借助處方前置審核系統實施質子泵抑制劑預防性使用管理

虞 琳，周 曉，李 靜，任 林，馬紅燕

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，無錫 214023

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）為苯并咪唑類衍生物，通過特異性、非競爭性的作用于H+-K+-ATP 酶，阻斷各種原因導致胃壁細胞泌酸的共同環節和最終環節，具有抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌的作用，廣泛應用于治療消化性潰瘍、上消化道出血、慢性胃炎等消化系統疾病[1]。

質子泵抑制劑作為本院應用最為廣泛的藥物之一，其用藥頻度呈快速上升趨勢，除了應用于消化系統的治療性使用外，預防性用藥比例也不斷增加，尤其在外科領域。針對PPIs 預防性用藥監測發現，無消化道損傷高風險因素的普通手術患者常規使用PPIs，給藥劑量與給藥途徑不適宜，用藥療程偏長等問題也較為常見。針對上述不合理用藥情況，本院自2019 年11 月開始借助處方前置審核系統“木老仁康醫療智能決策支持系統（MINDS）”開發規則庫，對PPIs 預防用藥指征、用法用量、療程等進行設置，逐步開展PPIs 精細化管理?，F將PPIs 自定義規則設置方法，以及規則制定前后藥物使用監測情況作一詳細介紹，以期為PPIs 的合理使用及管理提供參考。

1 質子泵抑制劑預防用藥規則設置

1.1 制定預防用藥規則

本院現有5 種質子泵抑制劑（見表1），參考《應激性潰瘍防治專家建議》[2]、《胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術圍手術期用藥專家建議》[3]、《應激性黏膜病變預防與治療-中國普通外科專家共識》[4]、《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》[5]等，制定《無錫市人民醫院質子泵抑制劑預防使用指導意見》（以下簡稱指導意見）。該《指導意見》對PPIs 品種及預防用藥指征、用法用量、注意事項等進行推介；將PPIs 的使用規范化，維護入MINDS 系統的規則庫。

表1 本院所用質子泵抑制劑種類

1.2 適應癥設置

借助MINDS 系統，建立PPIs 預防用藥管控規則庫，診斷中將“胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術吻合口潰瘍、卓-艾綜合征、消化道出血、幽門螺桿菌感染”等疾病不列入管控，其余病種患者如需使用PPIs，應填寫用藥依據（見圖1），僅當患者存在以下情況時，可考慮預防性使用（見表2）。

1.3 用法、用量設置

基于《無錫市人民醫院質子泵抑制劑預防使用指導意見》，限定每種PPI 的最大日劑量，包括單次給藥劑量及日給藥頻次（見表1）。

圖1 PPIs 預防用藥依據

表2 預防用藥適應癥

1.4 給藥途徑設置

對特定藥品在MINDS 系統的規則庫中限制給藥途徑。如注射用奧美拉唑鈉（洛賽克）藥品說明書僅限靜脈注射用，故將其它給藥途徑設置成“禁止下達”。針對特殊的“鼻飼”給藥途徑，查閱相關藥品說明書及指南、專家共識等，僅推薦艾司奧美拉唑腸溶片或奧美拉唑腸溶片可溶解后通過胃管給藥，故對這兩種藥品開通鼻飼給藥，其余口服品種均刪除該給藥途徑。

1.5 療程設置

對藥品說明書規定用藥療程的，系統設定最大用藥天數，超出療程的不予執行用藥醫囑（見表3）。

表3 PPIs 療程設置管控

1.6 藥物相互作用設置

PPIs 在體內主要經過CYP2C19 和CYP3A4（雷貝拉唑除外），且對CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等轉運體存在不同程度的抑制作用。因此，PPIs 可能會通過影響其他藥物的吸收、代謝或排泄而產生相互作用。在MINDS 系統的規則庫中設置藥物間的相互作用，當開具有相互作用藥品時給出預警信息提醒。見圖2。

圖2 藥物相互作用

1.7 老年人及兒童用藥

65 歲以上老年人的PPIs 藥代動力學與青年人相似，且安全性良好，故在管控上參考成年用藥設置。PPIs 的國內說明書均未規定可用于兒童患者，在MINDS 系統的規則庫中設置不推薦使用。見圖3。

圖3 兒童用藥

1.8 統計學處理

采用SPSS25.0 統計軟件處理數據，通過卡方檢驗計算干預前后PPIs 醫囑點評合理率。P＜0.05 為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 藥品使用量

信息化管控后，本院PPIs 使用量明顯減少。以用量最多的注射用泮托拉唑鈉為例，干預前（2019年6～10 月）和干預后（2020 年1～5 月）住院患者用藥情況，用藥金額呈現明顯下降趨勢，由干預前每月平均31.31 萬元降至15.17 萬元。見圖4。

2.2 用藥合理率

圖4 干預前后注射用泮托拉唑鈉用藥金額

隨機抽取干預前后各50 份住院病歷點評，醫囑合理率由46.00%上升至88.00%，用法用量不適宜、無適應癥用藥均明顯改善，分別從25 例、4 例降低到6 例、0 例。兩組患者醫囑點評合理率上存在明顯差異（P＜0.001），且有統計學意義。

2.3 療程管控

由于PPIs 療程給予“禁止下達”管控，醫囑超出使用療程后，醫生將不得繼續使用。

3 討論

質子泵抑制劑是繼H2 受體拮抗劑后的一類重要的抑制胃酸分泌藥，也是目前抑制胃酸分泌作用最強的一類藥物，在消化性潰瘍、胃食管反流性疾病、卓艾綜合征以及上消化道出血等治療中均發揮著重要的作用[6]。目前，PPIs 在臨床過度應用非常普遍，無指征預防用藥又是臨床過度使用質子泵抑制劑的主要原因，過度使用不僅會造成資源的浪費，還會使該藥臨床使用的安全性無法保障。因此，針對本院所用質子泵抑制劑5 個品種，參考國內外指南及專家意見等，制定了《指導意見》。

《指導意見》對預防性使用質子泵抑制劑適應癥、給藥劑量、給藥途徑、療程等作了明確規定，借助MINDS 系統開發規則庫，進行精細化設置。

如臨床上對于有吞咽困難者，可胃管給藥，但鼻胃管管徑較小，一般的藥物因體積過大而無法通過，需先進行粉碎、溶解，故在劑型的選擇上一般宜選溶液劑、散劑，而腸溶制劑、控緩釋制劑、軟膠囊均不適用于鼻胃管飼藥。PPIs 類口服藥物由于本身不耐酸、易被胃酸破壞，通常做成腸溶片或腸溶膠囊，不適宜粉碎作胃管給藥。對此，參考藥品說明書及相關指南，發現艾司奧美拉唑及奧美拉唑腸溶片可溶解后胃管給藥，故對這兩種藥品單獨開放鼻飼給藥途徑。另外，長期應用PPIs 會引起鈣離子吸收障礙，導致使用者骨質疏松，增加骨折的發生率；PPIs 的抑酸作用還可能導致胃黏膜屏障功能受損，可能增加胃腸道和呼吸道的感染風險[7]。所以臨床用藥要根據患者的病情決定療程，避免盲目長時間用藥而導致嚴重不良反應發生[8]。因此，在PPIs 用藥療程上，參考藥品說明書對其做了嚴格的限制，如靜脈用藥的患者建議盡早改為口服劑型給藥。又如泮托拉唑鈉粉針曾實施每日兩次給藥，依據《指導意見》預防用藥改其每日一次即可。

PPIs 的國內說明書均未規定可用于兒童患者，PPIs 用于兒童存在較高的不良反應風險，兒童使用PPIs 應嚴格控制適應癥，根據體重確定給藥劑量，密切關注不良反應。

PPIs 主要通過細胞色素P450 系統中的CYP2C19 和CYP3A4 在肝內代謝，CYP2C19 是大部分PPIs 在肝內代謝的主要途徑，80%以上的奧美拉唑、50%以上的艾司奧美拉唑和蘭索拉唑經CYP2C19 代謝；泮托拉唑雖然也主要經CYP2C19代謝，但對其親和力較低；雷貝拉唑主要經NAPD代謝。由此可見，在管控設置上，將奧美拉唑、艾司奧美拉唑和蘭索拉唑及經CYP2C19 代謝的藥品設置用藥相互提醒。

盡管通過信息化設置在質子泵抑制劑的前置審核及合理用藥管理中取得了一定成效，但仍存在一些不足，在非人工審方時間段被系統攔截“禁止下達”的醫囑給醫生再次確認后可直接生成記賬，導致藥師的事前干預實質缺失。此外，本系統尚不能主動提示各種質子泵抑制劑的自身特點、與其他藥物的相互作用等用藥信息。因此根據患者個體情況，提供精準的用藥建議是藥學信息系統改進的方向之一。