反射式共聚焦顯微鏡在兒童毛發上皮瘤的診斷價值

張圓圓， 蔣艷玲， 文 容， 湯建萍， 周 斌

圖1 毛發上皮瘤患兒面部皮損

毛發上皮瘤最早由Brooke 于1892 年提出[1]，又稱多發性良性囊性上皮瘤、囊性腺樣上皮瘤等，是一種來源于毛囊的多功能基底細胞，并向毛發結構分化的良性皮膚附屬腫瘤。臨床上分為多發型、單發型，其發病率較低，臨床罕見，多無自覺癥狀，少數伴有輕度的癢感。好發于面部，特別是鼻唇溝、面頰、前額，偶見于頭皮、頸部和軀干部。毛發上皮瘤皮損表現為單個或多個半球狀白色、膚色的丘疹或結節（圖1），質地較硬[2]。由于該疾病并不常見，臨床上很容易誤診、漏診。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查是利用激光共聚焦成像原理，在計算機的輔助下采集皮膚淺層組織顯微圖像的新興技術，具有實時、動態、無創等特點，越來越多的應用于皮膚科領域，為臨床提供一定的輔助參考價值[3,4]。目前毛發上皮瘤的RCM鏡下表現，國內外的相關文獻報道較少，特別是兒童毛發上皮瘤的RCM 鏡下特征少見文獻報道。本研究以擬診為毛發上皮瘤患兒為研究對象，行RCM 掃描成像和組織病理學檢查，總結毛發上皮瘤患兒在RCM 鏡下的圖像特征，研究RCM 對毛發上皮瘤的診斷價值，以期望為毛發上皮瘤的臨床診斷提供無創、快速的輔助檢查手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年9 月—2019 年12 月就診于湖南省兒童醫院皮膚科門診、擬診斷為毛發上皮瘤的15 例患兒，其中女11 例，男4 例，年齡3 ～14 歲，病程6 個月～6年。15 例患兒均行RCM 掃描及組織病理學檢查。

1.2 方法

患兒取平臥位，RCM 儀器（vivascope 3000，美國）以蒸餾水（粘合環與皮膚間）和醫用超聲耦合劑（鏡頭與粘合環間）為遞質，調整探頭至最佳成像位置，掃描區域為500 μm×500 μm，掃描深度為表皮層及真皮層，對皮損進行掃描取像。對行RCM 檢查的同一皮損行組織病理學切片檢查。

圖2 毛發上皮瘤患兒皮損組織病理（HE染色 ×100）

1.3 評價指標

觀察組織病理特征和RCM 表現。

2 結果

2.1 一般情況

15 例疑診患兒，經組織病理學證實13 例患兒為毛發上皮瘤，1 例為傳染性軟疣，1 例為汗管瘤。確診的13 例毛發上皮瘤患兒中，男3 例（23.1%），女10 例（76.9%），男女之比為3:10。其中單發性患者1 例（7.7%），多發性患者12 例（92.3%）。

2.2 組織病理改變

13 例確診患兒皮損均有典型的組織病理表現（圖2）：表皮大致正常，真皮淺層可見大小不一的瘤體團塊，中央由大小、形態基本一致的基底樣細胞組成，胞核橢圓形，染色質分布均勻且細，瘤體團外周可見增生的纖維包繞。部分可見不等數量的角囊腫，周邊可見成同心圓狀排列的梭形角質形成細胞。組織病理檢查符合毛發上皮瘤改變。

2.3 RCM 鏡下表現

13 例毛發上皮瘤患兒皮損RCM 鏡下可見表皮大致正常，真皮淺層可見不等量邊界清楚的瘤體團塊，大小不一，瘤體中央可見大小、形態相似的低折光蛙卵狀細胞樣結構（對應組織病理學中基底樣細胞），瘤體周圍可見大量高折光狀纖維結構（對應組織病理學中分隔瘤體團的纖維組織）。其中3 例除上述表現外，局部見圓形高折光物質（對應組織病理學中角囊腫），外周環繞明暗相間結構（對應呈環形排列的梭形角質形成細胞）（圖3）。 15 例疑診患兒中1 例確診為汗管瘤，皮損RCM 鏡下顯示表皮大致正常，真皮層內一界限清楚的圓形高折光區域，未見高折光瘤體結構及低折光蛙卵狀細胞樣結構（圖4）；另1 例確診為傳染性軟疣患兒，皮損RCM 鏡下顯示表皮增生，向下伸入形成一囊腔樣結構，內含較多中高折光的較大細胞形態的軟疣小體，未見高折光瘤體團塊及低折光蛙卵狀細胞樣結構（圖5）。

圖3 毛發上皮瘤患兒皮損RCM鏡下所見（ 0.5 mm ×0.5 mm）

圖4 汗管瘤患兒皮損RCM鏡下所見

3 討論

圖5 傳染性軟疣患兒皮損RCM鏡下所見

毛發上皮瘤臨床上分為多發性和單發性，本文13例確診患兒中1 例為單發，12 例為多發，多發中有2例分屬1 個家系，其為1 對姐妹同患。多發性毛發上皮瘤常伴有家族史，好發于年輕女性，本例中男女患病比率為3:10，與既往好發于女性的報道相符合。研究發現該病為染色體顯性遺傳病，當男性擁有該基因時，基因表達和外顯率均明顯減弱，故該病常見于女性[5]。單發性多見于年齡較大的成年人，男女無明顯差異，不伴家族史，其病因可能是9q22.3 染色體片段缺失所致[6]。該疾病80%以上皮損出現在面部，常見于鼻唇溝、前額、眼瞼等，可呈正常膚色，質硬，也可表現為透明感。周邊見毛細血管擴張，無自覺癥狀，一般不能自行消退，嚴重影響美觀，給患者帶來一定的心理負擔。因本病并不常見，加之病患搔抓等刺激時，可能會出現出血、結痂等繼發性病變，在臨床上易造成漏診、誤診。常見的誤診為扁平疣、傳染性軟疣、汗管瘤、脂肪瘤等，往往需要組織病理學明確診斷。本病的組織病理學上有典型的形態特征，鏡下可見有基底樣細胞增生形成的瘤團，瘤團周邊細胞呈柵狀排列，與基底細胞癌相似，但向毛囊分化，有角質囊腫形成，瘤團周圍有纖維間隔。部分皮損可見角囊腫，周邊可見成同心圓狀排列的梭形角質形成細胞[7]。雖然診斷的金標準為組織病理學，因其為有創檢查，而皮損多發于顏面部，患兒家長難以接受。RCM 是基于不同物質折光率差異進行成像，與組織病理學具有較好的一致性，已在皮膚的正常組織結構、色素異常性皮膚病、惡性腫瘤及紅斑鱗屑性疾病等方面進行了研究探索，國內外學者也充分肯定了其臨床應用價值[3-6]。本文的研究結果也驗證了RCM 檢查與組織病理有較好的對應，可以顯示毛發上皮瘤的特征性組織病理改變：表皮大致正常，真皮淺層可見邊界清楚的瘤體團塊，大小不一，瘤體中央可見大量大小、形態相似的低折光蛙卵狀細胞結構，瘤體周圍可見大量高折光纖維結構，局部見圓形高折光物質，外周環繞明暗相間結構。筆者推測RCM 真皮層平掃面所見的蛙卵樣細胞結構應該就是基底樣細胞；高折光纖維結構就是瘤體團中增生的纖維組織；因角質樣物質在RCM 鏡下表現為折光率增加，故圓形高折光物質筆者猜測應該對應的是角囊腫，而高折光物質周圍形成的明暗相間環繞結構與梭形角質形成細胞有關，“明”的部分對應內皮細胞的細胞質形成的環，“暗”的部分對應細胞核，因為在RCM 下，細胞質應該是高折光度，細胞核相對低折光。而扁平疣、傳染性軟疣、汗管瘤等相鑒別的疾病在RCM鏡下也有特征性表現，這在相關文獻中已有報道[8-10]，均與毛發上皮瘤不盡相同。扁平疣的RCM 影像可見棘層呈類似洋蔥樣的同心圓樣結構[8]。傳染性軟疣RCM 影像可見火山口樣開口，表皮向下形成囊腔，其內可見表現為較多中高折光的較大細胞形態的軟疣小體[9]，與本文中疑診患者經組織病理檢查證實為傳染性軟疣的RCM 鏡下所見相符合。鄭新瑤等[10]對汗管瘤RCM 影像進行了報道，鏡下可見表皮大致正常，真皮層見圓形高折光團塊，折光度相對均勻，與本文亦相符合。雖然汗管瘤RCM 影像因為囊腔內的嗜酸性膠樣物質也會出現圓形高折光團塊現象，但是并不能見到低折光蛙卵樣細胞結構和纖維增生結構，可供鑒別。

通過對兒童毛發上皮瘤RCM 鏡下特點的初步探索，筆者認為RCM 可以對病變皮損掃描到特征性改變，且與組織病理學具有較好的一致性，也能對其他疾病進行有效鑒別，可作為毛發上皮瘤的一種無創、快速的輔助檢測方法。由于本研究樣本量較少，需要擴大樣本量，進一步獲得利用RCM 診斷兒童毛發上皮瘤的敏感性和特異性數據，從而建立RCM 掃描兒童毛發上皮瘤的標準。