護理干預對側臥位患者術中壓力性損傷的預防效果

董保芳

(許昌市人民醫院 手術部，河南 許昌 461000)

術中壓力性損傷由持續壓力、剪切力、摩擦力共同作用所引起，常發生于患者機體隆突或與醫療設備接觸處的皮膚及深部組織，多于術后3 d內出現。側臥位常用于胸外科、泌尿外科及神經外科手術，術中患者機體負重面積局限，加上手術時間長、創傷大、麻醉、術中低體溫、基礎疾病等因素，易引發壓力性損傷。研究表明，側臥位手術患者壓力性損傷形成率4.7%～60.0%，且隨手術時間的增加而提升[1]，給患者帶來痛苦，且增加治療費用，延長住院時間，嚴重影響患者及照護者心理與生理健康[2]。本研究對長時間側臥位手術患者實施護理干預預防壓力性損傷，效果滿意報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取92例2018年6月至2019年10月許昌市人民醫院擇期長時間側臥位手術患者為研究對象，均為首次手術，手術類別：胸外科57例，泌尿外科22例，神經外科13例，手術時間均>3 h?；颊咝g前無壓力性損傷與皮膚病，排除合并偏癱、糖尿病、低蛋白血癥、術中大出血、嚴重手術并發癥者。按照隨機數表法將92例患者分為觀察組與對照組各46例，對照組男26例，女20例，年齡38～53歲，平均年齡(46.1±6.7)歲，體質量57.3～87.6kg，平均體質量(68.3±11.2)kg，Waterlow壓力性損傷危險評分14～19分，平均(17.3±2.4)分；觀察組男28例,女18例，年齡36～55歲，平均年齡(44.8±6.2)歲，體質量59.1～91.4kg，平均體質量(70.1±9.5)kg，Waterlow壓力性損傷危險評分13～20分，平均(17.9±3.1)分。兩組患者性別、年齡、手術類型、Waterlow壓力性損傷危險評分等差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經許昌市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受傳統側臥位擺放法。麻醉后患者側臥位，雙臂與軀干呈90°置托手架，約束帶固定，頭圈保護耳廓，軟墊置下胸壁，雙下肢位于下側者伸直，上側者屈曲，軟墊置雙腿間，骨盆、膝部約束帶固定等。

1.2.2觀察組 在傳統側臥位擺放法基礎上接受綜合護理干預。(1)術前護理干預。采用統一培訓的手術壓力性損傷管理流程，對手術患者實施壓力性損傷風險評估及危險程度分級，壓力性損傷評估包括手術體位、壓力性損傷位置與等級、創面情況、膚色及皮溫等項目，對高危部位局部加用小棉墊或涂抹保護性油膏，麻醉完成后在手術、麻醉醫生協助下對患者進行側臥位擺放。(2)術中體位護理干預。將患者雙臂擺放與身體所呈角度<90°，上側臂固定于托手架，使肘關節與肩峰高度相近，下側臂腋下置半圓形體位墊。下肢位于下側者自然伸直，位于上側者屈曲并放置長體位墊。注重保護患者耳部、肩部、髖部、膝關節、內外踝等部位骨隆突處皮膚，耳郭置于凝膠頭圈內，胸部墊5～7 cm厚凝膠減壓墊，腰部墊半圓形體位墊，凝膠墊要貼合頭部、肩關節、胸部及側肢，骶部置小方墊，使用寬約束帶于膝關節、髖關節處固定，將通用方墊置患者骨盆兩側后擋板固定。對壓力性損傷風險較高的患者，主要受力點處可酌情加用泡沫敷料或水膠體敷料保護。(3)術中保溫護理。手術室溫度自患者入室起即維持在22～24 ℃，術中恒溫水毯溫度設置為38～40 ℃，患者雙腳部位放置保暖腳套，加溫無菌袋鹽置于切口部位兩側，采用醫用薄膜保護切口，沖洗時避免浸濕鋪巾、床單，術中輸液、輸血或沖洗時預熱液體至37 ℃，紗布墊用溫鹽水清洗，以防患者術中低體溫發生。(4)手術過程中的動態護理。術中注意觀察患者機體受壓部位的皮膚顏色、溫度，定時給予按摩促進血液循環，及早發現壓力性損傷先兆癥狀并給予保護。在不影響手術進程的前提下，每2 h放松、調整約束帶一次，并在手術醫生指導下小幅度(5°～10°)調整患者體位，避免局部組織長時間受壓。

1.3 觀察指標(1)壓力性損傷發生情況，包括壓力性損傷發生率及面積，壓力性損傷發生情況參照美國壓力性損傷顧問組推薦標準[3]，其中Ⅰ期為連續2 d紅斑壓之不褪色；Ⅱ期為皮膚破損、水皰；Ⅲ期為皮下組織壞死或潰爛；Ⅳ期為深部組織受損。(2)醫生對患者術中體位擺放滿意度評價采用許昌市人民醫院自制調查表，以不影響術野暴露、不妨礙操作、不影響管道護理及患者胸廓呼吸運動為滿意。(3)比較術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以頻數和率(%)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術中壓力性損傷發生情況對照組發生Ⅰ期術中壓力性損傷6例，發生Ⅱ期術中壓力性損傷2例，發生率為13.04%(8/46)；觀察組發生Ⅰ期術中壓力性損傷1例，發生Ⅱ期術中壓力性損傷0例，發生率為2.17%(1/46)。觀察組術中壓力性損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.030)。壓力性損傷面積觀察組為(2.6±0.7)cm2，對照組為(8.1±2.6)cm2，差異有統計學意義(t=13.252，P<0.01)。

2.2 術后不良反應情況觀察組術后肢體麻木、腰肌酸痛、頸肩部疼痛發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不良反應發生情況比較[n(%)]

2.3 醫生對患者術中體位滿意度觀察組麻醉、手術醫生對術中患者體位滿意度為95.7%(44/46)，對照組為89.13%(41/46)，差異無統計學意義(P=0.434)。

3 討論

術中壓力性損傷由以壓力為主的多種危險因素綜合形成，其中壓力性因素、手術特異性因素、患者因素為最常見原因。手術時長超過3 h者，局部皮膚受壓可致循環障礙、缺血缺氧，加上麻醉后患者肌肉無法自主調節，術中出血、暴露、沖洗等所致低體溫，以及老年患者生理功能退化、合并基礎疾病等，均增加手術壓力性損傷形成風險。麻醉分級越高、病情越嚴重的患者，越易發生壓力性損傷，臨床應對手術時間超過4 h的患者加強皮膚評估。手術室護士對手術時間>2 h的患者應提供針對性預防措施，對超過6 h的手術患者必須按難免性壓力性損傷處理[4]。

患者術中體位的合理擺放是手術成功的重要保障。側臥位患者身體受力點十分局限，多集中于單側胸壁、耳郭以及肩峰、髂前上棘、膝關節、內外踝部等骨突處，皮下組織菲薄，局部壓力大，傳統側臥位擺放法中患者體位相對固定，保護用具簡單，術中患者體位無法更換，加上手術時間長、術中出血多、低體溫等因素影響，急性壓力性損傷發生率較高。有效的護理干預對規范手術患者體位擺放，提高護理人員預防術中壓力性損傷的主動性及責任感，強化術中預防與護理措施的實施，降低術中壓力性損傷的發生風險有重要作用。

對側臥位手術時間較長的患者，術前采用Waterlow壓力性損傷量表評估，可有效預測術中壓力性損傷的風險程度，篩查出高?；颊?，通過難免壓力性損傷申請表的完善，可提高護理人員規避壓力性損傷風險的意識，通過文字等方式介紹側臥位手術相關知識，可有效提高治療及手術體位護理依從性[5-6]。手術過程中遵照人體力學原理，加強對術中壓力性損傷的護理干預，如維持側臥位患者的肢體功能位，有利于其肩部、上側手臂肌肉放松；合理安置體位架、體位保護墊等可增加受力面積，有效分散局部組織所承受的壓力，保障術中體位穩定的同時，改善局部缺血缺氧狀態，避免術中受力點出現皮膚壓紅、硬結、水皰等[1]，減少壓力性損傷的發生。

手術用凝膠墊具有良好的柔軟性與減震抗壓性，可明顯降低術中承壓部位的摩擦力、壓力及剪切力。壓力性損傷敷貼用于手術時間長、皮下組織菲薄患者骨突處有較好的保護作用；對手術時間超過4 h者，可聯合應用泡沫敷料和凝膠墊，起到更好的保護作用。結合術中保溫護理，盡可能保持患者體溫相對恒定，注意觀察受力部位皮膚情況，出現溫度、顏色改變時及時處理，每2 h調整患者體位，可有效預防壓力性損傷發生。本研究結果顯示，觀察組患者術中壓力性損傷發生率、損傷面積均低于對照組，差異有統計學意義；觀察組術后肢體麻木、腰肌酸痛、頸肩部疼痛發生率均低于對照組，差異有統計學意義；麻醉、手術醫生對患者術中體位滿意度組間差異無統計學意義。

綜上，護理干預應用于長時間側臥位手術患者可降低術中壓力性損傷發生率，減輕患者術后不適反應，且不影響麻醉與手術操作，有助于手術室護理質量的提升。