李坤寅基于異病同治理論祛濕化痰法的運用

陳晨光 李坤寅

摘要 通過對中醫“異病同治”理論的探討，結合代表性醫案，以溫膽湯化裁靈活使用祛濕化痰法，深刻理解李坤寅教授對嶺南地區常見婦科疾病提出的“異病同治，心腎同調，祛濕化痰貫穿始終”重要學術思想以及臨床經驗，以供后輩學習。

關鍵詞 中醫;名醫經驗;異病同治;婦科疾病;心腎同調;祛濕化痰;溫膽湯; @ 李坤寅

Discussion on the Application of the Method of Removing Dampness and Phlegm by Professor LI Kunyin Based on the Theory of “Treating Different Disease with the Same Method”

CHEN Chenguang，LI Kunyin

（Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Abstract Based on the discussion of the theory of “treating different diseases with the same method” in traditional Chinese medicine （TCM），combined with the representative medical cases，using Wendan Decoction to reduce dampness and phlegm，this paper has a deep understanding of Professor LI Kunyin′s important academic thought and clinical experience of Lingnan area common gynecological diseases，such as “treating different diseases with the same method，heart and kidney homology，moisturizing and phlegm running through the with Wendan Decoction”，in order to learn from future generations.

Keywords Traditional Chinese Medicine; A famous doctor′s experience; Treating different diseases with the same method; Gynecological diseases; Heart and kidney homology; Eliminating and resolving phlegm; Wendan Decoction; @ LI Kunyin

中圖分類號：R242;R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.025

李坤寅教授，醫學博士，第一批全國名中醫歐陽惠卿教授的學術繼承人，現為廣州中醫藥大學教授、主任中醫師、中醫婦科學博士研究生導師，是我國學校教育部重點學科中醫婦科學的學術帶頭人。李教授在嶺南地區潛心臨床30余年，善于總結臨床經驗及翻閱古籍，開拓創新。經過長期臨床實踐，李教授基于嶺南特殊地理環境以及女性特殊生理特點提出心腎同調、祛濕化痰大法的學術思想，是”異病同治”理論在婦科領域的體現。本文基于心腎同調及祛濕化痰的”異病同治”理論基礎，結合典型臨床病案，探討李坤寅教授重要學術思想以及臨床經驗，以豐富現代中醫婦科理論及實踐。

1 “異病同治”理論

1.1 源流 “異病同治”是指不同的疾病，當出現同樣的病理狀態（病機）時，可采用同樣的方藥進行治療?！爱惒⊥巍痹诠偶形匆妼ｉT記載，是后代醫家在“同病異治”理論的基礎上結合臨床實踐發展而來?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d“西北之氣，散而寒之;東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”;《素問·病能論》載“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也，夫癰氣之息者，宜以針開除去之;夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也”。后經過張仲景《金匱要略》”異病同治”理論得到廣泛運用，其中“異病同治”的條文占據70多條，涉及方劑30余首。如五苓散治療水邪為患，膀胱氣化不利的痰飲及消渴;腎氣丸及其加減治療腎陽不足，氣化功能失常的腳氣、虛勞、水腫、轉胞等。有學者[1]認為《金匱要略》將“異病同治”歸納為不同疾病，只要病因、病機或者病位相同，即可用同一種方法治療。清代陳士鐸《石室秘錄》中“同經者，同是一方，而同治數病也。如四物湯可治吐血，又可治下血;逍遙散可治木郁，又可治數種郁;六君子湯可治飲食之傷，又可治痰氣之積”。清代程文囿在《醫述·方論》中述“臨床疾病變化多端……故治法須變化萬千。有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”。

1.2 現代醫家發展與運用 由于臨床經驗不斷豐富，科學技術日新月異，有關”異病同治”理論也得到進一步豐富和發展，內涵外延已經涉及對現代醫學的研究，將中醫理論與現代醫學有機結合，提高臨床療效。不必說我們臨床常見常用的逍遙散加減治療各種內科及婦科疾病，另外比如趙步長等[2]基于動脈粥樣硬化提出“腦心同治”理論，指導心腦血管疾病的防治策略，體現了中醫對疾病的整體防控思想，也是”異病同治”理論的體現。陳鼎[3]根據脾胃受損，陰陽失和，寒熱互結，虛實并存的病機將半夏瀉心湯加減應用于食管炎、慢性淺表性胃炎、慢性膽囊炎、慢性潰瘍性結腸炎等消化系統疾病，均取得較好療效。在微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚為共同病理特征下，現代醫家對半夏瀉心湯的運用也越加廣泛靈活，取得較好療效。如李克艷[4]將此方運用于兒科的腹痛、哮喘等疾病。齊方洲等[5]醫家呼吁將”異病同治”理論廣泛應用于DM的臨床實踐。沈自尹[6]臨床觀察到不論病種，只要符合“腎陽虛”見證，其24 h尿17羥皮質類固醇（尿17羥）含量普遍低于正常值，使用補腎藥均能提高療效。這為”異病同治”理論提供了現代醫學依據。武俊艷[7]在“腎精虛、腦髓空”是老年性癡呆（AD）和帕金森?。≒D）的共同發病基礎之上提出從督脈論治不同腦老化疾病。另有醫家將“同病異治”“異病同治”理論應用于惡性腫瘤的靶向治療[8]，中西醫結合論治。

由此，我們可以看到“異病同治”理論內涵越來越豐富，研究越來越深刻，使用越來越靈活，古代醫家將病機、病因為“異病同治”的主要切入點，而現代醫家并未脫離這個切入點，而是進一步深化研究。不同的現代疾病，擁有共同的病理基礎，處于共同的疾病發展過程中，相同的病機及證候，可以運用相同的治療大法或者方藥，豐富了其理論內涵，擴展了其使用范圍。

2 李坤寅教授重要學術思想

2.1 心腎同調 查閱古籍，心腎之間的生理聯系可以從經絡循行，水火既濟，生理功能的相互作用方面進行理解。心腎通過少陰經脈，緊密地聯系在一起。心為君火，火中有陰，故下降以滋腎水使腎水不寒，腎為水臟，內含水火，故腎水可上濟以滋心陰使心火不亢，即為心腎相交，水火既濟。腎藏精，心藏神，精生神，神馭精，故腎精充實，心神得安，癸水自來，癸水與血相合，為腎所主，隨經脈流于沖任子宮之內，在心腎交合下，化為經水而為月經?，F代著名醫家夏桂成先生提出心、腎、子宮生理生殖軸，認為腎之分泌天癸、精卵，子宮之排經、受孕、分娩，均受心腦神明所主，特別是女性生殖方面陰陽消長轉化的主要調節功能必須在“心腎子宮軸”的縱橫反饋作用下形成[9-10]。并且女性擁有特殊的生理特點以及社會角色，以精血為先天，感性重于理性，以及工作壓力、生育壓力、家庭壓力等對女性精神的影響越來越普遍，中醫理論心的功能實際上包括了腦的功能，各種因素影響心-腎-子宮軸都會引起一系列疾病及癥狀。李坤寅教授長期的臨床實踐發現，現代女性失眠、焦慮、急躁等癥狀越來越常見，而由此影響了女性的經帶胎產問題也應得到重視。由此李教授認為在婦科疾病中若出現患者主觀癥狀較多，伴隨失眠、焦慮、抑郁等情況，為心腎不交陰陽失衡，應心腎同治，平衡陰陽，非直接治血而調經，以靜制動。

2.2 祛濕化痰貫穿始終 李坤寅教授在嶺南地區從醫30余載，結合不同婦科疾病患者臨床癥狀，認為嶺南地區氣候濕潤多雨水，特別春夏期間多為濕邪所傷，春多寒濕，夏多濕熱，氣候炎熱多汗，內喜食生冷，外陽氣耗散，腠理疏松，更易受濕邪所侵，故多見納呆神疲、夜寐不安、舌體胖大等癥，正如《嶺南衛生方》所載“炎方土薄，故陽燠之氣常泄;瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。李麗蕓根據嶺南帶下濕濁、痰瘀等的病理特點，提出“化濕除濁、清熱利濕、化濕解毒、化濕祛寒、溫陽化濕、化濕豁痰、化濕逐瘀”治帶八法，此外針對嶺南女性脾虛夾濕的特點，嶺南婦科醫家又用陳皮、橘紅、砂仁等以理氣健脾，化濕和胃[11]。內陽氣不足，外濕邪常存，內外相合，故嶺南地區女性更易見脾虛濕侵或痰濕內蘊證候，則經帶胎產疾病叢生，但在現代社會環境下單純虛證較少見，多是虛實夾雜或因實致虛情況。綜上所述，李坤寅教授認為對于嶺南地區患婦科病女性，應考慮到地區環境因素，治病不忘祛濕化痰，調暢氣機，有事半功倍之效。

3 心腎同調、祛濕化痰法的運用

3.1 癥瘕案 某，36歲，因“發現子宮肌瘤4年余，乳腺增生5年余”于2018年12月12日初診，G1P1A0。平素月經規律，有貧血病史，患者2013年發現乳腺增生，2014年孕4月時體檢發現子宮肌瘤，未行特殊處理。易上火，但怕冷，煩躁失眠。當日查超聲示：內膜54 mm，子宮多發低回聲團，考慮子宮多發肌瘤（較大者前壁漿膜下4.4 cm×3.3 cm）雙側附件區未見明顯異常。乳腺超聲：右側低回聲團，考慮增生結節。舌偏暗，苔薄白，脈細滑。診斷為癥瘕，屬腎虛血瘀，心腎不交證。處方：丹參15 g、竹茹10 g、炒白扁豆30 g、熟地黃15 g、蒸陳皮6 g、炙甘草6 g、柏子仁15 g、桑寄生30 g、茯苓20 g、山藥30 g、淫羊藿15 g、酒萸肉15 g，7劑。復診，患者訴癥狀未見明顯改善，告知患者肌瘤與乳腺結節治療病程較長，應按時服藥及隨診。守上方，并加用桔荔散結片口服。規律復診3月余，患者復查超聲提示肌瘤體積較前變?。ㄝ^大者前壁漿膜下3.8 cm×3.0 cm），乳腺結節基本同前。

按：一般認為，癥瘕的病機為正氣不足，痰瘀互結?；颊咴V平素易上火但又怕冷，屬寒熱錯雜證，多為生活壓力下或年老體衰，陰陽失調。夜間煩躁失眠，結合患者舌脈，辨為水火失濟，腎水不足，心陽偏亢。故患者腎虛，陰陽失調為本，血瘀為標。予熟地黃、桑寄生、酒萸肉、山藥、淫羊藿補腎益精，陰陽并補;柏子仁入心腎兩經，補陰清心火，丹參主入心經，活血化瘀，既補血養心，又清心活血;白扁豆、茯苓健脾祛濕，陳皮行氣燥濕，竹茹除濕清心除煩。全方平補腎之陰陽，心之陰陽，又活血化瘀治標，且不忘健脾祛濕。

3.2 月經不調案 某，32歲，因“月經量少4月余”于2018年8月8日初診，G3P1A2，2016年因孕酮較低，孕9周胚胎停育;2017年因染色體異常，孕4周無胎心胎芽，行人流術。LMP：2018年8月1日，3 d即凈，量少色黑，每日一片衛生巾即可，訴平素夢多眠差，不易入睡，煩躁，偶有腰酸。2018年7月彩超提示盆腔少量積液，內膜厚4 mm。舌偏暗苔稍厚，脈細。診斷為月經量少，證屬腎精虧虛，脾腎不足，痰濁內蘊證。處方：遠志10 g、布渣葉15 g、五指毛桃30 g、蒸陳皮15 g、法半夏15 g、茯苓20 g、枳實15 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、首烏藤30 g、炙甘草6 g、蓮子30 g，蓮須10 g，5劑。后于月經干凈后第6天復診，訴服藥后睡眠較前明顯好轉，偶有胃痛，守上方去遠志、布渣葉、蓮子、蓮須。再診訴月經來潮經量仍較少，睡眠較前好轉，大便2～3次/d，成形，偶有下腹部隱痛及腰酸。處方：1）白術15 g、茯苓20 g、續斷15 g、淫羊藿15 g、甘草片6 g、柏子仁15 g、酒萸肉15 g、山藥30 g、桑寄生20 g、竹茹10 g、杜仲10 g、砂仁6 g、蒸陳皮5 g，3劑，先服。2）黃芪20 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、五指毛桃30 g、山藥30 g、蒸陳皮5 g、麩炒白術15 g、麥芽30 g、雞內金10 g、炒白扁豆20 g、砂仁6 g、蓮須10 g、布渣葉15 g，10劑，后服。后患者癥狀明顯好轉，規律隨診3個月，據月經周期調理后月經量較前增多，臨床癥狀改善，并開始備孕二胎。

按：患者2次不良妊娠史，均行人流術，內膜較薄，月經量少色黑，腰酸明顯，考慮為多次行人流術后損傷子宮內膜，診斷為月經量少，而經水出諸腎，溫補腎陽中藥有類似激素作用，對下丘腦的GnRH分泌及下游器官功能、神經遞質以及相關關鍵蛋白表達產生影響[12]。故辨證為腎精虧虛?；颊吲枨簧倭糠e液并舌苔較厚，脾虛運化不足，痰濕內蘊，影響血液循行而見舌質偏暗，痰濕上蒙心竅故見眠差煩躁及多夢，可見患者脾腎虧虛為本，痰濁內蘊為標。予陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹取溫膽湯之意，燥濕化痰濁，調暢氣機。遠志合蓮子祛濕安神，首烏藤、合歡皮、柏子仁助眠，全方心腎同調，祛濕化痰為主。后患者睡眠改善，脾胃癥狀明顯，故以健脾補腎為主，祛濕化痰貫穿病程，配合月經周期調理，月經量較前增多，內膜逐漸修復，為備孕提供穩定環境。

3.3 臟躁案 某，女，46歲，因外陰紅腫，陰道酸脹灼熱5個月于2018年9月8日初診。已斷經1年，G1P1。癥見：外陰紅腫，陰道內酸脹灼熱感，全身乏力，下肢乏力，口干，納差，眠差，入睡困難，多夢，心情煩躁，肛門黏膩感，婦科檢查未見明顯異常。舌淡紅邊有齒痕，苔微黃膩，脈細。根據患者臨床癥狀以及婦科檢查，考慮為圍絕經期激素水平下降引起的無菌性陰道炎。處方：1）法半夏30 g、化橘紅5 g、甘草片6 g、麩炒枳實15 g、竹茹10 g、茯苓15 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、蓮須10 g、薏苡仁15 g、布渣葉15 g、首烏藤30 g、白扁豆20 g，6劑，每日1劑，水煎飯后溫服，先服。2）熟地黃15 g、酒萸肉15 g、山藥20 g、淫羊藿15 g、地骨皮20 g、茯苓20 g、浮小麥30 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、甘草片6 g、竹茹10 g、蒸陳皮5 g、首烏藤30 g、薏苡仁15 g。10劑，每日1劑，水煎飯后溫服，后服。2018年9月26日復診訴外陰紅腫、陰道灼熱感較前好轉。加入炒棗仁、百合加強安神作用。健脾補腎膏方1料。后調理2個月癥狀基本緩解。

按：患者乏力口干、納差、眠差、煩躁為圍絕經期典型癥狀，本為腎精漸虧，心腎失交，但患者現外陰紅腫、陰道灼熱、肛門粘膩感等濕熱為標。舌淡紅有齒痕為本虛，苔微黃膩為標實，故患者辨證為腎精虧虛，心腎不交為本，濕熱為標。因腎精漸虧，不能濡養，故見乏力、口干，心腎不交故入睡困難。濕熱下注故見外陰紅腫、陰道酸脹灼熱、肛門黏膩感，上熏擾動心神故見眠差、心情煩躁。中藥內服補瀉兼施，瀉實以溫膽湯加減。法半夏、化橘紅、茯苓、枳實、竹茹取黃連溫膽湯之意，因患者本虛，去大苦大寒之黃連。薏苡仁、白扁豆健脾祛濕，兼利尿使濕有出路，柏子仁、合歡皮安神，首烏藤補腎益精，心腎同調，布渣葉祛大腸之濕熱，第一方先服以瀉實為主。熟地黃、酒萸肉、山藥、淫羊藿補腎益精以補虛治本，地骨皮清虛熱，竹茹、陳皮、薏苡仁、茯苓健脾祛濕，第二方補瀉兼施，標本兼治。

4 討論

經過長期臨床實踐及臨床效果證實，“異病同治”理論是中醫整體觀念在臨床實踐中的具體體現，有較高的臨床價值，其因人、因地、因時、因病機、因病理基礎的內涵也體現了抓整體而不忘部分差異的中醫思想?，F代有醫家認為”異病同治”，以辨主證為要，認為抓主證在”異病同治”中非常重要[13]。李坤寅教授認為，之所以婦科異病可以同治，不僅病機切合，且不同的疾病處于相同的病理狀態或相同的疾病發展過程，即主要矛盾相同，就可用相同的治療方法，非單指同一方。而治療之前辨病為首要，不可忽略病證結合，重視證的同一性又要了解病的差異性。如子宮肌瘤與乳腺增生，兩者發病原因都與機體E2水平過高而黃體酮拮抗不足密切相關[14]，中醫病機都為氣痰瘀等病理產物互結，但不應忽略其發病部位分別在乳房和胞宮，肌瘤重在痰瘀，乳腺增生重在氣痰。在相同的活血化痰治療大法的基礎上，李坤寅教授認為肌瘤病位為下焦用藥偏補腎活血，乳腺增生病位偏上，用藥偏行氣化痰，此為“異病同治”，同治中又不忘疾病的差異性。

李坤寅教授基于一方面嶺南地區多濕多雨，區域人群易外內合邪受濕邪所傷，另一方面又因生活環境及生活習慣影響，婦科疾病病程較長，久病多痰濕，故臨證多用祛濕化痰之法，效果顯著。但李教授指出，嶺南地區人群因腠理疏松，內在陽氣不足，用藥遣方不用大苦大寒、大辛大熱之品，祛濕化痰多用甘平清輕之品，善用溫膽湯或二陳湯加減。溫膽湯除了祛痰之功尤效，調暢氣機的作用顯著[15]，更重要的是現代研究證實此方對失眠、抑郁等精神疾病也有較好的療效[16-17]，這也適合長期受疾病所苦、承受家庭及生育壓力的女性的臨床特點。李教授認為婦科疾病出現精神心理異常除痰濕阻滯外，心腎不交為重要原因，特別是伴見失眠抑郁患者臨證不忘心腎同調，補腎基礎上予蓮子、丹參、柏子仁、遠志等補心安心。李教授“心腎同調，祛濕化痰”思想是對中醫婦科“異病同治”理論的具體應用，豐富了中醫婦科辨治疑難雜癥的學術思想，為相關疾病治療提供新的干預方法和手段，有利于中醫藥干預疾病療效的考核與評價。

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（2019-04-20收稿 責任編輯：蒼寧）