藥師主導的間歇性血液透析患者藥物治療管理模式的建立與實踐*

李亞南，肖芝梅，駱 臣，丁晨慧，馬曉喻，沈錦華

如皋市人民醫院 1 藥劑科；2 腎臟風濕免疫科，如皋 226500

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一[1]，在基層醫院，由于醫療資源和醫療費用的制約，以間歇性血液透析較為常見；但在治療時，往往容易出現水分和小分子物質被快速清除，較易引起多種遠期并發癥，如電解質紊亂、血壓異常、心律失常、貧血、感染等。因此，往往間歇性血液透析年限較長的患者需要同時服用多種藥物來維持機體平衡。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）的概念由美國藥師協會確立，旨在預防處方藥治療引起的不良反應，改進參保人員用藥的安全性和有效性，并降低醫療保險的支出[2]。經過多年的改進，現已由最初的醫?？刭M工具轉化成一種臨床藥學服務模式[3]。

本研究借助MTM 服務模式，針對本院間歇性血液透析患者進行藥學服務，以期了解該類患者在血液透析治療期間的用藥現狀，減少患者用藥錯誤，優化治療效果，改善患者的用藥依從性。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019 年6 月～12 月在本院腎臟風濕免疫科就診的慢性腎功能不全（尿毒癥期）患者。

入選標準：①符合慢性腎功能不全診斷標準并已確診；②在院進行間歇性血液透析治療一年以上者；③患者同時服用5 種及以上藥物的；④無交流障礙，配合隨訪。

排除標準：①采用臨時導管進行間歇性血透的患者；②合并腫瘤患者；③無法配合隨訪的患者。

本研究共收集200 例患者，隨機分為干預組和對照組、各100 例。干預組由藥師實施MTM 管理，管理內容包括：患者出院的用藥教育、隨訪時間、實驗室指標、用藥依從性均與MTM 一致，由藥師執行。對照組患者接受常規一般化管理。

本研究經醫院倫理委員會審核批準，入選患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 MTM 工作流程本研究依據藥師MTM 服務模式的5 個核心元素進行：藥物治療回顧（medication therapyreview，MTR）、個人藥物記錄（personal medication record，PMR）、藥物相關活動計劃（medication-related action plan，MAP）、干預和（或）提出參考意見、文檔記錄和隨訪[4]。5 個核心元素緊密聯系，環環相扣。

1.2.2 5 個核心元素詮釋

MTR：以在院間歇性血液透析患者為研究對象，在患者入院1～2 天，臨床藥師對患者相關信息進行收集，包括：基本信息、家族史、既往病史、現病史、既往用藥史、過敏史、此次住院要解決的主要問題等。對患者進行全面的評估，發現患者既往存在或可能存在的用藥相關問題，及時與臨床醫生溝通。

表1 兩組患者基本情況（n=100）

PMR：在臨床醫生給予治療方案后進行，一般為患者入院后3～4 天，臨床藥師通過與患者的交流，對患者在院用藥情況進行詳細記錄，掌握后期治療藥物變化，及時更新維護。

MAP、干預、隨訪：考慮血液透析對藥物和機體的影響，在遵照醫師臨床診斷和治療方案的基礎上，臨床藥師需掌握藥效學、藥動學、時辰藥理學及藥物經濟學等專業知識[4]，為患者提供藥物使用劑量、時間以及配伍禁忌等個體化的用藥建議，尤其要甄別血液透析對藥物代謝動力學的影響。在患者出院前，由醫生與患者約定門診隨診計劃及實驗室檢查項目，由護士發放出院帶藥，藥師負責MAP。MAP 主要內容：①間歇性血液透析患者常用藥物品種、劑量、服用時間（依據藥物能否被血液透析清除）、注意事項（如重組人紅細胞生成素注射液需在血壓控制很好時使用）、觀測指標（見表2）等；②某些特殊類型的藥品，如合并類風濕性關節炎使用的甲氨蝶呤片，需告知一周一次的用法和監測指標；合并糖尿病者使用胰島素，需告知使用、保存方法，還必須及時監測血糖和對低血糖的處理；合并高尿酸血癥使用降尿酸藥物，需告知此類藥物的使用劑量、療程和監測指標。③出院前完成患者用藥依從性評分（Morisky 服藥依從性問卷，MMAS 8），并告知患者臨床藥師將在出院后第1、3、6 月對其進行隨訪。

表2 間歇性血液透析患者常見合并疾病、常用藥物及觀察指標

隨訪內容包括：根據患者實驗室指標權衡用藥方案是否適宜；間歇性血液透析能否正常進行（實驗室指標：血尿素氮BUN、血肌酐SCr、心率HR、血紅蛋白Hb、鈣磷代謝達標率）；用藥依從性；自我監測指標是否在正常范圍內（血糖、血壓等）；是否發生不良反應；再次入院等，并及時進行PMR。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 20.0 軟件作統計處理，組別間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MTR 中存在問題

對干預組100 名患者進行用藥回顧時，發現存在的主要問題是：用藥時間不適宜、重復用藥、配伍禁忌、療程不適宜、用法用量不適宜、藥品品種選擇不適宜等。見表3。

2.2 兩組的臨床指標評價

經MTM 后，干預組出院后1、3、6 月的BUN和SCr 與對照組比較相差不大，Hb 均顯著高于對照組，HR 在出院后3 月、6 月與對照組有差異（P＜0.05），干預組出院后3 月鈣磷代謝達標率高于對照組的20.26%，出院后6 月高于對照組的51.61%。見表4。

表3 干預組患者存在不合理用藥問題

表4 兩組患者間歇性血液透析后臨床評價指標比較

2.3 MTM 服務成效

經MTM 后，干預組用藥不適宜占比、不良反應發生率、6 個月內再入院率均有效減少，血壓達標率、血糖達標率、出院6 個月后用藥依從性評分均顯著提升。見表5。

表5 MTM 服務成效

3 討論

3.1 規范臨床藥師的工作模式

本研究參考美國MTM 的服務模式，從MTR、PMR、MAP、干預、隨訪這五個模塊，針對間歇性血液透析患者進行藥物治療管理。為了便于工作的順利開展，設計了《間歇性血液透析患者用藥管理檔案》，并將用藥管理中發現不正確的內容及時與臨床醫生溝通，在檔案中涵蓋了不同時間段患者的基本信息、相關臨床指標、用藥情況、有無不良反應等。針對血透患者的藥物治療管理尚不成熟的情況下，在提供藥學服務時，為了確保服務的質量，需要藥師反復與醫生及患者進行溝通，全面了解醫生的用藥目的和患者的個性化需求，故對藥師的專業技術能力和溝通能力有較高的要求。

3.2 對間歇性透析患者的藥物治療相關問題分析

3.2.1 用藥時間與劑量對于慢性腎功能不全（尿毒癥期）患者，由于疾病本身的發展和替代治療的清除，患者會伴發多種并發癥。在針對這類患者進行藥物治療分析時，發現其藥物服用時間不適宜占比高達25%，用量不合理為2%。實際上，藥物的服用劑量和時間與其被透析器清除的程度息息相關。

①胰島素：在進行血液透析時，胰島素可能會產生低血糖情況，需要在透析之前減?；颊咭葝u素劑量[24]，可使用門冬胰島素這類超短效胰島素類似物，使透析過程中血糖波動較小[25]，也可使用甘精胰島素，使透析期間血糖下降緩慢，透析結束后血糖恢復較快，不容易發生低血糖[26]。

②降壓藥：大多數降壓藥不受血液透析的影響，無需在血液透析前后調整劑量和服用時間。如硝苯地平控釋片（拜新同）不受肝腎功能的影響，不通過血液透析排出，且有文獻報道，60 mg·d-1效果優于30 mg·d-1[27]；α、β 受體阻滯劑脂溶性高，蛋白結合率高達90%，故無需調整劑量[28]；可樂定在組織內濃度高于血藥濃度，且蓄積于腦組織，也可不減量；ACEI、ARB、利尿劑較少使用。ACEI 如卡托普利可能被血液透析清除，需在血液透析后增加劑量；ARB 如纈沙坦與血清蛋白高度結合，不大可能被透析清除，坎地沙坦酯也不被透析清除[28]；一般認為利尿劑對透析患者無效，但對有殘余腎功能的患者臨床也少量使用。

③心臟疾病用藥：地高辛主要分布在組織中，被血液清除的量較少，因此無需調整劑量和服用時間；華法林血漿蛋白結合率高，不易被透析清除，無需調整劑量；阿司匹林在透析后給予維持劑量。

④降脂藥：建議使用阿托伐他汀或普伐他汀，使用時無需調整劑量。而苯扎貝特由于有效劑量與中毒劑量的界限太窄，不建議使用。非諾貝特禁用。

3.2.2 重復用藥、配伍禁忌血液透析人群中貧血的發生率非常高。這類人群的貧血治療，在基層醫院容易發生注射鐵劑與重組人促紅素注射液同時應用的現象，根據《處方管理辦法》的規定，應判斷其為重復用藥。透析患者屬于高血壓的易發人群，且由于透析過程中血容量的變化，血壓波動較大，常會合并感染，導致重組人促紅素注射液在使用時受到限制。目前，缺氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑羅沙司他已在國內上市，能夠抑制鐵調素的生成，從而間接改善鐵的吸收及代謝障礙[16]，是這類群體較好的選擇。

4 小 結

本研究表明，通過對間歇性血液透析患者的MTM 服務，可使治療方案得到優化，部分臨床指標得到改善。目前，雖然已引入了藥物治療管理的概念，許多大型三甲醫院就各自的項目主題舉辦相關MTM 培訓班，如首都醫科大學附屬佑安醫院、友誼醫院、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院、江蘇省人民醫院等，主要涉及糖尿病[29]、癌痛[30]、慢性阻塞性肺病[31]、高血壓等慢性病的藥物治療管理。但是，在血液透析患者的藥學服務領域尚未開展，且根據在江蘇、安徽、山西、湖北等省份的調研，發現基層醫療機構現有藥學管理多由醫師和護士開展，藥師參與度不高，服務內容單一，服務標準尚無統一規定等。此外，MTM 的開展離不開患者的配合，有研究表明，參加MTM 的行為意愿由高到低依次受到醫保報銷、醫院宣傳、他人推薦、自我效能、感知威脅、家庭年收入的影響[32]。這些因素對藥師提出了更高的要求，需要其不斷探索可行的MTM 服務策略，以期為血液透析患者帶來福音。