多中心多學科綜合診療(mMDT)教學模式在腫瘤學臨床教學中的應用

李沂澤，孔勝男，王筱雯，白引苗，紀洪辰，張紅梅

(空軍軍醫大學 西京醫院 腫瘤科， 陜西 西安 710032)

據2018年全球癌癥負擔估算數據(Global Cancer Statistics 2018)顯示，中國惡性腫瘤新發病例和死亡病例分別占全球的23.7%和30.2%[1]，惡性腫瘤防控形勢嚴峻，亟需大量高素質的腫瘤?？迫藛T參與腫瘤防治工作?？哲娷娽t大學是國內較早開展腫瘤學?？平虒W的醫學院校之一，一直積極結合國內外先進教學理念對本科生及研究生腫瘤學教學進行不斷探索創新。近年來， 筆者所在教學組在傳統的腫瘤學單中心多學科診療(single-centered multi-disciplinary treatment team,sMDT)教學模式基礎上引入了多中心多學科綜合診療(multi-centered multi-disciplinary treatment team，mMDT)教學模式，獲得良好的教學效果。

1 sMDT教學現狀及存在問題

腫瘤治療理念的不斷更新促使腫瘤學的教學模式也在不斷變革。腫瘤多學科綜合診療觀念現已成為腫瘤診斷治療的標準模式，隨之在腫瘤學教學領域也激起了一片改革浪潮。國內各大醫學院校積極嘗試sMDT教學模式，證實其在不同層次學員臨床教學中具有獨特優勢。本教學組前期將sMDT教學模式應用于本科生腫瘤學臨床實習教學中，發現該模式不但提高了學員的理論學習成績，還可增強學員的實踐技能、綜合臨床思維能力以及學員之間的合作能力[2]。同時，教學組聯合sMDT教學模式、案例教學法(case-based learning，CBL)和團隊教學法(team-based learning，TBL)，將3者結合應用于本科生腫瘤學臨床見習教學中，該教學模式具有重要的理論依據及實踐價值[3]。其他學者報道將sMDT教學模式應用于肺癌領域專業型研究生的教學中，不僅拓寬了研究生的臨床思路，還提升了其科研能力[4]。將其應用于住院醫師規范化培訓教學中，可提高學員的自主學習能力、創新實踐能力、醫患溝通能力以及邏輯思維能力[5]。

盡管諸多研究均顯示sMDT教學模式在腫瘤學臨床教學中具有獨特優勢，但傳統sMDT在教學實施過程中凸顯的實際問題也不容忽視。如：目前腫瘤sMDT教學模式標準不統一，缺乏規范性教材以及教學評價體系，教學實施情況受到教學團隊所在地域、醫院綜合診治水平的影響，教學質量參差不齊[6]；涉及學科較多，缺乏具備豐富臨床經驗及全面交叉學科知識的專業師資團隊。

2 mMDT教學模式具體實施情況

多學科診療模式可改善患者的預后、生存，但傳統的sMDT模式制定的診療策略會受所在醫院醫療水平、優勢學科、優勢技術的影響，在教學方面亦會直接影響學員對疾病認識理解的深度和廣度。mMDT教學模式可以在一定程度上避免上述情況。mMDT教學流程見圖1。

圖1 mMDT教學流程Fig 1 Teaching flow chart of mMDT

2.1 前期準備

1)帶教教員確定討論病種，協助學員收集、篩選病例；2)結合實際情況，將科室同期實習、見習的本科生與輪轉博士、碩士研究生組成學習小組，結合其不同的臨床學習要求，分配前期準備工作。本科生進行問診、查體、病例資料整理(必要時可由研究生協助)，研究生帶領本科生共同進行相關治療指南、文獻資料查閱學習，制作匯報幻燈；3)進行小組內部討論，對匯報資料進行查漏補缺，給出初步診療意見；4)在此期間，教學秘書負責聯系院內及院外相關科室，確定討論時間。邀請醫院及科室根據病例需要由教研組集體討論確定，主要目的在于彌補本院相關學科或技術的弱勢；5)遠程會議多媒體設備準備；6)可與被邀請醫院多學科診療團隊同期教學，提前交換討論病例，進行充分準備，提高教學質量。

2.2 mMDT討論環節

1)由學員代表進行病例匯報，給出初步診療意見，提出存有疑問的地方；2)由院外及院內多學科診療團隊給出診療意見，提倡針對本科治療或技術優勢，準備相關多媒體學習資料，加深學員的認知；3)自由提問、答疑；4)對學員匯報及參與討論情況進行考核，評估指標包括：匯報內容完整性與條理性，參閱文獻匯報，發言情況，幻燈邏輯性與清晰度等(圖2)；5)學員記錄討論內容。

圖2 mMDT討論環節現場考核Fig 2 On-site assessment during the discussion of mMDT

2.3 總結

1)選擇在mMDT討論結束后2～3 d進行總結。目的在于既給予學員充分的時間消化吸收，又不會遺忘討論內容；2)帶教教員引導學員進行知識梳理、總結；3)向學員反饋mMDT教學團隊點評情況。

2.4 教學效果評價

1)mMDT教學團隊對學員表現的考核； 2)出科考試成績分析；3)教學滿意度調查：主要包括不同層次學員對mMDT教學方法的接受程度， 與sMDT教學相比對該教學方法優缺點的評價，是否愿意與研究生/本科生協作參與mMDT教學，對研究生、本科生協同進行mMDT教學的看法。

3 mMDT教學模式的可行性分析

3.1 大趨勢——與時俱進，勇于參與醫學教育改革創新

mMDT教學模式的創新點在于“多中心”，難點也在于此。在具體實施過程中，主辦學科的積極性、責任心，受邀學科及團隊的時間配合、參與意愿都是不可忽略的問題。教學組在初期實施過程中，也碰到邀請科室因時間不合、臨床工作繁重等原因拒絕參與的情況，但經過堅持不懈的努力和溝通，在初次嘗試后參與醫院和多學科診療團隊對該種教學模式的教學反饋均良好，目前已與多家醫院、多個學科診療團隊建立良好的合作教學關系。醫學教育不斷改革的大趨勢不會變，為醫學生提供更有利的學習環境、提升教學效果的初衷不會變，教學模式的不斷創新是其持續、必然的追求，mMDT教學模式只是其中一項初步的改革和探索。

3.2 順風車——合理運用數字科學、信息技術驅動醫學教育改革

隨著5G通信技術和視訊技術的發展，中國遠程醫療發展迅速。有分析顯示，中國在網絡視頻通信技術、計算機技術、大數據及人工智能技術等方面的發展已經達到甚至超過了美國水平，加上國家政策的大力支持，中國遠程醫療將進入快速發展階段[7]，這也將為醫學教育改革提供機遇和探索空間。目前5G技術正在遠程會診、遠程手術、遠程教學等方面逐步落地，這都可為mMDT教學模式提供保障，有效解決傳統多學科會診、教學時空限制的問題。

3.3 落腳點——師生共同進步，構建雙贏局面

目前的本科學員為“95后”“00后”，被稱為網絡的“原住民”，手機、電腦、網絡是其生活必不可少的一部分。傳統的“粉筆加黑板”的教學方式已不能適應學員的需要，PPT等多媒體教學方式對其來說也已經習以為常[8]。面對信息時代對人才的新要求，教員主動探索以新型科技手段為依托的教學模式，引導并加強學員盡早學習應用新型科技手段的能力，全面提升信息化素養，是信息時代對教員和學員提出的新要求。

4 mMDT教學模式的應用效果

4.1 有效避免sMDT教學模式缺陷

sMDT教學模式在具體實施過程中，會受到醫院所在地域、醫療水平、醫療習慣、優勢學科、優勢技術的影響，師資力量及教學質量層次不齊，且容易引導學員形成思維定式，影響學員對腫瘤等疾病認識的深度和廣度。從學員得分情況及教員點評情況來看，隨著參與mMDT次數的增加，學員各項得分情況總體呈上升趨勢，匯報、發言以及幻燈質量均有所提高。對參加sMDT教學模式和mMDT教學模式學員的出科考試結果進行分析比較發現，理論知識考核成績方面二者無明顯差異，但參加mMDT教學模式的學員在病例分析考核過程中，對病例的認識更加深入，分析問題的邏輯性更強，制定的診療方案更加全面，對病例相關的新型診療方法知曉度更高。教學滿意度方面，95%的學員表示能接受該教學模式，90%的學員認為相較sMDT教學，通過mMDT教學模式，每場討論都可以領略到不同醫院不同學科的優勢診療思維、診療技術，可以與其他院校的教授以及同學交流學習，從而對腫瘤的綜合治療模式有更深入的理解，提升臨床綜合思維能力及自學的積極性。

4.2 研究生和本科生協同培養

將研究生與本科生進行協同培養在國外比較普遍，我國尚未對這種協同培養模式進行深入的實踐[9]。事實上，這種協同培養模式不但有利于學員綜合素質的培養，也有利于健康心理素質的培養。在mMDT教學前期準備過程中，由本科生與研究生組成學習小組，進行分工協作。從教學滿意度調查結果來看，93%的學員愿意與研究生/本科生協作參與mMDT教學。89%的本科生認為，在早期就切實的參與到腫瘤綜合治療的模式當中，除了學習專業知識、拓寬眼界，扎實查體、問診等基本功，更有利于其盡早樹立腫瘤綜合治療的理念。92%的本科生認為在學習過程中由研究生進行指導，可避免在學習新知識過程中的盲目性和挫敗感，利于提高其學習積極性，培養主動探索學習、團隊協作的能力。96%的研究生認為，mMDT教學模式為其學習新技術、新進展，探索解決臨床問題提供了良好平臺。而對本科生學習的指導，不僅要扎實掌握基礎理論，更要不斷學習新知識，不光自己會，還要能講出來。這對自身的專業知識技能以及溝通協調能力都是一種促進和鍛煉。

5 結語

醫學教育改革是長期探索前行的過程，需要在教學實踐中不斷革新改良，mMDT教學模式只是其中一項初步的改革和探索。本科生及研究生的腫瘤學教學需要借鑒和結合國內外先進教學理念、有效利用網絡等外部條件進行探索創新，從而促進教學質量的不斷提高。