腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的出血風險因素及介入治療策略分析

杜紫雷，崔紅凱，李建莉，邵瑞玲

腦動靜脈畸形是一類罕見的先天性血管病變，每年的出血發生率超過4%[1]。不同腦動脈畸形的出血風險是不一樣的，主要因腦動靜脈畸形的各種特征而變化，包括動靜脈畸形的發生位置、引流模式或先前出血病史等[2]。自從一項長期隨訪的未破裂腦動靜脈畸形病人的隨機對照試驗發表以來，本領域內的研究人員提出了許多問題[3]。腦動靜脈畸形伴隨的動脈瘤會影響病人的出血發生率[4]。腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤按Redekop分型可分為3型，包括供血動脈瘤(Ⅰ型)、腦動靜脈畸形巢內動脈瘤(Ⅱ型)和與腦動靜脈畸形無關的動脈瘤(Ⅲ型)。Ⅰ型動脈瘤可進一步分為近端(Ⅰa型，更接近Willis環的動脈瘤)和遠端(Ⅰb型，更接近腦動靜脈畸形的動脈瘤)[5]。由于不同研究中病例的局限性和偏倚性，有關腦動靜脈畸形伴發動脈瘤出血風險的研究結果存在較大差異[6-8]。本研究回顧性分析腦動靜脈畸形病人的臨床資料，以確定腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的出血風險，為腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年3月在濮陽市中醫醫院和新鄉醫學院第一附屬醫院就診的腦動靜脈畸形病人216例，女104例，男112例；年齡27～65(41.1±12.9)歲。59例(27.3%)病人至少存在一個腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤，其中20例病人存在多種類型的腦動靜脈畸形伴發動脈瘤。共檢測到92個動脈瘤，動脈瘤直徑為(5.0±3.5)mm；按Redekop分型，Ⅰa型動脈瘤61個，Ⅰb型動脈瘤15個，腦動靜脈畸形巢內動脈瘤(Ⅱ型)7個，與腦動靜脈畸形無關的動脈瘤(Ⅲ型)9個。根據病人數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)影像資料，由神經外科醫生和放射科醫生組成的神經血管團隊進行腦動脈畸形和動脈瘤診斷。只有在出血后臨床狀況不穩定的部分病人中，當CT血管造影或MR血管造影可以清楚地識別腦動靜脈畸形和動脈瘤時，可以不依據DSA做出診斷。腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤定義為動脈囊狀擴張至直徑超過承載血管直徑的2倍。排除檢查資料不完善、動脈擴張和靜脈動脈瘤性擴張的病人。采用多重影像學檢查(包括CT、DSA或MRI中的多平面重建和血管造影技術)，血流分布分析，腦動靜脈畸形、動脈瘤與出血解剖關系的分析，術中確定病人的出血來源。出血定義為影像資料中發現出血或腦脊液中發現出血。本研究獲得濮陽市中醫醫院和新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 動脈瘤的治療是基于病人臨床癥狀和影像學資料，在血管內介入治療和顯微神經外科手術之間選擇最佳的治療方案。在破裂的動脈瘤中，本研究主要關注動脈瘤，并在24 h內進行動脈瘤閉塞，而沒有對腦動靜脈畸形進行明確治療。血管內介入治療動脈瘤：在常規使用5 000 U肝素后，全身麻醉的條件下進行血管內介入治療，包括動脈瘤彈簧圈栓塞或用液體栓塞劑(liquid embolization agents，LEA)栓塞。肝素化常規治療持續24～48 h(目標：活化部分凝血活酶時間為正常值的1.5倍)。顯微外科治療動脈瘤的首要目標是夾閉動脈瘤，為了確定動脈瘤完全閉塞，病人在術后1周進行DSA影像學檢查。

2 結 果

2.1 腦動靜脈畸形伴發動脈瘤與不伴發動脈瘤病人一般資料比較 共納入216例腦動靜脈畸形病人，其中59例(27.3%)至少存在一個腦動靜脈畸形伴發動脈瘤。腦動靜脈畸形伴發動脈瘤病人年齡大于不伴發動脈瘤病人(P<0.01)，但性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。在腦動靜脈畸形伴發動脈瘤病人中，腦動靜脈畸形出現在幕上區域更為常見(占62.7%)。腦動靜脈畸形伴發動脈瘤病人出血發生率高于不伴發動脈瘤病人(59.3%與43.9%，P<0.05)，腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的出血風險高于不伴發動脈瘤病人[OR=2.00，95%CI(1.08，3.68)]。詳見表1。

表1 腦動靜脈畸形伴發動脈瘤與不伴發動脈瘤病人一般資料比較

2.2 腦動靜脈畸形伴發動脈瘤相關出血發生情況及臨床預后 血管造影結果顯示腦動靜脈畸形中的大多數是高血流量的血管畸形，供血動脈瘤76個(82.6%)。首次發生動脈瘤相關出血35例，其中33例出血來源為動脈瘤(蛛網膜下腔出血26例，腦室內內出血1例，腦實質內出血6例；Ⅰa型動脈瘤出血25例，Ⅰb型動脈瘤出血4例，Ⅲ型動脈瘤出血4例)。2例出現腦內血腫，其中1例伴發Ⅰb型動脈瘤，無法確定其出血來源。此外，6例發生延遲性動脈瘤破裂，9例出現腦動靜脈畸形延遲出血，其中6例既往有腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤相關出血，但并沒有消除腦動靜脈畸形。

33例明確出血來源的動脈瘤相關性出血病人中，7例進行了手術治療，23例進行了血管內治療，3例病人因臨床狀態差采用保守治療。手術治療的7例病人中，1例病人由于術中出血而死亡，6例病人成功夾閉了動脈瘤且術后穩定，無術后動脈瘤復發病人。血管內治療的23例病人中，14例通過彈簧圈栓塞治療，其中3例術后出血死亡，7例術后穩定，5例(35.7%)術后有動脈瘤復發(其中1例在動脈瘤復發后出血死亡)，另外9例通過LEA栓塞治療，其中1例術后出血死亡，8例術后穩定，無術后動脈瘤復發病人，血管內介入彈簧圈栓塞治療病人的動脈瘤復發率高于手術治療、LEA栓塞治療病人(P<0.01)。液體栓塞治療的術后穩定率高于其他治療方案(91.7%與52.4%，P<0.05).

3 討 論

腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的發生率為10%～58%[9]。有關這類疾病的相關病史信息和疾病特征的信息有限，目前臨床上的治療方式很多。本研究中腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的發生率為27.3%，提示在現代醫學診斷技術的支持下腦動靜脈畸形伴發動脈瘤并不罕見。一些學者建議重點治療腦動靜脈畸形，認為在成功閉塞腦動靜脈畸形后，動脈瘤會自然縮小。然而，還有一些學者認為腦動靜脈畸形伴發動脈瘤是出血的危險因素，應當積極治療動脈瘤[10-11]。腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤和無腦動靜脈畸形的自發性動脈瘤在多個方面存在不同，這可能與腦動靜脈畸形誘導的病理性腦內血流動力學有關。首先，與自發性動脈瘤相比，腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤多數位于距離Willis環更遠的區域。很多研究都強調了腦動靜脈畸形伴發的動脈瘤在不同位置的性狀。既往研究表明，動脈瘤的生長和新生動脈瘤的形成進一步突出了這種可能的病理機制[12]。此外，在腦動靜脈畸形沒有完全閉塞的病人中，持續存在血流動力學改變導致血管內介入栓塞治療Ⅰ型動脈瘤后較高的動脈瘤復發率[13]。本研究中，腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的出血風險高于不伴發動脈瘤病人[OR=2.00，95%CI(1.08，3.68)，P<0.05]，與腦動靜脈畸形伴發動脈瘤病人中病理性的高血流量有關。

本研究中94.2%的腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的病例中，動脈瘤是出血的來源。既往很多研究發現腦動靜脈畸形伴發動脈瘤是病人出血的重要風險因素[14]。顱內后循環自發性動脈瘤的出血風險較高，這可能是由于后循環中脈管系統的特異性導致，并且在后顱窩出血的情況下，病人的預后通常較差[15]。本研究中，所有因初始出血而死亡的病人存在后顱窩病變，結合動脈瘤性出血的高發生率及致死率，認為積極治療動脈瘤是必要的。此外，對腦動靜脈畸形的治療也是必要的，因為腦動靜脈畸形相關的出血風險很大，而且伴發動脈瘤的腦動靜脈畸形可能代表了一類具有高血流量的腦動靜脈畸形的特定亞組。這可能導致其伴發的動脈瘤破裂的風險增加、新動脈瘤的形成，以及動脈瘤栓塞后復發率增高和腦動靜脈畸形本身出血風險增加。本研究14例通過彈簧圈栓塞治療，其中3例術后出血死亡，治療后出血死亡率比較高，其主要原因：首先，在探查出血部位過程中，移除血腫可能致血腫壓迫止血效應消失，導致出血進一步加??；其次，在手術探查過程中因積血較多或出血血管細小，常難以發現，最后，未能發現出血點而漏栓以及術中導管、導絲操作引發的醫源性損傷出血。

總之，本研究發現腦動靜脈畸形伴發動脈瘤時出血風險增高，出血與動脈瘤本身相關，并且病人的死亡率較高。因此，應盡可能對腦靜脈畸形伴發的動脈瘤進行積極治療，血管內液體栓塞治療是治療腦動靜脈畸形伴發動脈瘤的合適治療方案。