祛毒促愈湯聯合痔瘡膏治療混合痔外剝內扎術后并發癥的臨床觀察

李芳斕， 魏志軍，， 李華娟， 李偉林， 吳喜華， 張濤

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院肛腸科，廣東深圳 518033）

痔是最常見的肛腸科疾病，是直腸下端和肛管皮膚下靜脈叢淤血、曲張所形成的靜脈團，位于齒狀線以上為內痔，分布于齒狀線以下為外痔，內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和對應部位的外痔相互融合為混合痔，是臨床常見的痔瘡類型[1]。隨著我國經濟和社會的高速發展，人們生活節奏和作息方式的巨大變化，以及生活因素和環境因素的影響，痔瘡在我國人群中的發病率逐年升高。據有關普查資料[2]顯示，我國18周歲以上（含）的城鎮社區居民及農村居民中的常住人口肛腸疾病患病率高達50.1%，且肛腸疾病患者中98.08%患者有痔瘡癥狀。由于患者認知不足，或羞于就診，導致就醫時病情往往較為嚴重，保守治療效果相對有限。臨床上手術治療對于Ⅲ、Ⅳ度痔患者或經其他保守方法治療無效患者療效確切，其中最常用的為外剝內扎術式[3-4]，雖然其成功率很高，但術后疼痛、肛緣水腫及切口出血，并由此導致的創口愈合緩慢等常見并發癥[5-6]仍是臨床診療中的一大障礙。西醫多數只對單一癥狀用藥，無法兼顧整體，而多種用藥存在肝腎功能損害風險。祖國醫學在整體論治方面有明顯優勢。祛毒促愈湯是我科根據多年臨床經驗研制而成的內服方，與痔瘡膏外敷聯合使用對混合痔外剝內扎術后恢復有良好療效，能夠更有效地緩解疼痛，減輕水腫，降低切口出血風險，縮短創面愈合時間?；诖?，本研究選擇2018年10月～2019年10月在深圳市中醫院行混合痔外剝內扎術治療的120例患者作為研究對象，觀察祛毒促愈湯聯合痔瘡膏對混合痔外剝內扎術后并發癥的治療效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選擇2018年10月～2019年10月在深圳市中醫院硬膜外麻醉下行混合痔外剝內扎術治療的120例患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。本研究符合醫學倫理學要求并通過深圳市中醫院倫理委員會的倫理審查。

1.2納入標準①中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中混合痔診斷標準，西醫診斷符合《痔臨床診治指南（2006版）》[8]中混合痔診斷標準；②年齡18～75歲；③術前的常規檢查如血、尿、糞三大常規、凝血功能、肝功能、腎功能及心電圖等未見異常；④意識清楚，依從性好，能配合治療和觀察；⑤本人及家屬知情并同意參加本研究的患者。

1.3排除標準①合并有其他肛腸疾病如肛瘺、肛裂、肛周膿腫等，可能對研究結果產生影響的患者；②患有惡性腫瘤、其他重要臟器或其他系統疾病，以及糖尿病等代謝系統病癥而可影響傷口愈合的患者；③既往有肛腸手術病史的患者；④中藥過敏或拒絕接受中藥干預治療的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥依從性差，不能配合填寫量表和回訪的患者。

1.4治療方法

1.4.1 手術方法 完善相關術前檢查，所有患者均由同一醫生在硬膜外麻醉下行混合痔外剝內扎術。麻醉后根據患者痔核分布情況取左側臥位或右側臥位，局部常規消毒鋪巾，用血管鉗鉗夾外痔并向外牽拉，用剪刀做“V”字形切口并銳性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線處；再鉗夾牽拉內痔，并用7號縫線在內痔基底正中部做貫穿結扎，距結扎線1 cm處剪去“V”字形皮膚切口內的皮膚及靜脈叢，使其在肛門部呈一放射狀傷口。同理處理其余痔核。

1.4.2 術后處理 ①對照組處理方法：術后常規靜滴抗生素3 d，術后第1天開始予痔瘡膏（湖北省武漢市馬應龍藥業集團股份有限公司生產，批準文號：國藥準字Z10950017）外敷干預，每天2次，7 d為1個療程，連續治療2個療程后進行療效統計。②治療組處理方法：在對照組的基礎上加用祛毒促愈湯內服調理，于術后第1天開始服用。方劑具體組成：黃柏10 g，蒼術10 g，當歸10 g，赤小豆15 g，赤芍10 g，地榆10 g，槐角10 g，葛根30 g，狗脊20 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，姜黃10 g，制何首烏20 g。服用方法：每日1劑，常規煎取約200 mL（由深圳市中醫院中藥房統一煎煮），分早晚2次溫服，7 d為1個療程，連續治療2個療程后進行療效統計。出院后囑患者門診隨訪觀察創面愈合時間。

1.5觀察指標及療效評價標準

1.5.1 療效評價標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[7]及相關文獻[9]，將患者疼痛評分、水腫評分、切口出血評分相加作為癥狀總積分，根據治療前后癥狀積分總降低情況來評價療效。癥狀積分降低率=（治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。顯效：患者的癥狀和體征明顯改善，疼痛、水腫消失，切口無感染滲血滲液等，癥狀總積分降低幅度≥70%。有效：患者的疼痛、水腫、切口滲血滲液等減輕，30%≤癥狀總積分降低幅度＜70%。無效：患者的癥狀和體征無明顯改善，癥狀總積分降低幅度＜30%。

1.5.2 肛門疼痛評分 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分法[10]，觀察2組患者術后1 d和術后15 d肛門疼痛的變化情況。該量表以10 cm標尺作為量化工具，由患者自選對應的數值，分別為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受；分值越高，表示疼痛越嚴重。

1.5.3 肛緣水腫評分 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]，由同一醫生采用目測法對患者肛緣水腫情況進行評分。無水腫計0分；肛緣皮膚隆起，水腫范圍不超過1/4肛周者計1分；肛緣皮膚突起，水腫范圍超過1/4肛周但不超過1/2肛周者計2分；肛緣皮膚突起，水腫范圍超過1/2肛周者計3分；得分越高，表示肛緣水腫程度越高。

1.5.4 切口出血評分 無出血者，計0分；少許滲血，如便后廁紙帶血者，計1分；出血增多呈滴狀，使用一般止血藥可止者，計2分；出血量多，需縫扎止血者，計3分。

1.5.5 術后創面愈合時間 觀察2組患者術后創面愈合（從術后至切口完全上皮生長覆蓋）的時間。

1.6統計方法采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組60例患者中，男26例，女34例；平均年齡為（43.15±13.12）歲；平均病程為（4.99±3.63）年。治療組60例患者中，男20例，女40例；平均年齡為（46.30±13.96）歲；平均病程為（4.95±3.81）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：經2個療程治療后，治療組的總有效率為95.0%（57/60），對照組為88.3%（53/60）；組間比較（秩和檢驗），治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組混合痔患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of patients with mixed hemorrhoids [例（%）]

2.3 2組患者術后1 d和術后15 d的切口出血、肛緣水腫和疼痛VAS評分比較表2結果顯示：術后1 d，2組患者的切口出血、肛緣水腫和疼痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后15 d，2組患者的切口出血、肛緣水腫和疼痛VAS評分均較術后1 d明顯改善（P＜0.01），且治療組對切口出血、肛緣水腫和疼痛VAS評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組混合痔患者術后1 d和術后15 d切口出血、肛緣水腫及疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of incision bleeding，peri-analswelling，and the pain VAS scores in the two groups of patients with mixed hemorrhoids on the postoperative day one and 15 （x±s，分）

2.4 2組患者創面愈合時間比較表3結果顯示：治療組的創面愈合時間為（16.27±2.20）d，明顯短于對照組的（19.15±2.29）d，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組混合痔患者創面愈合時間比較Table 3 Comparison of wound healing time in the two groups of patients with mixed hemorrhoids（x±s，d）

3 討論

祖國醫學對痔的認識源遠流長?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！标悓嵐υ凇锻饪普凇费裕骸胺蛑陶?，乃素積濕熱，過食炙爆，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯，又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔?！闭J為飲食不節，或恣于肥甘厚膩，或過食辛辣刺激，或煙酒過度，均可導致濕熱內生，加之嶺南地區環境潮濕悶熱，內外濕邪相合，下注腸間魄門而發為痔。中醫認為手術治療的過程為金器利刃所傷，術中無法避免地會切除部分組織，損傷部分血管，導致血溢脈外，形成瘀血，阻滯經脈并留滯于大腸，導致局部不通則痛；血為氣之母，氣隨血脫，氣血虧耗，不榮則痛，局部肌肉經脈失于濡養，創面生長緩慢。而痔者乃素積濕熱，手術只可去除有形之邪，但濕熱邪氣依然存在。由此魏志軍教授認為，濕熱病邪存在于整個病程之中，瘀血是痔術后的重要病理因素，痔術后的病理過程為內邪與外邪相互作用的結果，而痔術后的恢復過程則是局部正邪相爭的過程，正所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。因此，治療上應清熱化濕，祛瘀生新，通絡止痛，又兼顧術后體虛，不忘培補氣血，重視整體與局部、扶正與祛邪的辨證統一關系，采用內外治法相結合，從而達到理想的治療效果。

敷藥法是治療肛門直腸疾病常用的外治方法，局部用藥作用直接，起效快，且油膏狀敷于創面可形成保護膜，以保持創面清潔，防止感染。敷藥法最早在《五十二病方》中就有記載，《外臺秘要》更是對其進一步發揮，提出與之相似但操作更方便的涂藥法；而《黃帝內經》則提出了“內者內治，外者外治”的治療法則。痔瘡膏已被證明對促進痔術后創面的愈合、緩解疼痛水腫具有一定的療效[11-13]。痔瘡膏主要成份為人工麝香、牛黃、珍珠、琥珀、冰片、硼砂及爐甘石等。麝香為消腫散結之良藥，現代藥理研究認為麝香具有消炎、抗血小板聚集、促進微循環等作用；牛黃性味苦寒，有清熱解毒、化痰開竅之功，可治一切瘡瘍痔瘡之病癥，可有效抑制細菌增長；珍珠、琥珀為解毒散瘀、生肌止血之品，局部應用有防腐止痛的作用；冰片可以祛腐生肌，局部鎮痛，能使其他藥物透達皮膚深處；爐甘石有收斂止血、干燥防腐之功，有利于創口愈合。諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌之功效。

祛毒促愈湯是魏志軍教授的經驗效方，目前已在深圳市中醫院廣泛應用于混合痔的術后治療。魏志軍教授認為肛門局部位于軀干最下端之處，故用藥上多選藥性趨下之品，使藥力直達病所；又受《素問·骨空論第六十》的論述“督脈為病，脊強反折。督脈者，……其絡循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀，……此生?。骸渑硬辉?，癃，痔，遺溺，嗌干”啟發，認為督脈為病可導致痔的發生，臨床對痔的治療上暢通經絡尤為重要。方中黃柏偏走下焦，清熱燥濕之中尤善清泄下焦濕熱；赤小豆性善下行，通利水道，利水以消腫，《藥性賦》言其：“能清熱利濕，行血消腫，通利小便，令濕熱從小便出”；蒼術燥濕健脾，標本共治。一眾下行藥物中配伍葛根鼓舞脾胃清陽之氣上升，尚能通經絡，使得氣機升降相依，不致利下太過。當歸補血，其氣輕而辛，故又能行血，使補中有行，行中有補，誠血中之氣藥、血中之圣藥也，同時，當歸還具有止痛和潤腸的作用；雞血藤活血補血，通絡止痛，《飲片新參》言其能：“去淤血，生新血，流利經脈”，二者相配，補血活血之力大增，可加強營血榮養，促進肌肉皮膚新生；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，能行血中之滯；槐角偏走下焦，“涼血之功獨在大腸”，沉降泄熱之力尤強，配伍地榆涼血止血、解毒斂瘡，《本草求真》言其：“既能清降，又能收澀，則清不慮其過泄，澀亦不慮其或滯?！庇滞度氪髣┝客`仙、忍冬藤、狗脊、姜黃、何首烏等藥物通絡止痛，兼活血、補血、祛濕、行氣、潤腸?！侗静輩R言》中記載威靈仙：“大抵此劑宣行五臟，通利經絡……追逐風濕邪氣，蕩除痰涎冷積，神功特奏?！薄侗静菡x》言：“狗脊能溫養肝腎，通調百脈，強腰膝，又能固攝沖帶，堅強督任?！薄侗静菰傩隆费院问诪跄埽骸把a中氣，行經絡，通血脈，治勞傷?！敝T藥合用，氣血同調，表里兼顧，共奏清熱化濕、活血祛瘀、通絡止痛之功效，故能有效緩解痔瘡術后的臨床癥狀。

現代醫學認為，痔術后疼痛、肛緣水腫、出血等并發癥的發生與手術損傷肌肉神經、炎性物質滲出、排便刺激及糞便污染、局部肌肉痙攣牽拉神經、淋巴回流障礙等因素相關[14]?，F代藥理研究發現，祛毒促愈湯中的黃柏、槐角、地榆能有效抗炎、抑菌、降低毛細血管通透性和減少滲出[15]；當歸可改善外周循環，抗血小板聚集，減輕炎癥反應，并可松弛局部肌肉，緩解疼痛[16]；葛根有效成分具有擴張血管、改善血液循環作用[17]；雞血藤總黃酮為雞血藤的有效成分，具有顯著的抗血小板聚集功效[18]；威靈仙有抗炎鎮痛、減輕炎癥反應及組織水腫對肛周神經壓迫的作用[19]；何首烏、姜黃、狗脊等具有抗炎鎮痛等作用，能拮抗神經細胞凋亡，有效保護神經細胞，改善神經功能[20]。因此，祛毒促愈湯的應用可為加速痔術后創面的愈合提供有利條件。

本研究結果發現，經過術后2個療程的治療，治療組的臨床療效明顯優于對照組（P＜0.01），且治療組對創面出血、肛緣水腫及疼痛VAS評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明混合痔術后應用祛毒促愈湯聯合痔瘡膏治療，能有效改善創面出血、肛緣水腫及術后疼痛，縮短創面愈合時間，提升術后恢復效果，值得臨床推廣運用。