清開靈、蓮必治分別聯合不同抗生素對ICU 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的體外抑菌效果

劉 佳，陶慶春，李公民，趙玉玲，程麗娟，蔡潔新

（1.北京市房山區中醫醫院檢驗科，北京 102400；2 北京中醫藥大學第三附屬醫院檢驗科，北京 100029；3.北京燕化醫院檢驗科，北京 102500；4.北京良鄉醫院檢驗科，北京 102401；5.北京市房山區第一醫院檢驗科，北京 102400）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii）是逃避抗菌藥物作用最嚴重的六大超級細菌之一[1]，也是重癥監護病房（ICU）感染的主要致病菌。臨床上可引起傷口感染、敗血癥和呼吸機相關肺炎等疾病[2]。近年來耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率及耐藥率呈快速增長的趨勢，探索中西醫藥物聯合治療成為臨床研究熱點。目前治療鮑曼不動桿菌的首選抗生素分別為頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦及亞胺培南西司他丁鈉。清開靈注射液為中藥復方制劑，具有清熱解毒、化痰通絡等作用[3]，還有一定的抑制革蘭陰性桿菌生長作用及聯合抗菌藥物治療細菌感染的效果[4]。蓮必治注射液是單一成分為穿心蓮內酯的中藥注射劑，具有抗炎、抗病毒等作用[5，6]。本研究收集2019 年1 月～11 月北京市房山區中醫醫院、北京燕化醫院、北京良鄉醫院、北京市房山區第一醫院ICU 分離出的30株標本，分析清開靈、蓮必治注射液分別聯合四種抗生素對ICU 收集的30 株CRAB 菌株體外抑菌效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2019 年1 月～11 月北京市房山區中醫醫院、北京燕化醫院、北京良鄉醫院、北京市房山區第一醫院ICU 分離出的30 株標本，排除同一患者的同一部位重復送檢。通過全自動微生物鑒定和藥敏分析系統確定為CRAB 菌株。

1.2 試驗藥物 清開靈清注射液10 ml/支（神威藥業集團有限公司，生產批號：180116D1）；蓮必治注射液5 ml/支（江蘇九旭藥業有限公司，生產批號：201907012）；頭孢他啶0.5 g/瓶（海南海靈化學制藥有限公司，生產批號：1906201）；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g/瓶（輝瑞制藥有限公司，生產批號：AX0181）；哌拉西林鈉他唑巴坦2.5 g/瓶（華潤雙鶴藥液股份有限公司，生產批號：Q1807301）；亞胺培南西司他丁鈉1.0 g/瓶（杭州默沙東制藥有限公司，生產批號：R023135）。

1.3 實驗儀器和設備 M-H 肉湯培養基（英國OXOID 公司）、Class ⅡBSC 生物安全柜（ESCO 公司）、VITEK2 Compact 全自動微生物鑒定和藥敏分析系統（法國生物梅里埃）、電熱恒溫培養箱（上海樹立儀器儀表有限公司）、96 孔板。

1.4 實驗方法

1.4.1 菌液配制 分別取經分純的30 株CRAB 菌落，各用5 ml 生理鹽水配制成0.5 麥氏比濁菌液，再用MH 肉湯進行稀釋，保證加入96 孔板內20 μl 菌液濃度是5×105CFU/ml。

1.4.2 藥物最低抑菌濃度（MIC）測定 清開靈、蓮必治最高濃度（原液）1000 μl/ml（1∶1），稀釋原液（1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128），頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦及亞胺培南西司他丁鈉的最高濃度1024 μg/ml，四種抗生素分別用MH 肉湯稀釋至1024 μg/ml、512 μg/ml、256 μg/ml、128 μg/ml、64 μg/ml、32 μg/ml、16 μg/ml、8 μg/ml。最后，將不同濃度的藥液各取180 μl，菌液20 μl 加入至96 孔板搖勻。每組做空白和陽性對照，37 ℃培養24 h 后觀察上述藥物分別對30 株CRAB 抑菌的MIC 結果。

1.4.3 聯合抑菌MIC 測定 根據上述藥物分別對30株試驗菌的MIC 值來確定2 倍MIC 最高稀釋濃度，將聯合應用的兩種藥物的最高濃度分別倍比稀釋配制成8 個不同濃度30 組。采用棋盤稀釋法，每組橫排分別加入稀釋后不同濃度的清開靈，豎排為稀釋后不同濃度抗生素各90 μl，每孔加菌液20 μl 后搖勻，35 ℃培養24 h，記錄兩種藥物聯用時最佳抑菌組合各藥液的MIC 值，并計算抑菌濃度指數（FIC）指數。

1.4.4 結果判讀 FIC 指數=甲藥聯合的MIC／甲藥單用的MIC＋乙藥聯合的MIC/乙藥單用的MIC。FIC 指數≤0.5 表明兩藥聯合為協同作用；0.5＜FIC≤1 表明兩藥聯合為相加作用；1＜FIC＜2 表明兩藥聯用為無關作用，FIC＞2 表明兩藥聯用為拮抗作用。

1.5 統計學方法 數據錄入Excel 進行分析，計數資料以（n）和（%）進行描述。

2 結果

2.1 藥物單用及聯用的MIC 結果 蓮必治單用有1株抑菌濃度MIC 為1∶2，其余29 株MIC 均為1∶1。清開靈單用MIC 值范圍為1∶4～1∶2，見表1。聯用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的MIC50 和MIC90 分別是32、64 μg/ml，另外三種抗生素的MIC50、MIC90 均為64 μg/ml。清開靈聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的MIC50 降低最明顯，清開靈MIC50 降低1/8，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉MIC50 降低2 倍，見表2。

表1 清開靈、蓮必治及四種抗生素單用對耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的MIC 及菌株數量（n）

表2 清開靈及抗菌藥物單用及聯合應用MIC 值范圍

2.2 清開靈聯合抗生素的菌株數量分析 清開靈1∶8+頭孢他啶64 μg/ml 菌株數量分布最多，占80.00%；清開靈1∶16+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉32 和64 μg/ml、清開靈1∶8+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉64 μg/ml菌株數量相同，占23.33%；清開靈1∶8+哌拉西林鈉他唑巴坦64 μg/ml 菌株數量最多，占46.67%；清開靈1∶8+亞胺培南西司他丁鈉64 μg/ml 菌株數量最多，占53.33%，見表3。

表3 不同濃度清開靈聯合四種抗生素的菌株數量（n）

2.3 聯合抑菌FIC 結果 由于蓮必治原液抑制CRAB濃度過高，未開展聯合試驗。清開靈分別聯合四種抗生素的FIC 協同作用范圍為13.33%～40.00%，相加作用范圍為46.66%～80.00%，無關作用范圍為6.67%～26.67%，拮抗作用均為0，見表4。

表4 清開靈聯合用藥的耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌FIC 結果[n（%）]

3 討論

隨著患者入住ICU 的時間延長及老年患者機體抵抗力下降等因素易造成CRAB 的感染出現多耐藥[7]，是臨床亟待解決的治療問題。中、西醫藥物聯合體外抑菌實驗結果證實[8]，中藥具有耐藥性低、多作用靶位的廣譜抗菌效果、抑菌效果明顯等優點。清開靈注射液對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等有較強的抑制作用[9，10]。馬維娜等[11]研究發現，清開靈對鮑曼不動桿菌有一定的抑制作用，與抗菌藥物聯用后表現為協同或相加作用，抗菌藥物濃度降低可達到較好的抑菌效果，且與頭孢哌酮舒巴坦聯用后協同作用最明顯。蓮必治中的穿心蓮譽為“中藥抗生素”，穿心蓮內酯提取物可抵抗流感病毒、輪狀病毒、皰疹病毒等，其療效較好、不良反應少[12-14]，但穿心蓮注射液體外抑制CRAB 效果較差。

本研究中清開靈、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦、亞胺培南西司他丁鈉單用及聯合應用的MIC 值范圍表明，清開靈注射液單獨應用有很好的體外抑菌效果，其與四種抗生素藥物聯合應用較各單用比MIC 范圍、MIC50、MIC90 均有明顯濃度降低，特別是與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合，清開靈的MIC 濃度降低16 倍、MIC50 降低8 倍，說明二者聯合抑菌時應用藥物濃度劑量最少。不同濃度的清開靈與四種抗生素聯合應用的菌株數量結果表明，清開靈1∶8+頭孢他啶64 μg/ml 菌株數量分布最多，占80.00%；清開靈1∶16+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉32 和64 μg/ml、清開靈1∶8+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉64 μg/ml 菌株數量相同，占23.33%；清開靈1∶8+哌拉西林鈉他唑巴坦64 μg/ml 菌株數量最多，占46.67%；清開靈1∶8+亞胺培南西司他丁鈉64 μg/ml 菌株數量最多，占53.33%，說明除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉外，清開靈1∶8 時其余三種藥物的濃度均為64 μg/ml菌株數量所占比最多。通過計算FIC，結果顯示清開靈與四種抗生素的相加作用均達到了70.00%以上，其中頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉舒巴坦鈉作用最明顯。因此，清開靈與上述兩種藥物相加協同作用突出，效果較好。

綜上所述，蓮必治注射液單用未能顯示較好的體外抑菌作用，而清開靈注射液聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦相加和協同作用明顯，對耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌體外抑菌效果較好。因此，臨床制定治療CRAB 感染的聯合用藥方案可參考每種抗菌藥物的MIC 值選用具有相加和協同效應的藥物，避免藥物之間出現拮抗無效作用。