應用Ilizarov骨搬移術治療合并軟組織缺損的脛骨長段骨缺損

張定偉，黃俊琪，唐詩添

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院，綿陽市中心醫院骨科，四川 綿陽 621000)

嚴重創傷導致的脛骨開放粉碎性骨折，在徹底清創后常遺留長段骨缺損合并軟組織缺損，在創傷骨科是一種較為難治的疾患[1-2]。近年來，隨著Ilizarov骨搬移術的推廣應用，在脛骨長段骨缺損合并軟組織缺損的治療中，相對于傳統的治療方法，其優越性越來越突出[3-6]?；仡櫺苑治鑫铱?015年1月至2019年12月，對33例創傷導致的脛骨長段骨缺損合并皮膚軟組織缺損患者，采用Ilizarov骨搬移術修復骨與軟組織缺損，獲得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：脛骨開放性骨折合并皮膚軟組織缺損，清創分類為GustiloⅢ型骨折，脛骨前內側緣皮膚軟組織缺損并骨外露的患者。排除標準：脛骨開放性骨折，Gustilo Ⅲ型以外的脛骨開放性骨折，清創后不會出現脛骨前內側緣骨外露的患者。

本研究共33例，男23例，女10例；年齡17～70歲，平均(41.2±3.3歲)。左側20例，右側13例。致傷原因：交通傷21例，重物砸傷6例，高處墜落傷5例，爆炸傷1例?；颊呔鶠镚ustilo Ⅲ型開放性骨折，其中A型8例，B型18例，C型7例。脛骨缺損部位：脛骨上段10例，中段9例，中下段14例。清創后骨缺損長度為5～18 cm，平均(7.0±3.0)cm；皮膚軟組織缺損范圍12～198 cm2，平均(36.0±22.0)cm2；受傷至采用骨搬移手術治療時間5～46 d，平均(12.3±7.5)d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規拍攝患肢及對側肢體脛腓骨全長正側位X線片，必要時行CT檢查。了解術前及術中脛骨骨缺損及肢體短縮的長度，測量患肢小腿長度及最大周徑。術前預裝環形Ilizarov骨搬移外支架，鋼環直徑的大小以環的內緣距離皮膚表面2～3 cm為宜。

1.2.2 手術方法 患者采用持續硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，仰臥位，使用氣囊止血帶，抬高患肢5 min后，止血帶充氣止血。(1)清創：徹底清除創面污染及失活的軟組織和骨組織，修整骨斷端后松開止血帶，觀察清創是否徹底，使用大量鹽水沖洗創口，徹底止血后在無張力條件下縫合部分切口，無法直接閉合的部分予無菌敷料覆蓋。(2)截骨：于術前設定的脛骨干骺端處行一約1 cm長縱向切口，切口處應有局部良好的軟組織條件，通過兩孔閉合截骨器行郵票式鉆孔截骨。(3)安裝環形Ilizarov骨搬移外固定架：將預裝好的環形外固定架套入患側小腿，小腿上、下端各安放2個全環，脛腓骨遠、近干骺端各交叉穿入2根2.5 mm全針，近端位于脛骨平臺下2.0 cm，遠端距踝關節1.0 cm以上，交叉角度為30°～50°，牽張器拉緊克氏針。遠近端環以克氏針為間隔，各交替置入2枚4.5 mm螺紋針，通過連接片與鋼環相連加強固定。根據骨段的長度在中間滑移骨段鋼環的遠、近端，于脛骨內側置入2枚4.5 mm螺紋針，通過連接片與滑移鋼環相連。旋轉截骨兩端使斷端完全分離，C型臂透視調整力線，縫合閉合截骨切口，無菌敷料包扎傷口，釘道予酒精紗布纏繞包裹。

1.3 術后處理 術后骨軟組織缺損創面定期濕敷換藥，釘道每日使用碘伏消毒，不使用抗生素。術后5 d按照每天1.0 mm，分6次規律進行骨搬移，牽拉10 d后復查X線片，了解截骨端牽開及成骨情況。以后每2～4周復查X線片，觀察骨搬移區域骨痂生成及礦化情況，并根據患者臨床癥狀適當調整骨搬移速度及頻率。術后在麻醉復蘇后即鼓勵患者進行患肢膝踝關節的主動活動，術后48 h開始患肢部分負重鍛煉，由小到大，逐漸接近完全負重范圍，以患者能夠耐受為準，避免關節攣縮及足下垂等繼發畸形發生。骨斷端接觸后，如對合端有明顯軟組織嵌入或X線片提示骨接觸不良，應積極行骨斷端清理手術并調整。對合端接觸后如3個月無明顯骨痂生長應行植骨術。

1.4 評價指標 術后骨愈合情況和臨床功能評價采用Ilizarov方法研究與應用學會(Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov，ASAMI)標準[7]評價。(1)骨愈合評價標準根據愈合、感染、畸形、肢體不等長分為優、良、可、差。優：骨端愈合，無感染，成角畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；良：骨端愈合，滿足以上后3項中任意2項；可：骨端愈合，滿足以上后3項中任意1項；差：不愈合或再骨折，或愈合但以上后3項都不能滿足。(2)功能結果評估根據疼痛、跛行、鄰近關節運動范圍、交感神經營養不良、恢復正常的主動運動功能分為優、良、可和差。優：恢復術前主動運動功能，無跛行，無關節僵硬(伸膝/屈踝<15°)，無交感神經營養不良，無或輕度疼痛；良：恢復大部分術前主動運動，存在其他四項并發癥中任意1～2項；可：恢復部分術前主動運動，存在其他四項并發癥中任意3～4項；差：不能恢復到術前主動運動(失業或不能回到日常生活)；失?。航刂?。

2 結 果

33例均獲隨訪，隨訪時間13～42個月，平均(16.0±3.6)個月?；颊吖侨睋p全部通過骨搬移修復。骨愈合時間為9～20個月，平均(10.2±4.6)個月?；颊咂つw軟組織缺損均自行愈合，愈合時間1～3個月，平均(1.3±0.9)個月。治療期間患者均未出現血管、神經損傷，術后無骨感染、再骨折等并發癥。其中16例骨會合端軟組織塌陷影響骨折愈合，行斷端清理、植骨術后骨折順利愈合；5例對合端接觸后連續3個月復查無明顯骨痂生長，行松質骨植骨術后骨折順利愈合。8例出現釘道不同程度感染，經局部換藥后好轉。3例牽拉后出現馬蹄足畸形，2例發生膝關節屈曲畸形，經二次手術分別安置足環、大腿環，行關節牽伸矯形后均獲得滿意效果。末次隨訪對患者進行ASAMI評分，骨愈合：優31例，良2例，優良率為100%；功能：優25例，良6例，可2例，優良率為93.9%。

典型病例為一44歲男性患者，因重物碾壓傷致左小腿中上段廣泛皮膚軟組織缺損，左脛骨中上段開放粉碎性骨折，左腓骨下段骨折。于我院急診行清創、左腓骨內固定、左脛骨組合式外支架固定處理，左小腿軟組織缺損創面約20 cm×10 cm。術后10 d再次行左小腿清創、左脛骨斷端清理、左脛骨下段截骨Ilizarov骨搬移術，患者遺留約10 cm脛骨缺損。術后5 d開始按照每天1.0 mm，分6次規律進行骨搬移，骨軟組織缺損創面隔日給予生理鹽水紗布濕敷換藥。術后3個月軟組織缺損自行修復，4個月骨斷端會合，術后8個月開始逐步減少外固定鋼針數量，術后1年X線片顯示新生骨痂骨礦化良好，骨會合端骨折愈合，患肢完全負重后取出外固定架。隨訪時間16個月，末次隨訪創面無感染，骨折愈合情況良好，患肢活動功能良好，無繼發畸形?；颊咝g后臨床采用ASAMI評價標準評價，評價結果為優，患者對手術結果感到滿意。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前大體照示軟組織缺損約20 cm×10 cm

圖2 骨搬移術前X線片示脛骨近端骨缺損 圖3 清創術后X線片示脛骨近端骨缺損約10 cm

圖4 骨搬移術后1個月局部軟組織情況 圖5 骨搬移術后4個月X線片示骨斷端會合

圖6 骨搬移術后12個月X線片示骨愈合 圖7 術后16個月患肢功能良好，軟組織缺損自行修復

3 討 論

高能量損傷導致的脛骨長段骨缺損合并軟組織缺損其治療周期長、難度大、并發癥多，給患者帶來極大的心理及經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量，是一種極具挑戰的骨科疾患。傳統的治療方法多采用一期清創固定、控制感染，二期行皮瓣修復創面，在感染控制后再行松質骨植骨或吻合血管的骨移植修復骨缺損。其對技術要求高，需要損傷供區骨及軟組織；對術區的軟組織條件及血供也有較高的要求，如果小腿軟組織損傷嚴重將使顯微手術難以實施；術后容易出現骨不連或再骨折；有較高的失敗率，一旦失敗會出現原有創面骨折未愈合、感染未消除，而又增加了多處供區的損傷[8]，容易引起醫療糾紛。

Ilizarov張力-應力法則是蘇聯醫學專家Ilizarov創立的肢體再生與功能重建的理論，其原理是：生物組織被緩慢牽拉時產生的張力，可刺激組織再生和活躍生長，其生長方式如同胎兒組織一樣是細胞分裂。人的骨骼和上皮組織、結締組織一樣，具有很大的再生潛力和可塑性。給骨骼一個合適的應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經就會同步生長[9]。Ilizarov技術發明后被廣泛的應用于骨感染、骨不連、骨缺損以及肢體畸形的治療，隨著牽拉組織再生技術不斷的推廣、創新，其臨床指征突破了傳統治療領域。目前大量的動物實驗研究證實，機械刺激可促進毛細血管再生及組織再生，牽拉組織再生技術可刺激血管網的形成，可使經久不愈的潰瘍愈合，加速創面自愈[10]。Ilizarov技術治療合并軟組織缺損的骨缺損有其獨特優勢，在進行骨搬移時皮膚軟組織受到牽拉而減小創面，同時牽拉區域微循環顯著改善，促進了創面自行修復。本組小腿軟組織缺損范圍12～198 cm2，平均(36±22)cm2，在骨牽拉過程中均自行愈合，未行皮瓣或植皮術修復創面。

盡管Ilizarov骨搬移技術在治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損方面療效顯著，但其治療周期長，長期佩戴外支架對患者的生活帶來不便。其中牽拉成骨區骨痂礦化不良、骨對合端愈合困難是最常見、最重要的制約因素，決定骨搬移治療周期的長短[11]，也是最終骨搬移成功與否的關鍵。治療過程中應注意以下方面：(1)預截骨部位感染可能導致骨延長段的感染，一旦感染后果嚴重，將導致牽拉成骨障礙，故術中應選擇皮膚軟組織條件良好的部位截骨搬移；(2)術中采用兩孔閉合截骨器行郵票式鉆孔截骨，其創傷小，盡可能地保留了截骨端骨膜的附著，有利于術后牽拉過程中新骨再生；(3)術后每2～4周復查X線片，根據骨搬移區域骨痂生成及礦化情況，適當調整骨搬移速度及頻率；(4)骨搬移過程中鼓勵患肢負重，骨痂礦化初期患者可逐漸增加負重重量，骨痂礦化達到正常骨密度后屬礦化后期，患肢可逐步完全負重。根據骨折固定適應性剛度概念[12]，隨著骨愈合強度的增加而逐漸減少鋼針固定的數量，逐步拆除外支架；(5)早期積極處理骨對合端，Mora等[13]報道骨對合端不愈合的發生率為10%，Charalambous等[14]報道不愈合率為50%。因為大部分脛骨缺損會出現皮膚軟組織凹陷，在骨搬運后期往往需要手術對骨斷端嵌入的皮膚軟組織進行清理，行斷端清理時同期植入松質骨有助于加速骨斷端的愈合。盧炎君等[15]報道應用手風琴技術治療11例脛骨骨折不愈合患者，11例均達到了骨愈合標準。但目前該技術具體操作方案尚未形成共識，只能根據經驗制定調節方案。本組病例均未采用手風琴技術，16例骨會合端軟組織塌陷影響骨折愈合，行斷端清理、植骨術后骨折順利愈合，5例對合端接觸后連續3個月復查無明顯骨痂生長，行松質骨植骨術后骨折均順利愈合。(6)預防出現膝關節的屈曲畸形及踝關節的馬蹄畸形也應是治療過程中的關注重點。骨搬移過程中，疼痛、負重鍛煉不佳等原因可能引起膝關節伸直受限、馬蹄足等繼發畸形，因此各學者均強調術后早期加強功能鍛煉[16]。然而在發現上述繼發畸形后，更應積極處理。本組3例牽拉后出現馬蹄足畸形，2例膝關節屈曲畸形，經康復治療效果不佳后，立即給予安置足環、大腿環行關節牽伸，繼發畸形均得到早期矯正，獲得滿意效果。本組去除外支架后隨訪1年以上的患者有20例，均提示膝、踝關節活動范圍較取架時有所提高。(8)注意釘道護理，釘道感染是外固定支架使用過程中普遍存在的問題，釘道感染可導致患者疼痛及依從性降低，不同文獻[17-18]報道的釘道感染發生率差異較大，為10%～71%。本組8例出現釘道有不同程度感染，發生率為24.2%。治療過程中應保持釘道的清潔、干燥，定期更換釘道處敷料，可明顯降低釘道的感染率。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術可以同時解決骨與軟組織缺損的難題，減少手術次數，對于脛骨長段骨缺損合并軟組織缺損是一種有效的治療方法。但仍存在療程長、釘道護理不便、影響患者日常生活等缺點，在如何加快成骨、縮短病程及減少并發癥等方面，均有待進一步研究。