針刺治療女性功能性便秘的系統評價及Meta分析

張 維，王 蕊，楊 濤，孔媛媛，劉志順，費靜雯

(1.中國中醫科學院廣安門醫院 針灸科，北京 100053；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院 循證醫學中心，北京 100052)

慢性便秘以排便次數減少，排便困難，排便不完全干為主要臨床表現[1]。原發性便秘發病率在14%左右[2]，女性發病率高于男性[3]。女性功能性便秘患者在生活質量方面受影響較大[4]。對于慢性便秘，目前治療方法以藥物為主，包括刺激性瀉藥與滲透性瀉藥[5]。針刺治療是中醫傳統療法，具有通腑導滯的作用。研究[6]表明，針刺對功能性便秘有效，但針刺治療女性功能性便秘的效果如何尚待探討。本課題旨在對針刺治療女性功能性便秘的療效進行系統評價，為臨床治療與研究提供依據。

1 文獻與方法

1.1 文獻納入標準

納入針刺治療女性功能性便秘的平行分組隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCTs)，不受語言或發表狀況的限制。研究對象為成年(18歲以上)女性功能性便秘患者，功能性便秘診斷須根據Rome Ⅲ標準[7]。治療措施包括針刺(電針)，針刺合并其他療法(中藥、西藥)。對照措施包括安慰針刺(假針刺)，不同針刺(電針)方法，藥物(中藥、西藥)。結局指標包括周平均自主排便次數(Spontaneous bowel movements，SBMs)、周平均完全自主排便次數(Complete spontaneous bowel movements，CSBMs)、便秘癥狀評分量表、治療總有效率、便秘患者生活質量量表(Patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL )[8]、Bristol大便性狀評分[9]、不良反應發生率，以及治療期間使用通便藥或其他通便方法的人數。

1.2 文獻檢索

1.2.1 文獻來源 檢索電子數據庫：Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、CNKI、維普數據庫、萬方數據庫。非電子檢索包括納入的所有RCT的參考文獻，以及關于女性功能性便秘的綜述。同時檢索臨床試驗注冊網站https：//clinicaltrials.gov與世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)，以獲得未發表文獻。檢索時間為創刊至2020年10月。

1.2.2 檢索策略 表1為MEDLINE檢索策略，中文數據庫檢索策略在此基礎上調整。

1.3 數據提取與偏倚風險評估

由本文兩名作者(王蕊、費靜雯)獨立進行文獻篩選，并采用事先制定的數據提取表格，獨立進行數據提取。在此期間發生分歧協商解決，如仍有不同意見由第三方(劉志順)裁決。采用Cochrane系統評價手冊“偏倚風險”工具(Risk of bias tool)，從六個維度由本文兩位作者(張維、楊濤)獨立進行偏倚風險評估，必要時聯系文獻通訊作者進一步詢問。偏倚風險以圖表方式總結。

表1 MEDLINE檢索策略

1.4 數據分析與數據合并

二分變量數據采用相關危險度(Risk ratio，RR)及相應的95%可信區間(Confidence interval，CI)，連續變量數據采用加權平均差(Weighted mean difference，WMD) 及相應的95%CI表示。缺失數據采用最后一次數據向前結轉的方法處理。采用標準χ2檢驗評估不同研究之間的統計學異質性，P<0.1說明異質性有統計學意義。納入研究之間的不一致性用I2表示[10]。I2>75%說明研究之間存在明顯的異質性，在Meta分析中采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。對包含10個或10個以上RCT的Meta分析采用漏斗圖來評估潛在的發表偏倚，并采用哈伯德(Harbord)改良測驗及埃格(Egger)測驗測量漏斗圖的不對稱性[11-12]。

采用GRADE(Grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)系統對納入研究的局限性、不精確性、不一致性、間接性及發表偏倚進行評估，并采用證據概要表(Summary of finding table)對納入

研究形成的證據體的整體證據質量(高、中、低、極低)進行總結[13]。

2 結果

2.1 檢索結果

文獻篩選過程按照PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)流程進行[14]。大部分文獻為中文(248/262)，剔除重復文獻后，共篩選出92篇文獻。在閱讀文章標題及摘要后，筆者對81篇文獻全文進行了通讀，79項研究被排除，共13篇中文文獻被納入系統評價。文獻篩選過程見圖1。

2.2 納入文獻

共納入13篇針刺治療女性功能性便秘RCT的文獻，英文2篇，中文11篇，包括患者1 373例(樣本量30～822例)，療程2～8周[15-27]。3篇文獻將電針與口服琥珀酸普蘆卡必利對比[15-17]，以上研究數據經合并后用于Meta分析。2篇文獻將電針與假電針對比[18-19]，因采用的結局指標與統計學方法不同，未能進行數據合并。另外8篇文獻治療措施及對照措施互不相同，因存在明顯的臨床異質性無法進行數據合并[20-27]。

2.3 偏倚風險評估

圖2顯示了納入研究的偏倚風險。在針刺與非針刺干預進行對比的研究中，不可能對針灸醫師及患者實施盲法。

圖1 PRISMA流程

因此，大多數研究在實施偏倚(Performance bias)方面都被認為具有較高的偏倚風險。此外，最常見的導致研究質量降低的因素為選擇偏倚(Selection bias)，即未描述任何形式的分配隱藏；檢測偏倚(Detection bias)，即未對結果評價者實施盲法。

圖2 納入研究的偏倚風險

2.4 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利的Meta分析

2.4.1 近期療效 (8周) 兩個小樣本研究評價了治療8周后SBMs和CSBMs的次數，以及Bristol大便性狀評分[15-16]，結果提示電針組與口服普蘆卡必利組差異均無統計學意義(MD-0.06，95%CI-0.51 to 0.39)；(MD0.05，95%CI-0.42 to 0.52)；(MD-0.21，95%CI-0.50 to 0.08)。見圖3、圖4、圖5。

圖3 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利SBMs近期療效

圖4 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利CSBMs近期療效

圖5 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利Bristol大便性狀評分近期療效

兩個研究評價了治療8周后PAC-QOL評分[16-17]，電針組與口服普蘆卡必利組差異有統計學意義，電針組優于口服普蘆卡必利組(MD-19.93，95%CI-38.76 to -1.11)。見圖6。

圖6 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利PAC-QOL評分近期療效

2.4.2 隨訪療效(24周) 兩個小樣本研究報道了治療結束后24周的SBMs和CSBMs的次數[15-16]，結果提示電針組與口服琥珀酸普蘆卡必利組差異均無統計學意義(MD-0.11，95%CI-0.48 to 0.25)；(MD-0.00，95%CI-0.37 to 0.36)。見圖7、圖8。

2.5 證據體GRADE質量評價

研究合并后產生的多數證據體質量經GRADE評價均為中等質量(Moderate)，1個證據體為極低質量(Very low)，未產生高質量證據體。GRADE評價結果見圖9。

圖7 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利SBMs隨訪療效

圖8 電針 VS琥珀酸普蘆卡必利CSBMs隨訪療效

圖9 電針VS琥珀酸普蘆卡必利證據體GRADE質量評價

3 討論

3.1 便秘癥狀評價

本課題納入的2篇將電針與假電針對比的文獻中，1篇納入了822例女性功能性便秘患者的大樣本，多中心RCT表明在近期、中期有效率及CSBMs改善方面優于假電針[18]。另1篇納入了60例患者的RCT在提高患者心律穩定性方面優于假針刺[19]。同時，1篇發表于2020年的系統評價表明，針刺在改善CSBMs及便秘患者生活質量方面優于假針刺[28]?；谝陨献C據初步推斷，針刺對于女性功能性便秘患者具有安慰效應之外的治療效應。

普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，可縮短正常人與便秘患者的結腸運輸時間，目前已用于治療女性功能性便秘[29]。在電針與普蘆卡必利對比的Meta分析中，未發現兩者療效有顯著性差異。因納入研究的樣本量過小，尚不能據此斷定電針與普蘆卡必利的療效優劣關系。2020年，1項納入了560名嚴重功能性便秘患者的RCT發表，該研究后續的亞組分析有望為針刺治療女性功能性便秘提供新證據[30]。

各有1項研究進行了電針與假電針、電針與普蘆卡必利不良反應發生率的比較，提示兩組之間均無明顯差異[15，18]。

分別有1項研究將不同針刺深度[20]、針刺與皮膚電極[21]、針刺與聚乙二醇4000[22]進行了對比，因為樣本量及研究設計的原因，均無法得出確切結論。

另外5項研究在治療或對照措施中引入了中成藥或湯藥，或把針刺與其他療法，如耳穴貼壓、艾灸等聯合，因存在中醫證型不一致等明顯的臨床異質性，這些研究均無法形成證據體。

3.2 證據體質量分析

GRADE系統近年來廣泛用于系統評價及指南制定等領域。本系統評價納入的部分文獻存在分配隱藏描述不清與未實施評價者盲法等缺陷，導致證據體質量較低。

3.3 對針刺治療女性功能性便秘進一步研究的建議

在干預措施選擇方面，建議治療組可考慮單純針刺/電針或針刺/電針與西醫常規療法(西藥等)結合，對照措施可采用假針刺或西藥治療。西藥的選擇建議參考西醫領域便秘指南[31]，盡量選擇證據級別較高、推薦強度較強的藥物。鑒于中醫辨證的復雜性，暫不建議在干預措施中納入中藥治療或其他中醫療法，以避免臨床異質性對臨床評價的影響。療程建議6～8周，并進行至少3個月的隨訪。結局指標建議采用針對便秘癥狀的客觀評價指標，如SBMs、CSBMs等，可評價便秘患者生活質量，并記錄不良反應的發生率及嚴重程度。研究設計方面建議實施分配隱藏及評價者盲。

3.4 結論

根據現有證據，電針治療在改善女性功能性便秘癥狀方面與常規口服西藥普蘆卡必利無顯著差異，在提高患者生活質量方面有一定優勢，但由于樣本量過小，研究設計存在缺陷，尚不能得出確切結論。建議增加安慰對照研究，加大樣本量，采用公認結局指標，以明確針刺對于女性功能性便秘的療效。