“土醫土方”：粵北瑤族醫藥的知識再造及其靈驗機制*

王 琴

20世紀30年代起，學界圍繞以本土植物學為主的“民間醫藥”展開了諸多討論。學者往往持有以下研究預設和態度：或者認為民間醫藥是本地人基于觀察和推理的“常識”，因而將其與神秘的巫術平行處置，但在肯定民間醫藥價值的同時又將其與科學觀念對立起來；(1)代表性研究，如[美]埃文斯-普里查德：《阿贊德人的巫術、神諭和魔法》，覃俐俐譯，北京：商務印書館2014年，第27-28、493-507頁?；蛘哒J為民間醫藥不是從實驗得出，而是巫術體系的組成部分，交感巫術或接觸巫術控制著巫醫對具體藥物的選擇。(2)代表性研究，如[英]維克多·特納：《象征之林：恩登布人儀式散論》，趙玉燕、歐陽敏、徐洪峰譯，北京：商務印書館2014年，第373-375頁。如此，民間醫藥在不同程度上被視為可疑的醫學，且與制度化的專業醫學(尤其是生物醫學)互斥，其研究目的往往被設定為歸納本土邏輯。這些研究至少暗示了兩個論點：本土文化的穩定性和內部連貫性(3)有關知識連貫性的討論，可參閱[美]約翰·波洛克、喬·克拉茲《當代知識論》，陳真譯，上海：復旦大學出版社2008年，第82-104頁。。事實上，相關研究在“文化進化論”和知識層次模型的影響下，將“民間醫藥”概念化了，界定它的不是特定知識與實踐體系的整體內容，而是以口頭為主的傳播方式和非官方的醫療地位。(4)Bonnie B.O’Connor & David J.Hufford, “Understanding Folk Medicine”, in Healing Logics: Culture and Medicine in Mordern Health Belief Systems, ed.Erika Brady (Logan: Utah State University Press, 2001), 13-15.

新世紀以來，越來越多的研究者發現，“民間醫藥”在醫療多元的格局下已然發展為一個雜糅體。一方面，人們在個體的健康管理層面調節古老的醫學信仰，汲取生物醫學的觀念，重塑自身的疾病預防與治療行為；(5)參見Elizabeth D.Whitker, “The Idea of Health: History, Medical Pluralism, and the Management of the Body in Emilia-Romagna, Italy”, Medical Anthropology Quarterly 17, no.3 (March 2003):348-375；張實、鄭艷姬：《治療的整體性：多元醫療的再思考——基于一個彝族村落的考察》，《中央民族大學學報》(哲學社會科學版)2015年第4期。另一方面，民間醫藥從業者積極與政府部門、專業醫療機構、地方研究人員、病人等展開互動，并創設滿足病人“靈驗”期待的雜合療法或試驗性療法。(6)參見Kate R.Hampshire & Samuel Asiedu Owusu, “Grandfathers, Google, and Dreams: Medical Pluralism, Globalization, and New Healing Encounters in Ghana”, Medical Anthropology 32, no.3(April 2013):247-265；賴立里、馮珠娣：《知識與靈驗：民族醫藥發展中的現代理性與卡里斯馬探討》，《思想戰線》2014年第2期。上述研究為我們展現了“民間醫藥”的變化和復雜性，但還缺乏對其知識脈絡和生成機制的分析。本文基于粵北瑤族民間醫藥的案例，從歷史的維度探討民間醫藥的實踐主體如何再造知識，尤其是民間醫藥從業者如何應對多元醫療格局所帶來的挑戰和機遇。

筆者選取粵北的韶關市區、乳源瑤族自治縣縣城、乳源縣必背鎮為田野點，涉及城鎮和鄉村，其原因一方面是瑤族人口逐漸從村鎮遷移至城市，隨之瑤族醫藥從村鎮擴散到城市，另一方面是當下粵北瑤族的疾病觀念與治療實踐呈現出多元化的面貌，同時瑤族醫藥從業者面臨醫療多元、競爭激烈化的社會境遇。目前，瑤人居住的地區有瑤族醫藥(以草藥治療為主)，有由巫師(瑤語[sai33ti21],譯為“師父”或“師爺”)主持的儀式治療，還有以專業醫生與公共衛生專員為核心的“專業醫療”(包括西醫和中醫)。自2011年起，筆者與粵北瑤人保持著持續的聯系，開展實地田野調查的時間累積約13個月。本文采用文獻和田野調查相結合的方法，梳理粵北瑤族醫藥的“傳統”，通過分析瑤族醫藥從業者身份與行醫方式的轉變，考察瑤族醫藥在整個醫療體系中地位的變化；最后選擇當下三位醫療背景和知識結構不同的瑤族醫藥從業者，展現他們基于自我定位和醫療策略的知識再造，由此歸納瑤族醫藥的知識脈絡和知識再造的靈驗機制。

一、瑤族醫藥的“傳統”

(一)“巫”“醫”雜合

清代以來嶺南地區的方志中，有關瑤族醫藥的零散記載，大多論及瑤人赴墟市販賣草藥或為他人療疾的情形，且醫治效果顯著。今居于廣東北江上游的乳源瑤人，曾分屬曲江、樂昌、乳源三縣管轄。據清光緒元年(1875)《曲江縣志》所載，瑤人“平時，多出桂頭市(7)這里的“桂頭市”，今日仍然是乳源縣必背鎮瑤人每逢二、五、八日最常去往的墟市。貿易，土人相呼，男曰同年哥，女曰同年嫂，喜飲酒，負貨來市，土人多以酒籠絡之，或負藥入城，醫治頗效”。(8)(清)秦熙祚修、陳金閶纂：《曲江縣志》卷一，康熙二十六(1875)年刻本，第221頁。如此，瑤人赴墟市多受漢人歡迎，一些瑤人以販藥為生計，醫藥效果得到漢人的認可。又民國二十年(1931)《樂昌縣志》記述，“惟其人尚有誠信，常以藥茶材木運入市肆，交易無欺，或與人約，雖風雨而不爽期”。(9)(民國)劉運鋒修、陳宗瀛纂：《樂昌縣志》卷三，民國二十年(1931)鉛印本，第117頁?？梢?，瑤族醫藥及其他土產在墟市聲名得立，還在于瑤人誠信無欺。

不過，從文人筆記或調查報告來看，民國時期瑤區巫風盛行，瑤人發病多投求于巫術，較少使用草藥。曾在嶺南任職、游歷的劉錫蕃在《嶺表紀蠻》(1934年)中敘述，“蠻人地方，仍多數信鬼。雖有藥肆，亦寥如晨星。用‘草藥’(即未經炮制之藥)，尤居其多數。若醫生衛生，更不足道?！菟帯粤?，一方不對，頃刻可以殺人，而以庸醫用之，故死者相踵。蠻人因此益信鬼而不信醫！”(10)劉錫蕃：《嶺表紀蠻》，臺北：南天書局1987年，第44頁。此處“蠻人”通指苗瑤僮侗之族。他們一旦以未經炮制的草藥配藥失誤，就會危及生命，由此醫藥尚無法與巫鬼之術抗衡。這種重“巫”現象在北江瑤人那里亦有所見。如龐新民1931年的調查報告所記，“瑤人自幼即飽經寒暑，且終年勞動，體魄甚強，患病者甚少。偶不幸發生疾病，極少醫藥診治，多求巫以驅鬼邪?！?11)龐新民：《廣東北江瑤山雜記》，《中央研究院歷史語言研究所集刊》第二本第四分，1931年。長期的勞作使瑤人體質強健，不易患??；倘若患病，瑤人則多依賴驅鬼邪的巫術。據1958年的調查報告，北江“瑤山解放”(1950年)前，瑤人“有病時，多是請師爺來送鬼，求神問仙，或找些草藥，或者刮痧。如果治不好時，只有聽天由命?！?12)中國科學院民族研究所、廣東少數民族社會歷史調查組：《廣東省韶邊瑤族自治縣瑤族社會歷史情況》，自印本1958年，第9頁。如此，瑤人的醫療體系以訊巫送鬼為主、以“草藥”與“刮痧”土法醫治為輔。

民國時期，瑤人雖然可用草藥治愈某些病痛，但面臨流行病肆虐的態勢卻乏藥可醫?！艾幦宋捶N痘，若村中發生天花，彼等則相率而遷往他處以避其傳染?！?13)龐新民：《廣東北江瑤山雜記》，《中央研究院歷史語言研究所集刊》1931年第二本第四分?！疤旎ā敝皇侵T多流行病中的一種，遷離傳染地則是瑤人躲避病禍的方法。據今乳源“瑤醫”鄧敬萬老人回憶，“聽老人說，以前發過瘟病。那時科學不發達，研究不出來是什么病，就叫瘟病。它會傳染?，F在就研究得出來，什么登革熱、埃博拉。那時候，很怕，死就死，不死就不死。沒有藥治，草藥也治不了。不知道是什么病，就不知道用什么藥?！?14)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科?！拔敛　笔乾幦藢α餍胁〉慕y稱，其種類繁多，當時瑤區流行的有“天花、霍亂、鼠疫、瘧疾、黃腫病、潰瘍、傷寒等”(15)中國科學院民族研究所、廣東少數民族社會歷史調查組：《廣東省韶邊瑤族自治縣瑤族社會歷史情況》，自印本1958年，第9頁。。由于“瘟病”復雜不明，因此識藥用藥者往往束手無策。

此時，瑤人普遍將“瘟病”及其他一些病痛歸因于惡鬼作祟，相應地，祛除鬼邪成為預防和治療病痛的主要方式。梁釗韜在瑤人的宗教信仰調查報告(1943年)中評述，“瑤人心里沒有比瘟疫或疾病死亡更為恐怖的事情，所以時刻需要那些能驅殺瘟疫鬼的人神來作他們精神上的保護者”(16)梁釗韜：《粵北乳源瑤民的宗教信仰》，《民俗》1943年第2卷第1、2期。。龐新民曾親見一瑤婦患熱病，請巫者舉行祭神(“太歲星君、十保星君、唐兵大王”)禳鬼的儀式，病人治愈后，須再次以雞、鴨、紙馬等祭神。(17)龐新民：《廣東北江瑤山雜記》，《中央研究院歷史語言研究所集刊》1931年第二本第四分。姜哲夫等人在北江調查后，完整記錄了瑤人的“拜王”風俗。它是瑤人宗族的集體性儀式，其中，請神、招魂、送怪等環節，即是由巫師延請龍神、元始天尊、盤王、家先等善鬼，護佑族人免受惡鬼侵害。(18)姜哲夫、張伋、龐新民：《拜王——廣東北江瑤人風俗之一》，《中央研究歷史語言研究所集刊》1932年第四本第一分。

在以“巫”為主的醫療體系中，瑤人的“巫”“醫”觀念和實踐存在雜合的現象。筆者從實地調查得知，瑤人以往普遍相信草藥是有“魂”的生命，因而他們采藥時不可將草藥整棵拔掉，還要往藥頭處放“買藥錢”(米)。倘若違背規矩，他們采下的草藥就會喪失靈力。據必背鎮精通草藥的瑤人趙天章所述，以前，他們去找藥，他奶奶就會叮囑他帶米，“不放米就沒有力，它(草藥)就不會幫你”。(19)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙天章，56歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。趙天章承襲了父親“斷鬼占怪”的本事，一些病人或其家屬會找他看病。他以家傳的手抄本《百怪斷鬼書》(20)《百怪斷鬼書》，由乳源縣必背鎮半坑村人趙天章于2000年抄自家傳手抄書，2015年由王琴搜集與整理。為病人斷鬼診治。書中有病人因沖撞“植物類”鬼而發病的斷語，如“未日病，男女俱重，主寒熱，不思飲食，人魂魄飄離，撞有五箕鬼、花木姊妹，用花盆還送鬼，灶君不安，亡家先、土地，子、丑、未日過好，不死?！?21)此句意為，病人未日發病，不論是男是女，病情都重，病人時冷時熱，厭食，人的魂魄飄離身體，這是因為病人沖撞了五箕鬼、花木姊妹鬼，要用花盆祭送，灶君不安寧，還驚擾了過世的家先、土地神，子、丑、未日過后，病愈，不死。此處的“五箕鬼”為五箕草鬼，(22)據趙天章所述，書中“五箕鬼”有另一種解釋：在山上勞作時掉下來被五箕草刺死者?！盎炬⒚谩睘槟撤N花木鬼?？梢?，植物不是無生命的自然物，而是與人共生的存在物。趙天章告知筆者，病人要依據斷語祭送特定的鬼，有時還要用草藥“驅鬼”，如斷語中出現“身癢”，病人就要用桃葉、石榴葉和桐油葉煮水洗身；斷語中出現“嘔吐”，病人就要用桃葉、茅草和竹芯治療。(23)趙天章告訴筆者，草藥“驅鬼”的說法是父親教他的，但如今他猜想，這些草藥或許本身就有治療這些病癥的功效，只是當時人們對病因和草藥效力的理解與現在不同。如此，在瑤人觀念中，草藥早先是神圣化的物?，幦岁P于草藥靈力的認知與他們的宇宙觀、病因理解和生命體驗緊密相連。

(二)醫藥一體化的秘方傳承

民國時期，粵北瑤山物種豐饒，植物尤為興盛。1930年，吳文藻前往北江瑤山探采，發現這些五嶺支脈“林木繁茂，鳥獸孳息”“頗覺此地方植物，與嶺南一班情狀有不同之處”，可謂“溫帶夏林之極峰，其價值正不減于江西廬山、湖南云山，以較鼎湖、羅浮誠有過之”。(24)吳文藻：《廣東北江瑤山初步調查報告》，國立中山大學理科生物學系瑤山采集隊報告，1930年。在生物多樣性環境中，草藥可及性強，是瑤人能夠隨時取用的醫療資源。

粵北瑤人行醫者必識藥，采藥者必懂醫，這與覃迅云、李彤歸納的瑤族醫藥特點“醫藥一體化”(25)覃迅云、李彤：《中國瑤醫學》，北京：民族出版社2001年，第18頁。相符?！搬t藥一體化”意味著醫者要親自采藥和配藥。乳源瑤醫鄧敬萬講述了他的習藥經歷：“我八歲就跟著我媽媽去采藥。不認識的時候，我猜錯，她就用棍子打我。很多藥，你不認識，這種就很像那種，一摘就摘錯了。師父教我，就不會打我，他還想我拿東西、拿錢給他。他一句一句帶我，什么藥什么藥拿去。我媽媽、師父也是跟別人學的。以前沒書，他們跟著他們的師父采藥，口傳?！?如此，瑤山植物種類甚繁，一些草藥形狀相似但藥性不同，未曾親自采藥者往往難以準確辨識草藥；采藥時，瑤人通常以口頭方式傳授醫藥知識，并無書籍作為輔助。

筆者在實地調查中發現，那些精通醫藥的瑤人認為，藥的采配和炮制直接關乎藥的效力。其一，季節不同，草藥的效力不同。春季，效力最強的部分是草藥的枝葉；冬季，則為草藥的根部。因而采藥時需要考慮季節的差異。其二，唯有對癥下藥，藥的效力才能得到精準發揮。不同的病有對應的專治藥，譬如瑤人以“風藥”類草藥治療風濕骨痛，以“打藥”類草藥打散淤血。其三，配藥應盡量齊全，主次有別，主藥尤其不可缺漏。其四，藥方需要根據病人的年齡、病情嚴重程度和發展階段進行調配。其五，一些藥需要加藥引，如酒、醋、雞蛋、公雞肉等，使藥物能夠盡快發揮其效力。其六，治療某些病痛時，取用生鮮草藥即可，無須蒸、煮等炮制方法，最為突出的是用于治療外傷的外敷用藥和用于內服的“打藥”，這些鮮藥既能保證藥效，又不會耽誤傷情。(26)以上關于藥的效力知識，筆者根據瑤族精通醫藥者鄧敬萬、趙天章的口述整理而得。

此外，以往瑤人在醫藥方面比較保守，大多不愿公開藥方，而以“秘方”的形式家傳或授徒。若有病人前來求助，醫者通常會將草藥搗碎，使秘方不易泄露，之后才為病人醫治?，幦擞盟幍姆绞接卸喾N，如口服、外敷、藥燙、藥浴以及藥佩等。(27)筆者根據實地觀察、體驗和鄧敬萬的口述整理而得。

(三)試驗與經驗治療：不可見的身體內部

當病痛處于不可見的身體內部時，醫者往往難以準確診斷病情，唯有通過“感覺”和揣測施以試錯性的治療；一旦試驗成功，它就成為醫者日后可供運用的經驗。(30)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。這種憑借感覺和經驗積累下來的醫學，其目標是祛除身體的病痛。

二、醫療多元：瑤族醫藥從業者身份與行醫方式的轉變

1950年瑤山解放，專業醫療開始進駐粵北瑤區，逐漸改變了當地的醫療格局，瑤族醫藥從業者的身份與行醫方式也發生轉變。這一變化反映了瑤族醫藥從業者社會處境的變動，并折射出瑤族醫藥在整個醫療體系中地位的變化。

(一) 半農半醫的“拿藥師父”：找藥醫人

拿藥師父為病人找藥、醫治“不計報酬”“如病家盛情要給紅包，只收下一點以示領情。如果給大米他要把一撮米撒在挖過藥的土地上，表示藥金還山。在病者家中只吃餐便飯，喝杯淡酒即可?！?37)鄧春華：《乳源瑤族醫藥史的探索》，《乳源文史資料》第三輯，1985年，第49頁。據趙天章所述，拿藥師父收取的通常只是數額較小的定額紅包：瑤山解放前，病人請師父找藥時先給一毫二作為“買藥錢”，病人若治愈就給師父一只公雞、兩筒酒和三毫六作為答謝；解放后，兩個定額紅包分別改為一角二分和三角六分。(38)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙天章，56歲；訪談時間：2015年6月24日；訪談地點：乳源縣必背鎮中心學校趙天章家。至2007年，一些還居住在瑤山的拿藥師父，仍然不收診金，僅象征性收取十二元“買藥錢”和病人饋贈的三十六元紅包。(39)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙國柱，31歲；訪談時間：2015年11月14日；訪談地點：乳源縣城鮮明北路趙國柱家。這些紅包雖然數額較小，但不能免除。正如采藥人必須向草藥獻上“買藥錢”一樣，病人也必須給拿藥師父“買藥錢”，否則草藥就會失效。(40)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。病愈后，病人只有回贈了拿藥師父，此事才算了結。(41)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙國柱，31歲；訪談時間：2015年11月14日；訪談地點：乳源縣城鮮明北路趙國柱家。

在義務性“給予、接受、回贈”的交換體系中，草藥的靈力涉及人與自然之間的道德，還涉及人與人之間的道德。草藥作為禮物，凝結了拿藥師父關于藥方調配的思考，并使他與病家的情感彼此相融?？犊亩Y物饋贈者，通過不計報酬的方式保持他在村落中的權威和聲望。(42)[法]馬塞爾·莫斯：《禮物：古式社會中交換的形式與理由》，北京：商務印書館2017年，第62-69頁。

(二)“赤腳醫生”：下鄉巡醫

1950年后，省、專署以及乳源、樂昌、曲江縣人民政府，每年派出醫療隊深入瑤山宣傳衛生常識，免費為瑤民治病，接種牛痘，防治結合，瘧疾等流行病大幅下降。(43)李文鋒：《瘧疾病在我縣的流行情況及防治成果》，載《乳源文史資料》第五輯，1986年，第122-123頁。1959年瑤區分出東坪、游溪、必背三個公社后，各公社衛生院及其下屬衛生站對瑤民實行免費醫療。(44)《乳源瑤族志》編纂小組：《乳源瑤族志》，廣州：廣東人民出版社2000年，第131頁。專業醫療的介入，促使瑤民“對現代醫療衛生更加信任，逐漸消除封建迷信治療的方法”。(45)乳源瑤族自治縣檔案局、乳源瑤族自治縣檔案館合編：《乳源瑤族自治縣大事記》，自刊本1993年，第196頁。與此相應的是，這一時期民主改革、“破四舊”等政治運動在瑤區陸續開展，重“巫”之風得以扭轉。

20世紀60年代，由于西藥和專業人員緊缺，國家和衛生部門為了盡可能消除城鄉差別，辦好農村合作醫療，逐漸重視成本低廉的草藥和本土草醫。(46)楊念群：《再造“病人”：中西醫沖突下的空間政治：1832～1985》，北京：中國人民大學出版社2006年，第377-380頁。自1965年起，乳源縣衛生部門對各大隊選派的本土草醫展開短期培訓。隨后，他們開始擔任各大隊的“赤腳醫生”，如1969年乳源舉辦新針(灸)療法學習班，推廣新針療法治療聾啞、癱瘓等疾病的新技術，全縣各公社一半的醫生和各大隊的一名“赤腳醫生”參加了學習。(47)乳源瑤族自治縣檔案局、乳源瑤族自治縣檔案館合編：《乳源大事記》，自刊本1993年，第225、256頁。自從各大隊安排“赤腳醫生”后，公職醫生就不再送醫下鄉，各大隊皆由“赤腳醫生”巡醫，遇病重者則由“赤腳醫生”送往公社衛生院治療。(48)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙天章，56歲；訪談時間：2015年5月25日；訪談地點：乳源縣必背鎮中心學校趙天章家?；洷爆巺^擔任“赤腳醫生”的瑤族醫務人員，不領政府工資，但與大隊干部待遇相同，行政上歸屬大隊領導，業務上受公社衛生院指導。(49)《乳源瑤族志》編纂小組：《乳源瑤族志》，廣州：廣東人民出版社2000年，第130頁。此時，瑤區的整個醫療體系中，專業醫療執業者處于領導者的位置，而巫醫被排擠，瑤族土醫卻在這一特殊時期經過初步改造后受到重用，并被鼓勵使用草藥展開治療。

在農村合作醫療的大背景下，瑤區合作醫療社員看病時一般無須繳納藥費，“赤腳醫生”在辛勞的巡醫過程中盡職盡責地“為人民服務”，并未獲得額外報酬，通常主要采用簡便的西藥醫治病人，草藥僅是臨時的輔助性藥物。(50)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙月英，59歲；訪談時間：2015年6月14日；訪談地點：乳源縣城鷹峰中路趙月英跌打科。與此同時，“赤腳醫生”對藥方不再秘而不宣，一些藥方的公開化激發了瑤人對草藥的熱情，這使得家家戶戶都不同程度地識藥、藏藥和用藥。(51)鄧春華：《乳源瑤族醫藥史的探索》，《乳源文史資料》第三輯，1985年，第49頁。

(三)專職的“土醫”：進城謀生

1977年以后，乳源瑤區的“赤腳醫生”制度取消，部分“赤腳醫生”經過學習后轉為“正式醫生”。(52)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。1983年，乳源的縣撥經費不敷支出，瑤區公辦民助的合作醫療制度改為自費醫療制度，(53)乳源瑤族自治縣地方志編纂委員會：《乳源瑤族自治縣志》，廣州：廣東人民出版社1997年，第705頁。那些后來改稱“衛生站”的“醫療站”由醫務人員承包，歸衛生院指導和管理，但醫藥收入歸私人所有。(54)《乳源瑤族自治縣概況》編寫組：《乳源瑤族自治縣概況》，北京：民族出版社2008年，第262頁。未轉正的“赤腳醫生”脫離醫療站后，留在家中為求醫的村民治病，但只依照舊時慣例收取小額紅包。(55)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。

1993年起，乳源縣政府陸續引導瑤山人口向漢區平地大量遷移，該工程優先照顧缺田地、水源和不具備生產、生活條件的人口，而遷移點散布于乳源縣的桂頭鎮、一六鎮、乳城鎮及韶關市重陽鎮等城鎮，改變了乳源瑤人的分布格局。(56)參閱“瑤族遷移人口情況調研報告”，由乳源瑤族自治縣民族宗教事務局提供，2014年8月20日稿。一些瑤人在遷移點缺少田地，他們或外出打工，或留在移居地自謀生計。

近二十年來，不少擅長草藥的瑤人在移居地“做生意”。筆者發現，他們以“土醫”(或“土醫生”)自稱，也被病人稱作“土醫”(或“土醫生”)，其中某些“土醫”曾擔任“赤腳醫生”。如今，乳源縣城至少有三十家瑤醫藥診所，街邊也時常出現擺攤販賣草藥的瑤人。他們的顧客包括瑤人和漢人，尤以漢人居多。

瑤人開設瑤醫藥診所后，以藥醫人不再是不計報酬的行醫行為，而是面向病人的專職服務。根據“土醫”的定價，病家購買作為商品的醫藥服務。在定價方面，“土醫”不得不考慮鋪租、草藥、設備、人工等成本。由于行醫已成為“土醫”的主要生計，藥方成為可以盈利的醫療資源，因此瑤人在藥方上再次展現出保守的一面。

這一時期，乳源瑤族醫療呈現多元化的趨勢，其中，瑤族醫藥是文化部門認定的、值得保護的“非物質文化遺產”，又是衛生部門管理和規范化的對象。20世紀90年代以后，瑤人獲取鎮級、縣級乃至市級專業醫療機構的服務比以往更為便利。在民族文化復興與民族旅游發展事業中，主持儀式的“師爺”“拿藥師父”“赤腳醫生”等轉變為瑤族傳統文化的代言人、傳承人，“拜盤王”和“傳統醫藥”被認定為“非遺”代表性項目，帶有巫術性質的儀式治療和本土草藥治療皆成為可供瑤人選擇的民間療法。乳源瑤醫藥診所的“土醫”大多并無醫師資格證，自2016年起，在衛生部門的管理和組織下，一些瑤族“土醫”開始參與針對傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格的考核。至此，瑤族民間醫藥開始有限度地逐步納入國家衛生保健系統之中。

三、再造“知識”：“土醫”醫藥實踐的靈驗機制

在醫療多元的社會語境下，“土醫”面臨雙重挑戰。一是人們在現代專業醫療的影響下疾病觀念和實踐發生改變，一些瑤人尤其是年輕人對瑤醫藥“土方”心存疑慮，認為其專業性不足，即便自身愿意試藥，也不會輕易讓小孩嘗試。(57)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧玉蘭，33歲；訪談時間：2015年11月20日；訪談地點：乳源縣必背鎮中心學校旁鄧立忠家。二是縣域內瑤醫藥市場飽和，“土醫”之間形成競爭態勢。為了招攬更多的生意，他們不僅要靠社會關系，而且要借助靈驗的醫藥，獲得良好的口碑。(58)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙天章，56歲；訪談時間：2015年6月24日；訪談地點：乳源縣必背鎮中心學校趙天章家。

據筆者實地調查發現，瑤醫藥的靈驗性源于“土醫”對瑤醫藥知識的再造及該過程中他們對瑤醫藥知識邊界的策略性調整。筆者將以開設瑤醫藥診所的鄧敬萬、趙月英和鄧偉珍為例，探討他們對瑤醫藥知識的再造。

(一)“巫”“醫”分離

經歷政治和無神論的洗禮后，瑤族巫醫治療不再自然而然，甚至被認為“多少有些可疑”。(59)王琴：《疾患敘事與粵北瑤族的宗族復興》，《原生態民族文化學刊》2019年第1期?！巴玲t”在行醫實踐中通常將巫醫與瑤醫藥區別開來，由此強調自身的理性或“科學性”。

鄧敬萬年幼時隨母親上山采藥，后來拜多位師父學習瑤醫藥和巫術，還做過“赤腳醫生”。2008年，他從必背瑤山遷居乳源縣城，開設瑤醫藥診所。如今，他已是省級“非遺”代表性傳承人，傳承項目有“拜盤王”和“瑤族傳統醫藥”。他平時在診所主要用“土醫土方”醫病，偶爾為病人送鬼；冬季，若有人邀請，就去主持“拜王”“度身”等儀式。他認為，做師爺和做藥“都是醫人醫病”，病人應先依照“科學”去醫院診治，若打針、吃藥、弄草藥都不見效，他才幫忙拆鬼驅鬼。(60)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13、14日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。他用儀式為病人治療后，有時也用草藥，但他對草藥功能的解釋并非“驅鬼”，而只是自然療法。譬如，家先(祖先)引誘惡鬼使病人病痛纏身，但“他病得太重了，就壓住了他的神經，血就不正常，所以要用茅草、桃葉配海金沙洗身，打通他的神經。鬼搞壞了他的神經?！?61)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年3月2日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。

趙月英曾擔當必背瑤區的“赤腳醫生”，20世紀90年代搬遷至乳源縣城，開設第一家瑤醫藥診所。目前，她已擴大診所的規模，雇傭一名臨時助手，幫她為病人燙藥拔罐。診所內，趙月英時常需要同時治療多位病人。筆者與她的訪談正是在醫治過程中展開的。她父親年輕時赴樂昌、乳源學習中、西醫，而她從醫院和父親那里習得中、西醫藥和瑤醫藥。在她看來，草藥并無巫術成分。筆者試探性地提及，必背鎮一些婦女帶小孩出門就為他佩戴打結的茅草或桃葉。趙月英熟識這兩味草藥，但并不認同她們戴出去“有鬼殺鬼”的說法。盡管趙月英為人親和善談，但筆者能夠明顯地感受到她對巫術的排斥。

鄧偉珍是八零后，中專畢業后隨父親學習瑤醫藥。由于乳源縣城瑤醫藥診所偏多，2018年她在韶關市區開設“鄧偉珍山草藥店”。她是“土醫”中為數不多的年輕人。為了提升自己的專業知識和技能，她積極參加培訓和考核，獲得“中醫針灸師”和“中醫康復理療師”的資格證書，并以“瑤族藥浴”和“燒燈火”療法自主申報2020年廣東中醫藥傳統知識搜集整理項目。每年春、秋時節，她都會專程回瑤山采藥。采藥時，她并未往藥頭撒米。她認為，以撒米的方式給“買藥錢”只是“風俗”，不撒米并不會影響草藥的效力；草藥的功效取決于它的自然屬性。(62)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧偉珍，37歲；訪談時間：2020年7月10日；訪談地點：韶關市如意路鄧偉珍山草藥店。據筆者觀察，她的醫治全然沒有巫術的痕跡。

(二)祖傳“秘方”的復現

“土醫”一般沒有醫師資格證，常以“瑤族祖傳秘方”的招牌執業。在漢族人口占據絕對優勢的城鎮，這種招牌富有神秘性和吸引力。筆者訪談期間發現，“土醫”通過比較瑤族祖傳秘方與中、西醫藥，固化不同醫療體系的邊界，凸顯“土方”的靈驗。

不少病人請鄧敬萬為他們走痧。他常用的方法有針灸、拔罐和藥浴。他在做“赤腳醫生”時學會打針灸，現在將針灸法和藥燙法結合起來醫?。骸扒澳暧袀€婦女，六十二歲，她從人民醫院退休下來。她看我在這里打針灸，就叫我給她打。她腳腫起來了。我給她打了一天，第二天一燙，她就好了。她才跟我說，我在人民醫院搞了四十年，都還學不了你這個土醫生。她之前在人民醫院搞過，沒搞好，也是打針灸，但是沒有這種藥幫忙散毒血、淤血。你燙它，它就可以散掉嘛?！?63)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。如此，瑤族祖傳的“藥”成為治愈的關鍵。舊時，瑤族以竹筒拔罐，如今大多改為更為便捷的氣罐。拔罐前后，鄧敬萬都會用藥包敷燙病人痛處。他認為，“拔罐一定要搞好配方，效果就會比較好，一般的瑤醫和中醫都沒有，瑤醫和中醫區別很大?！?64)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧敬萬，63歲；訪談時間：2015年11月13日；訪談地點：乳源縣城洲街鄧敬萬跌打科。以往，瑤族藥浴是以大盆盛藥水來蒸身、洗浴，用席子圍住大盆，用床單蓋住席子，防止熱氣散掉。由于木盆用來蒸腳不方便，鄧敬萬就買了靠插電保暖的蒸桶，但他不用商家贈送的中藥，而是用自采的草藥，用自己的配方。如此，為了達到更好的走痧效果，他可以改換醫療器具，但不會用中醫藥替換瑤族祖傳的配方。

趙月英一邊為一位骨折的婦人敷藥，一邊與她交談病情，其間適時表達自己對醫藥的看法：“我以前幫人家打吊針，后來很多藥假了，不敢搞了?，F在自己(上山)搞藥就放心。那個藥可以吃，也可以敷。自己的藥不外傳，祖傳的，瑤胞的。山上的藥很好，很快幫人家治好?，F在很多人搞這一行，但是他們不會配藥，簡單的搞來洗還是會的?！?65)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：趙月英，59歲；訪談時間：2015年6月14日；訪談地點：乳源縣城鷹峰中路趙月英跌打科。趙月英在比較中傳達她對西藥的疑慮，彰顯瑤醫藥的優勢。她以親自采藥暗示瑤醫藥的安全性，以瑤族祖傳秘方申明瑤醫藥的本土性和正宗性，以“山上的藥”強調瑤醫藥的天然與高效。此外，她借助同行之間配藥能力的比較，顯示自身醫術的高明。

鄧偉珍山草藥店以“瑤族祖傳秘方”為招牌，招牌兩側有一副對聯：“辛勞采得山中藥，勤懇為醫世上人?！边@是她忙碌生活的寫照。她看過一些記載中醫藥方的書，但為病人醫治時主要使用家傳的秘方。她認為，中醫藥和瑤醫藥之間有一條難以跨越的鴻溝：一方面，瑤人以口頭方式傳承“土醫土方”，通常無法準確地將以瑤語命名的“瑤藥”與以漢語命名的“中藥”對應起來；另一方面，即使參照圖文并茂的中醫藥書或借用識別花草的手機應用程序，土醫在瑤山采藥時往往無法湊齊中醫藥方里所有的草藥。在她看來，一方水土養一方人，一方草藥救一方人，這些“土方”能夠有效治療瑤山及鄰近地區居民的常見病痛。(66)根據筆者訪談記錄整理。訪談對象：鄧偉珍，37歲；訪談時間：2020年7月10日；訪談地點：韶關市如意路鄧偉珍山草藥店。

(三)精準治療：可見的身體內部

在多元醫療格局下，瑤人對身體內部的認知，不再全然含混不清，還常用中、西醫的疾病診斷理念來描述病痛。與此同時，“土醫”發揮“土醫土方”的特長，汲取中、西醫的疾病觀念和治療方法，策略性地模糊瑤醫藥與中、西醫藥的邊界，進而展現自身的專業性。大體而言，在瑤族民間醫藥體系內，博采眾長的“土醫”更容易受到病人的歡迎。

在診所陳設方面，三位“土醫”的診所內，都貼有人體經絡穴位圖，甚至擺放著人體經絡穴位模型、人體骨骼模型，門口的招牌上都標明他們主治的各種具體的疾病名稱，這樣，瑤醫的疾病觀念與治療開始向身體內部的“可視化”變通。鄧敬萬診所的墻上還掛滿病人贈送的錦旗，從姓名和居住地來看，瑤漢皆至，從病名來看，有風濕關節炎、駁骨、肺氣腫等中、西醫疾病名稱。趙月英印制的個人名片上寫著她診治的疾病名目：“骨科、風濕、坐骨神經、骨質增生、痔瘡、結石、肩周炎、骨瘤、牙痛、中風、摔傷、毒蛇咬傷、刀、槍、水火燙傷等，并有中醫針灸、推拿服務”。這些精心的布置和安排，向病人展示著她的博識與可靠。鄧偉珍診所招牌上寫著的主治內容有：“跌打刀傷、駁骨駁筋、坐骨神經、風濕關節炎、頸椎腰椎增生、刮痧、拔罐、各種雜癥病?！边@些具體的疾病名稱的出現，反映了瑤醫的疾病觀念在借鑒中、西醫學的基礎上，開始與身體內部的具體部位相結合。

在病因解釋方面，“土醫”引入中、西醫的病理解釋，或將其與瑤族傳統的病因理解相融合。鄧敬萬與趙月英結合痧氣、神經壓迫和血液循環等理論解釋骨質增生、坐骨神經痛的病理，讓病人理解瑤醫藥治療方法的合理性與有效性。鄧偉珍僅從父親那里習得藥方，當她遇到病人詢問病因時，往往不能給出令人滿意的回答；經過中醫培訓學習后，她借用中醫經絡和穴位知識解答病人的困惑，促使病人對她更加信賴。這些病因解釋，能夠激發病人想象與感知身體內部的運行和病痛的發生。

在醫療實踐方面，“土醫”不再依賴“感覺”治療，而是結合中、西醫院提供的臨床診斷或自學的檢查方法，為病人準確地施用藥方。筆者調查期間注意到，鄧敬萬為腰痛、骨質增生的老人燙藥、打針灸，并叮囑她下次帶上醫院拍好的骨骼“照片”，以便展開精準醫治。他還為一位高血壓病人測量血壓，并有針對性地配制藥方?！搬樉摹笔峭斫氍幾遽t藥體系的醫療用具，只為少數“土醫”所掌握。趙月英在擔任“赤腳醫生”期間習得針灸法。她為一位舊傷未愈的病人打針灸，不止打在疼痛部位，還打在經絡穴位上，確保毒氣散得更快。在與病人的交談中，她借此將自己與部分瑤醫藥同行的醫術區別開來，并獲得病人的認同。鄧偉珍通過參加培訓學習，成為“中醫針灸師”，結合針灸法和藥燙法為病人治療；此外，她還依據病人從醫院獲得的診斷結果，如具體疾病名稱或身體影像，為病人配藥治療。正是因為在這些瑤族“土醫”心目中，身體內部是可見的，病因往往是明確的，所以他們的治療實踐不再全然依賴“感覺”。

四、結論

粵北瑤族醫藥不是一個保持穩定且內部連貫的知識體系。隨著社會歷史的發展和醫療格局的變動，瑤族醫藥已然發生變化，且有自身的歷史脈絡，集中表現在三個方面。

其一，巫、醫關系。流行病頻發期，瑤山巫風盛行，巫、醫處于雜合的狀態；現代專業醫療進駐瑤山后，流行病大幅下降，巫術淪為“迷信”，巫、醫逐漸區分開來。

其二，傳承方式。最初，拿藥師父以“醫藥一體化的秘方”形式向家人、徒弟口頭傳授本土醫藥，將草藥作為“禮物”慷慨贈予病人，由此維系他的名望和社會地位；農村合作醫療時期，拿藥師父以“赤腳醫生”的名義，成為現代專業醫療體系內重要的醫務人員，逐漸公開“秘方”；“赤腳醫生”制度取消后，一些拿藥師父退出專業醫療體系，以“土醫生”的身份進城謀生，將草藥作為“商品”服務于病人，“土方”再次成為“秘方”，僅傳授于家人、徒弟。

其三，醫療觀念與實踐。以往，瑤人看不見身體內部的狀況，通常以“痛”的部位描述疾病，而“土醫生”難以準確診斷病情，一般以“涼熱失衡”和“毒的入侵”解釋病痛，以試驗的方式和積累的經驗治療病人；其后，瑤人在專業醫療的引導下看見身體內部，并根據執業醫生診斷的具體疾病名稱敘說病痛，“土醫生”則結合中、西醫病理和瑤族傳統的病理來解釋病痛，依據醫院的臨床診斷或自學的檢測方法，使身體內部可見、可感知，從而為病人施以精準的治療。

從知識再造的脈絡來看，“土醫生”通過剔除草藥的巫術成分，劃清“巫” “醫”的界限，強調瑤族醫藥的科學理性；通過重申“瑤族祖傳秘方”無可替代的優勢，固化 “瑤族祖傳秘方”與中、西醫藥的界限，強調瑤族醫藥的本土有效性；還通過結合“土醫土方”和中、西醫藥各自的優點，模糊瑤族醫藥與中、西醫藥的界限，強調瑤族醫藥的專業性。在瑤族醫藥的知識再造過程中，“土醫生”通過調整瑤族醫藥體系與其他醫療體系的邊界，展現了自身醫療實踐的科學理性、本土有效性和專業性，進而重塑了當前瑤族醫藥的靈驗性。

這種策略性的邊界調整，折射出當前多元醫療格局下“土醫土方”的兩面性：一方面，它們面臨科學性、專業性不足的質疑，另一方面，它們在醫治外傷、慢性病和疑難雜癥等病痛方面具有較強的優勢?！巴玲t生”之所以采取積極的界限調整策略，是因為瑤族醫藥從業者的社會身份和地位發生轉變：他們不再是因不計報酬而頗具聲望的“拿藥師父”，也不再是專業醫療體系中令人敬重的“赤腳醫生”。由此，他們需要通過知識的再造來重新定位自我、重塑瑤族醫藥的靈驗性權威。

當下瑤族醫藥的知識再造和靈驗性權威的樹立，主要是“土醫”與病人、地方文化機構、專業醫療機構及其相關人員在互動中共同完成的?！巴玲t”在診治過程中調取可資利用的個人經歷、特殊身份、靈驗故事、個人創見和發明，激發病人對瑤族醫藥的想象、感悟和認同。另外，“土醫”積極投入官方組織的各種活動，從文化層面、醫療層面爭取官方的認可。如此，在醫療多元化、競爭激烈化的社會境遇中，那些兼收并蓄的“土醫”更有競爭力，更容易吸引具備不同知識結構和靈驗期待的潛在病人。