髁突囊內骨折軟組織損傷分類及療效觀察

饒 堅 何 偉 揭麗娟 鄧 堅 黃 靜 雷建明 傅琳平 彭 蕾 溫昆鵬

(江西省贛州市寧都縣人民醫院口腔科 ， 江西 寧都 342800 )

顳下頜關節髁突骨折損傷在頜面外傷后比較常見。其中包含髁狀突骨折發生在關節囊內、關節盤的損傷和移位、關節囊的撕裂及臨近構造等傷害。對于髁突骨折，既往文獻中常常研究骨折固位方法，單純的進行手術治療，忽略了骨折后所伴隨的軟組織損傷。導致軟組織傷害的原因可從以下方面分析：(1)軟組織損害的發生較為隱秘，臨床檢查可能忽略；(2)計算機X線斷層攝影術(CT)不能評估軟組織是否損傷；(3)MRI可以在檢測顳下頜關節盤是否發生移位同時觀察髁突外面骨狀態，但目前利用度尚不廣泛[1]。MRI是一項無損傷、無放射性的檢查，能夠從各面，各角度，無損傷性和明晰的局部軟硬組織成像。是目前最可信賴的評估囊內軟組織異常變化重要檢查[2]。以往的研討主要集中在髁突骨折的發生部位、骨折的移位方向、不同位置的髁狀突骨折的醫治措施及治療后的療效等方面，而對髁狀突骨折的臨床表現，尤其是關節周圍軟組織的損傷表現等表現及影像學資料的研究較少。(包含顳下頜關節囊，關節盤和關節盤后方結蹄組織以及關節積液的變化等)[3-4]。本研討選擇13例顳下頜關節囊內骨折的患者采用CT和MRI檢查，放射學進行評估，對顳下頜關節囊內骨折周圍軟組織傷害進行分類，并行按時復診、復查進行分析，觀察其愈合方式和對髁狀突骨折預后的影響，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2008年2月-2019年2月，因外傷導致下頜髁狀突囊內骨折，未行手術醫治的患者，外傷后下頜骨CT三維重建、MRI檢查的影像學資料，與半年后影像學資料，將髁突周圍軟組織發生的傷害時及半年后的圖像資料進行對比分析，圖像資料包括：(1)髁突囊內骨折后關節盤的位置及受到傷害后形態的改變等表現；(2)關節盤覆蓋下頜支斷端表面大??；(3)盤后區軟組織撕裂狀態和改建狀況；(4)顳下頜關節囊外側方損傷；(5)關節腔上、下腔內積液、積血等，評價其愈后療效。

2 檢查設備與方法：(1)應用美國GE BRIGHT SPEED 多層16排螺旋CT，行關節區計算機斷層成像：患者取仰臥位，行矢狀面和冠狀面平掃。掃描基線為下頜角，掃描區域從下頜切線至眉弓。以kv120、200ma、層厚2.75mm間隔掃描。(2)MRI檢查。應用美國GE公司生產的SIGNA Creator 1.5T磁共振掃描儀，射頻線圈為8通道相控陣頭頸檢查線圈；采用快速自旋回波成像技術，按照常規的檢查程序進行掃描。掃描參數：①T1加權像(T1WI)：FSE序列，TR/TE 464．0 ms/15．4ms，ETL 3，FOV 14 am×14 am，帶寬20．83 kHz，層厚/層間距2 mm/0 mm，矩陣256×192，激勵次數(NEX)4，掃描時間242 s。②T2壓脂加權像(T2WI fs)：FSE序列，TR/TE 2921．0 ms/19．2ms，ETL 18，FOV 14 am×14 am，帶寬19．23 kHz，層厚/層間距2 mm/0 mm，矩陣256×192，激勵次數(NEX)4，掃描時間269秒。③質子密度壓脂加權像(PDWI fs)：FSE序列，TR/TE 2423．0 ms/33．1 ms,，ETL 8，FOV14 crfl x 14 em，帶寬15.63 kHz，層厚/層間距2mm/0 mm，矩陣256×192，NEX 4，掃描時間335秒。(3)MR I圖像分析。MRI檢查圖像出來后，對影像學圖片進行剖析 ,其中主要對顳下頜關節關節盤外形、狀態及移位水平、關節囊形狀及囊內放射信號變化等方面進行比較評估。

3 評價指標：髁狀突囊內骨折及愈合后，通過MRI檢查，在正常軟組織之間，正常軟組織與病變軟組織之間進行信號對比，將軟組織損傷進行分類，并對愈合后情況評價，加攝CT影像的水平位、冠狀位，對骨折后骨質改變情況進行分析。(1)對顳下頜關節囊內骨折后周圍軟組織發生傷害影像學表現進行分類①顳下頜關節盤移位；②顳下頜關節盤位置與髁狀突斷端的關系；③關節盤盤后區撕裂；④顳下頜關節囊損傷；⑤關節上、下腔積液及積血。(2)顳下頜關節軟組織愈合情況[1]①顳下頜關節髁突表面是否有新骨形成；②盤后區增厚改建、類骨樣變；③關節囊損傷是否消失；④關節腔積液是否吸收。(3)顳下頜關節療效臨床評價。①開口度評價標準[5](開口度>35mm評為優，開口度32-34mm為良，開口度<32mmm為差)；②口內咬合關系評估標準[6-7](當下頜位于正中位時，上下頜牙齒達到廣泛的尖窩交錯位的咬合關系評為優?；净謴偷絺耙Ш详P系或基本呈正中頜關系評為良。有明顯咬合錯位和有頜干擾和鎖頜評為差)；③關節功能評價標準(張口度<32mm，關節運動性疼痛評為顳頜關節功能障礙)；④關節癥狀評價標準關節癥狀(無明顯的關節彈響、雜音、疼痛為正常)。

4 結果：13例患者的影像學資料，共有18個髁狀突發生囊內骨折歸入研究，其中男9例，女4例。單側16個，雙側2個。13例患者的平均年齡為32.6歲(18-68歲)。隨訪時間為3-12個月。

4.1 顳下頜關節軟組織損傷前后在MRI下的表現：(1)顳下頜關節軟組織損傷情況。13例患者18個TMJ中有18個髁突發生骨折。其中顳下頜關節盤發生不同水平的傷害和位置移動，其中關節盤伴折斷的髁狀突骨折向前方移位有17個，占94%，向內側方發生移位有1個，占6%；髁狀突斷端伴有關節盤不完全遮蓋，顳下頜關節盤發生部分穿孔和撕裂有15個，占83%，關節盤未遮蓋髁狀突斷端有3個，占17%；顳下頜關節盤盤后區發生破裂16個，占89%；顳下頜關節囊撕裂3個，占1%；顳下頜關節腔有積液18個，占100%；顳下頜關節腔內積血16個，占89%。(2)復診行CT及MRI檢查后分析，顳下頜關節盤與受傷時相比未發生明顯位置的變化，外形形狀發生變形；髁狀突所處位置和關節盤外形有適合性變化；關節盤后區基本為厚度增加改變重建為主；關節囊傷害基本得到修復；關節腔內積液約對折存在，積血基本消失。見表1。

表1 顳下頜關節軟組織損傷前后在MRI下的表現

4.2 顳下頜關節軟組織損傷后臨床療效：18個ICF自然愈合3個月以上隨訪顯示，臨床患者預后無面神經癥狀，開口受限2個；上、下頜咬合錯亂1個；顳下頜關節區伴有疼痛2個；顳下頜關節功能障礙2例；下頜偏斜1例；18個髁狀突囊內骨折愈合方式表現為錯位愈合，其中1個因關節盤隔離缺失，發生纖維性關節強直。

討 論

1 MRI在ICF中的應用：髁狀突囊內骨折周圍軟組織發生的傷害在臨床上得到普遍重視。三維重建CT，通過對冠狀位片的分析，可以明確髁狀突骨折所在位置，但是，利用CT資料進行軟組織的研究：例如顳下頜關節的關節盤、盤后區的結構、關節囊及周圍韌帶等)在CT片上難以辨別。CT影像資料不能夠反映髁狀突周圍軟組織發生傷害的狀況。MRI可以準確地顯示顳下頜關節盤的位置。還可以顯示關節盤的活動度、形態和完整性，還可以觀察到髁狀突及周圍軟、硬組織的形態和信號表現。MRI可在早期發現顳下頜關節軟組織病變，為顳下頜關節軟、硬組織的傷害進行放射學評估，對正確診斷和制定治療計劃提供更多的信息。髁狀突囊內骨折會導致其周圍軟組織的發生傷害，并且會影響關節運動的性能。MRI是察看顳下頜關節病變的首選措施，能夠全方位的體現髁狀突骨折所致顳下頜關節周圍軟組織傷害的不同情況，為制定有效的治療計劃及全面評估，對預后作出有效的判斷[8]。

2 正常TMJ的MRI表現：正常顳下頜關節有著良好的盤-髁關系和正常的運動方式，在MRI的影像學檢查中，關節盤是一個堅固柔韌的雙面凹陷的盤樣結構，關節盤附著于髁突和關節囊，將骨性關節面隔開。MRI可分辨關節盤的前帶、中間區和后帶以及其后方的雙板區，后帶略厚于前帶。MRI在T1WI上獲得TMJ的清晰結構，髁突頭、頸，顳骨下頜窩，關節結節表現為低信號區，可呈現出整個關節構造的輪廓。關節盤的信號更低，因其關節盤結構較為至密所致。TMJ周圍的軟組織和肌性結構呈中等強度信號。關節液在T1WI表現為低、中度信號強度T2WI表現為高、中度信號強度可提供關節積液等相關信息。查看關節盤時，使用矢狀面3D T2的加權成像效果最好。通過此影像資料來辨認關節盤移位的標準[9]。

3 ICF與關節盤位置：Yu等[10]通過ICF后的 MRI研究發現，78.9%(15/19)關節盤隨髁狀突骨折游離斷端向前移動。本文所選病例行MRI掃描示：18個髁狀突在骨折發生后，矢狀面T1加權成像觀察關節盤位置，位置基本有變化18(100%)個。關節盤位置變化有的未完全脫離關節窩、有的位于關節窩之外。為了區分關節盤是否在骨折前就發生了移位，我們可以通過關節盤的變形和變性，其活動度，以及關節腔內是否存在黏連，如骨關節病可能有關節盤變性[11]。通過MRI檢查發現，在這項研究中，因為關節盤為纖維性軟骨，比較堅韌關節盤本體折裂多與髁突囊內骨折伴發。急性損傷后外形基本正常。顳下頜關節盤分為3個區域：關節盤后帶、關節盤中間帶和前帶。其各面的外形與關節結節、顳骨關節窩，下頜骨髁狀突的外形相適應。[12]。所選病例MRI復診檢查顯示，關節盤基本發生不同狀態的位置變化，髁突骨折段與關節盤一起發生移位，髁狀突表面軟骨大部分或全部，有關節盤覆蓋。且髁狀突表面，可見新生骨骼(100%，18/18)，說明關節盤的位置變化，有促進骨和軟骨增生的作用。關節盤伴隨著髁狀骨斷裂端，向前和內側移位，關節盤后區軟組織松軟，含有豐富的脈管系統，易發生撕裂。髁突骨折塊多向前內側移位或脫位，故關節盤后區的后外側最易發生撕裂。CT矢狀位圖像評價前后向移位角度，冠狀面圖像評價髁突骨折內外側向移位角度，骨折塊的大小和移位程度，及其與顳骨關節凹和下頜支斷端的位置變化。同時觀察了下頜殘端與顳骨關節凹的關系。以進行評估和制定治療方案。與本研究中，髁突斷端未被關節盤覆蓋3個。復診檢查發現1個關節有強直，在受傷當時的CT冠狀位圖像，我們可以看到下頜支殘端頂部與顳骨關節窩的接觸較為緊密，增加了下頜支殘端與顴弓發生黏連的機會，導致關節強直。以往研究多關注盤-髁位置關系，關節盤位置變化后，骨與軟骨亦發生增生，引起關節活動障礙，而發生顳下頜關節強直。

4 ICF與關節盤后區改建：MRI顯示，當囊內骨折時，骨折塊有移位或脫位的表現，由于髁狀突骨折塊多向前內側移位或脫位，容易發生撕裂的位置位于關節盤后外側方軟組織，引起盤-髁關系改變。關節盤后區組織撕裂后，可有較多的關節液，此區常發生炎性反應，導致關節疼痛。在急性創傷期，關節盤后區往往有組織撕裂，關節盤不一定都發生撕裂，但是與發生的髁突骨折段一起移位，愈后往往會引起顳下頜關節結構紊亂，臨床癥狀有不同程度的疼痛、彈響、關節盤穿孔、破裂等。其原因關節盤后區軟組織發生牽拉變形，但關節盤依舊覆蓋在髁狀突骨折塊的軟骨外面，髁突殘端被后帶雙板區覆蓋，使殘端與顳骨關節面隔離，從而使髁突軟骨得到一定的保護。Takaku等[13]認為，在髁突發生骨折后，保留關節盤，并盡可能達到解剖復位，同其將骨折復位固定，可明顯減少在骨折發生后并發癥，如由于關節盤損害及移位，顳下頜關節區可活動的軟組織中等等。所以當髁突骨折發生后，我們采用MRI進行檢查，用來觀察髁突周圍軟組織狀態是必需的方法。目前髁突骨折后，軟組織發生傷害后，在組織病理學有多樣化的表現，具體尚不完全明確。但在影像學上，本組16個盤后區組織被拉長后，其愈合表現方式關節組織增厚，約占(88.8%)。其中有一側關節發生強直，MRI檢查盤后區密度不均勻，呈中等偏低信號，可能由于盤后外側區大量纖維組織增生，有成骨傾向。所以發生損傷后，關節盤后區軟組織狀態，其傷后改建和修復的情況，對髁狀突囊內骨折的預后好壞尤其重要。

5 ICF與關節囊損傷、關節盤后區撕裂：在髁突骨折中，Takaku[13]報道在MRI的TIWI、T2WI上，當盤后區軟組織發生撕裂，關節囊內軟組織挫傷時，提示中等信號，信號表現為點狀，病變使關節失去正常的解剖結構后，更易發生炎癥反應。sullivan等人[8]利用MRI檢查關節盤周圍軟組織急性損傷的表現，當髁狀突骨折移動位置輕微時，關節囊撕裂發生的概率較低。在本研究中，有3例髁狀突骨折發生關節囊內組織挫裂傷，MRI可早期發現囊內黏連。表明髁狀突發生嚴重損傷時，因其移位牽拉導致關節囊撕裂，但部分研究認為，關節囊發生撕裂與否，對髁突損傷嚴重程度未見正相關。本組16個病例在受傷后檢查，看見盤后區腫脹及發生撕裂，占88.9%。MRI呈點狀中等信號。4個患者隨訪時，關節盤后區行MRI檢查仍有撕裂，其中2個在傷后復診時，有張口疼痛、局部可及彈響，1個表現張口困難，檢查報告提示纖維性修復的關節強直。

6 ICF與關節內出血、關節腔積液：正常TMJ在MRI的影像資料中，一般難以見到液性信號。當TMJ受到傷害時，關節囊受到強烈的牽拉和較大的壓力，損傷脈管系統，導致腔內出血及積液的產生。關節囊的形態發生改變，觀察到關節囊模糊或撕裂。關節腔出血主要來自盤后脈管結構。 Takahashi et al[14]在髁狀突發生骨折后，關節腔內損傷程度指標可以參考關節液量的變化。關節內出血，出血量的大小、積聚多少與骨折發生所在位置及傷害程度直接相關。低位骨折的積血小于高位骨折[15]。在髁突發生骨折的24小時內，由于滲出的血液與關節滲出液的T1WI、T2WI信號相等，在MRI圖像上很難區分[16]。本研究發生髁狀突囊內骨折病例共18個，從MRI檢查報告，其中16個伴有關節囊積血、積液的圖像表現。滲出物以液體為主。未行骨折復位固定治療的情況下，觀察骨折自然愈合，以及關節囊、盤后區軟組織的修復，部分關節腔仍有積液、積血的存在，主要問題為關節腔積液。關節積液判斷關節周圍軟組織損傷的一項標志，積液增多及吸收緩慢將引起關節區疼痛，軟骨硬化或者囊性變，活動時有骨摩擦音。結合癥狀和檢查可診斷為外傷性骨關節炎?；颊呖山o予藥物治療、康復治療，減少疼痛，加快積液吸收。

綜上所述，ICF后軟組織損傷通常包括關節盤前移、盤后區拉長變形、關節囊損傷、關節盤后區撕裂和關節內出血、關節積液。盤后區組織被拉長后，其愈合表現方式關節組織增厚。關節囊發生撕裂與否，對髁突損傷嚴重程度未見正相關。關節內出血較早發生吸收，關節積液的發生與關節內損傷嚴重程度相關，其吸收的情況與損傷程度關系密切。MRI檢查在顳下頜關節區時，可對關節囊內病變進行有效全面的檢查。MRI可直接顯示關節盤的位置、形態、活動度和完整性，能夠評價關節液改變、關節腔內是否存在黏連的情況。在對非骨性結構如關節軟骨、盤后區軟組織的顯示上有著明顯的優勢。是一項高臨床價值的檢查，對療效評價有重要意義。通過非手術醫治后，絕大多數髁狀突囊內骨折的愈合方式表現錯位或改建，極少數發生關節強直的危險。