩方式及圍產期心血管事件、孕產婦及胎兒的結局，術后1～5年的疾病復發情況及新生兒生長發育情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 妊娠期間發生的快速心律失常

包括房性心動過速、心房顫動/撲動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速和心室顫動/撲動至少30 s、房性早搏或室性早搏經24 h動態心電圖記錄每天超過5 000次[6]。

1.3.2 心臟評估

包括病史體征、12導聯心電圖、經胸超聲心動圖、24 h動態心電圖記錄，必要時進行磁共振檢查。心功能分級：參照美國紐約心臟疾病學會的標準[7]。

1.3.3 產科合并癥

診斷標準依據《婦產科學》(第9版)[8]。

1.3.4 新生兒合并癥

主要包括早產(28周≤分娩孕周≤36周+6)、小于胎齡兒(新生兒出生體質量<相同胎齡兒平均體質量的第 10個百分位數)、流產(孕27+6周以內)、新生兒窒息(新生兒5 min Apgar評分≤7分)、新生兒死亡(出生后 7 d內)及新生兒畸形[8]。

1.3.5 各孕期的范圍

依據《婦產科學》(第9版)[8],早孕期(≤13+6周)，中孕期(14～27+6周)，晚孕期(≥28周)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效觀察

31例患者均為0射線在三維電磁導航標測系統下操作，平均消融功率(34.8±2.0) W，平均累積放電時間(147.4±133.4) s，平均累積放電次數(1.38±0.69)次。31例患者中有27例患者恢復竇性心律，為治療成功，治愈率為87.1%；3例患者好轉，其中1例陣發性室上性心動過速術后仍有發作，但感心悸較術前好轉，1例心房撲動術后心電圖提示房性早搏，癥狀消失，1例室速術后心電圖提示室性早搏，癥狀消失；1例無效，為房性心動過速患者，術后心律無改變，仍感心悸。術后30例患者孕期平順，無心律失常發作；1例陣發室上速患者射頻消融術后1月再次發作，外院行二次射頻消融術。1例孕中期患者術后出現先兆流產，予硫酸鎂保胎治療后妊娠至足月分娩。孕早中期和孕晚期療效比較顯示，孕晚期治愈率高于孕早中期，但差異無統計學意義(P=0.269)，詳見表1。

表1 孕早中期與孕晚期行無射線射頻消融術的術后轉歸

2.2 治療前后患者心功能比較

31例患者術前術后的心功能變化差異有統計學意義(P=0.000)，詳見表2。

表2 孕早中期與孕晚期行無射線射頻消融術的術前術后心功能比較

2.3 妊娠合并快速心律失常孕期行無射線射頻消融術患者的母兒結局

31例患者分娩時及分娩后均無心律失常再發作。31例患者中有1例患者孕20周發生自然流產；1例患者孕34周行剖宮產；其余29例患者均孕足月分娩，平均分娩孕周(38.3±1.4)周。21例患者行足月剖宮產(5例因擔心心律失常發作要求行剖宮產，8例因瘢痕子宮，3例因羊水過少，2例因巨大兒，1例因合并心外科手術史，1例因臀位，1例因引產失敗)；8例患者陰道分娩，剖宮產率為73.3%。孕早中期者與孕晚期者的妊娠結局差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。新生兒平均體質量(3 280±489) g，5 min Apgar評分均為10分，無小于胎齡兒，無新生兒窒息死亡，隨訪1～5年幼兒均未發現生長發育異常。孕早中期與孕晚期的胎兒結局差異無統計學意義(P>0.05),詳見表4。

表3 孕早中期與孕晚期行射頻消融術患者的妊娠結局

表4 孕早中期與孕晚期行射頻消融術患者的胎兒結局

3 討論

3.1 妊娠期心律失常的發生及危害性

正常婦女妊娠后心血管系統發生一系列變化，子宮體積增大，宮底位置逐漸升高，膈肌上升使心臟向上及向前外移位，大血管發生輕度扭轉；孕期血容量增加，心排出量增加，代償性心率加快，部分妊娠婦女可出現竇性心動過速、各種早搏等；早孕時惡心、嘔吐、進食少等造成水電解質失衡，也可使心律失常的發生率增加[2，9]。來自本院的數據[3]表明，合并無心臟結構異常的持續性快速心律失常住院的孕婦占所有住院孕婦的1.2%，其中以室性早搏(48.1%)居多，其次為室上性心動過速 (20.5%)、無癥狀預激綜合征 (15.4%)、心房顫動撲動(5.1%),房性早搏(4.5%)、房性心動過速(3.2%)以及室性心動過速(3.2%)。

本研究中31例妊娠合并心律失常的患者中，51.6%的患者為妊娠期首次診斷心律失常，既往診斷心律失常的患者中有80%的患者因癥狀加重就診，96.8%的患者癥狀體征出現或加重于孕中晚期。這與孕中晚期血流動力學逐漸發生變化密切相關。

妊娠合并心律失常，常伴有如胸悶、心悸等臨床癥狀，癥狀的輕重與心律失常對血流動力學影響的程度有關。如果心律失常使心室充盈量減少，從而使心排血量減少，則可出現胸悶、心悸等臨床癥狀，心功能下降嚴重者左心室充盈不足，而肺循環阻力增加，導致左心衰。本研究31例妊娠合并心律失常的患者中，28例患者表現為陣發性心悸，其中1例患者發生過暈厥，1例伴有黑矇，2例伴有胸悶；3例患者無明顯臨床癥狀(1例心房撲動，1例房性心動過速，1例房室折返性心動過速)。其中有22例心功能Ⅱ級，9例心功能I級。心律失?？娠@著增高孕產婦的死亡風險，并且妊娠期心律失常復發率高，母胎不良事件風險增高。妊娠合并快速心律失常，可能在妊娠期間首次出現或者持續惡化，可致孕產婦心力衰竭、猝死以及胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產及死胎等不良結局，因此均應嚴密監測，及時干預，減少孕產婦和圍產兒的嚴重合并癥[1]。

3.2 孕期行射頻消融術的指征

大部分心律失常為偶發，無癥狀不需要處理，如偶發的房性早搏、室性早搏。但有研究[1]顯示，懷孕期間任何心律失常，包括室上性心動過速在內都有增加母體和胎兒不良事件風險的趨勢。需要干預的心律失常都是頻繁發作或者持續性發作的心律失常，發作時心室率很快，如室上性心動過速、預激綜合征急性發作合并心房顫動以及室性心動過速等，這樣的心律失?？蓪е卵鲃恿W不穩定，心功能下降，嚴重者左心室充盈不足，而肺循環阻力增加，導致左心衰竭，因此這些心律失常屬于惡性心律失常范疇[10]，而大約20%的室上性心律失常在妊娠后加重[11]?？焖傩托穆墒СＪ剐姆?、心室充盈量減少，心輸出量減少，導致機體出現循環不足、缺氧，表現為胸悶、心悸等臨床癥狀，嚴重者甚至出現左心衰竭、死亡等。同時由于心輸出量的減少，導致子宮血流量減少，胎兒處于相對缺氧狀態，容易引起胎兒窘迫、死胎、胎兒生長受限、早產、低出生體質量兒等，如不及時治療，孕婦和胎兒都將面臨危險[1]。

持續的心動過速可以先嘗試刺激迷走神經的辦法(用力屏氣、刺激咽部誘發惡心、冷水浸臉等)，如果失敗，可考慮藥物治療。目前仍推薦藥物治療做為妊娠期心律失常的急性期治療和長期治療的一線方案[6，12]， 但由于大部分治療心律失常的藥物為C類和D類，因擔心抗心律失常藥物對胎兒的影響，使藥物治療受到限制。當心律失常導致血流動力學障礙或有潛在猝死風險時需要考慮射頻消融術治療。心臟射頻消融術治療的適應證為：室上性心動過速，房性心動過速，部分心房顫動，室性早搏，心臟結構和功能正常的特發性室性心動過速，束支折返型室性心動過速等。禁忌證為：心房血栓和凝血功能異常[13-14]。室上性心動過速及典型部位室性早搏行射頻消融術成功率較高。2018年的歐洲心臟病學會的指南[6]中指出，對于藥物治療無效的及頻發的典型室上性心動過速推薦行射頻消融為Ⅱa類推薦，對于無其他有效治療的室性心動過速為Ⅱb類推薦，癥狀明顯的室早可行射頻消融術治療，心房顫動不推薦行射頻消融治療，僅用于其他方法治療無效的伴快速型心室率或發作時血流動力學不能耐受的心房顫動。本研究中行射頻消融術者，均為適應證，無禁忌證。

3.3 無射線射頻消融術對于合并妊娠患者的意義

經典的射頻消融術需要在X線指導下進行，復雜類型如心房顫動、室性心動過速需要的射線量更大[4]。大劑量接觸X線輻射，能夠造成體內染色體突變，損害組織細胞，影響免疫系統，甚至誘發癌變，危害不容忽視[15]。美國心臟病學院與多個醫學會專家共識[16]甚至指出，在放射防護方面沒有絕對安全劑量，任何劑量的輻射照射都可能產生負性的急性或長期影響。以往因擔心放射線對胎兒造成傷害，而限制了射頻消融術的使用，或使用后因擔心放射線對胎兒的影響而人為終止妊娠。2019 年歐洲心臟學會射頻消融指南[4]明確指出孕婦射頻消融最好在無射線下進行。21世紀以來三維標測技術迅速發展，為心臟電生理進入無射線時代奠定了基礎[5]，這不僅提高了復雜心律失常消融成功率，還能夠顯著降低對X 線的依賴[17-18]。近年來使用的三維電磁導航標測系統下射頻消融術，不使用或僅使用少量射線，使射頻消融術的安全性和依從性大大提高。國內外學界通過大量的臨床實驗[19-20]論證了逐步擺脫X線輔助、降低X 線暴露的可行性，連心房顫動導管消融也經歷了從逐漸降低射線暴露到實現近乎無射線操作。本院心律失常中心在國際上首創了無射線全三維消融技術[20-21]，該技術強調不依賴X線以及超聲即可完成射頻消融，這對于需要行射頻消融術治療的孕婦來說意義重大。本研究中31例患者皆為在三維電磁導航標測系統下進行的0射線射頻消融術。

3.4 孕期行無射線射頻消融術的有效性及安全性分析

3.4.1 治療效果

本研究的31例患者中占比最大的心律失常為陣發性室上性心動過速(41.9%)，其次為室性心動過速(22.6%)，心房撲動、房性心運過速(29.0%)及室性早搏(6.5%)。27例治愈(87.1%)；3例好轉(9.7%)，其中1例陣發性室上性心動過速術后仍有發作，但感心悸較術前好轉；1例心房撲動術后心電圖提示房性早搏，癥狀消失，1例室性心動過速術后心電圖提示室性早搏，癥狀消失；1例無效(3.2%)，為1例房性心動過速患者。20例患者心功能評級由Ⅱ級變為Ⅰ級，有統計學意義，術后心功能有明顯改善(P<0.05)，且僅有1例在1個月后復發(3.7%)?？傮w治療效果明顯，治愈率高，療效穩定。且各孕期施行手術，治療效果差異無統計學意義。

3.4.2 妊娠結局

31例患者中只有1例患者孕20周發生自然流產，且此患者為孕16周因陣發性室上性心動過速曾予電復律治療，孕17周行射頻消融術，術后患者無先兆流產表現，于20周發生自然流產，與手術無直接相關性；1例患者孕34周因前置胎盤產前出血行剖宮產而導致早產；其余29例患者均孕足月分娩(93.5%)，平均分娩孕周為(38.3±1.4)周。30例分娩患者中有22例行剖宮產分娩，剖宮產率(73.3%)較高，孕早中期和孕晚期妊娠結局無明顯差別。30例產婦分娩期及產后無心律失常發作，無心血管合并癥發生。孕產婦結局良好。

3.4.3 新生兒結局

新生兒足月產29人，早產1人(因產科因素醫源性早產)，出生平均體質量(3 280±489) g，無小于胎齡兒，無新生兒窒息死亡，隨訪1～5年幼兒均未發現生長發育異常。孕早中期和孕晚期比較，胎兒結局差異無統計學意義。

3.5 妊娠合并心律失常孕婦行射頻消融術后的分娩期多學科管理

2018歐洲心臟病學會指南[6]中將妊娠合并心律失常的孕婦分娩時的風險分為3 級，中等風險和高風險患者需要有包括心律失常專家在內的多學科團隊共同會診，嚴密監測分娩時血流動力學變化，建議高風險患者行剖宮產術分娩，且應在具備心胸手術功能的手術室進行，產后根據情況必要時轉往心臟監護病房。而妊娠合并快速心律失常行射頻消融術后，無心律失常再次發作患者如心功能良好，無產科合并癥，可陰道試產。但在產程中需對孕婦進行心電監護。本研究31例妊娠合并心律失?；颊呔鶠橹械惋L險，心功能Ⅰ～Ⅱ級，若無產科指征，均可陰道試產，其中8例經陰道分娩者，分娩時無心律失常發作，無心血管合并癥發生，結局良好。22例行剖宮產分娩患者中有5例因患者本人或外院醫務人員懼怕分娩期心律失常發作而行剖宮產。因此需加強醫務人員的培訓及患者的宣教，規范診療，降低無指征的剖宮產率。

概言之，三維電磁導航標測系統下行無射線射頻消融術治療藥物不耐受的持續性快速心律失常安全有效。在各孕期治療都具有較高的治愈率，母兒結局差異無統計學意義，母兒預后良好，患者接受度及術后滿意度較高。心律失常射頻消融術后，患者心功能良好情況下如無產科指征，可嚴密監測下陰道試產，應加強醫務人員和患者的宣教，避免無指征的剖宮產。