督導式門診教學在醫學生本科實習教學中的應用研究

費蕓蕓，王 科，周 莉

（中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230000）

醫學生傳統的本科實習大部分時間被安排在病房，而住院患者病情復雜，常常不能展示疾病譜的全貌，例如我院收住的糖尿病患者多有嚴重的血管、眼、腎并發癥，造成醫學生在實習階段得出“糖尿病患者難逃重要臟器并發癥”這一錯誤結論，而且難以在實踐中掌握糖尿病患者的門診管理要點。同時，住院患者都經過門診高年資初診醫生的“預處理”，初診醫生的初步診斷和檢查結果往往會影響醫學實習生的診療思路，使得他們沒有真正的初診感受，這對培養他們的臨床思維極其不利。在教學門診實踐中，患者帶著常見醫學問題就診，甚至未做過任何化驗檢查，醫學實習生可以真正體驗從癥狀出發來詢問病史、查體、建立診斷思路、選擇進一步檢查或處理等臨床思路，通過真實病例的親身實踐形成常見癥狀的診斷與鑒別診斷思路。早在1901年，美國約翰霍普金斯大學首次在北美醫學院校開展醫學生門診教學活動；2006年，美國內科醫師學會教育委員會（ACPECA）、美國醫學本科教育委員會（ACGME）等組織建議對內科臨床培訓進行改革，特別指出醫學生和住院醫生需要加強門診臨床訓練[1]；國內諸多研究也證實，門診教學可以提高醫學生的臨床思維及技能等[2]；北京協和醫院十余年的門診教學經驗告訴我們，合理的普通內科門診實習教學，是對各?？撇》枯嗈D實習的有力補充[3]。

門診教學主要有觀摩門診、助手門診及督導式門診3種形式。前兩種形式是以教師為中心，學生只是以配角出現，不利于學生在學習過程中進行獨立臨床思維及將積累的知識運用到臨床實踐中。督導式門診教學是一種特殊的教學模式，指醫學生直接面對門診患者，相對獨立地完成接診全過程。此種教學模式是以學生為中心，將學生直接帶入真實的臨床場景，而教師是醫學生的后盾，幫助學生解決問題，參與治療決策，最終確定診療計劃，讓學生在實際接診中學以致用和獲得真實的體驗[4]，在“授人以魚”同時“授人以漁”，有利于醫學生的臨床思維能力、內科疾病診治水平和獨立工作能力的提高，實現了醫學生的人才培養與崗位要求相適應，更有利于醫學生快速向臨床醫生的身份轉變。同時，在督導下進行醫患溝通，既鍛煉了學生的溝通能力，又提高了患者的滿意度，圓滿地解決了醫學生臨床能力與醫療安全之間的矛盾。我院自2019年8月開始，利用已有的成熟全科門診資源，嘗試開展醫學生本科實習階段督導式門診教學，本文擬探討此種教學方式在醫學生臨床實習階段的有效性和可行性。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—11月期間在我院大內科輪轉實習的安徽中醫學院實習生共70名，輪轉科室包括呼吸內科、心血管內科、消化內科、腎臟內科、內分泌科、風濕免疫科、血液內科、感染科，每個科室實習2周。使用隨機數字表法將學生分為兩組：對照組 35人，其中男20人，女 15人，年齡（21.7±1.0）歲，完成病房的輪轉學習；試驗組35人，其中男18人，女17人，年齡（21.5±1.2）歲，除病房輪轉學習外，還需完成所在科室每周2次、每次半天的督導式門診教學培訓。兩組間性別、年齡等資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 教學方法

1.2.1 病房教學 由帶教教師進行病史采集、體格檢查、教學病例討論、教學查房、小講座、臨床技能等內容的培訓。

1.2.2 督導式門診教學 試驗組學生除了完成上述病房的規范化培訓外，同時需完成每周2次、每次半天的督導式內科門診教學。督導式門診教學是一種以學生為主導的特殊的教學模式，由醫學生直接面對門診患者，相對獨立地完成接診全過程，非原則性錯誤或失誤帶教教師不必中斷醫療過程，充分發揮學生的主觀能動性，培養其與患者溝通交流的能力，提高其臨床實踐能力。教師是醫學生的后盾，幫助學生解決疑問，參與治療決策，最終確定診療計劃，是醫療活動的責任人。具體實施細節：進入教學門診前先對醫學生進行統一宣教，介紹診室的相關規章制度、診療流程、患者隱私的保護和醫患溝通技巧等。醫學生在第一次進入教學門診時先進行觀摩教學預適應，也就是首先觀摩帶教教師的問診、查體、病歷書寫及溝通技巧，在觀摩過程中了解診斷思路和處理原則。從第二次門診開始，在征得患者同意的前提下，由醫學生先進行接診，帶教教師全程觀察、盡量不打斷，待基本完成診療活動后，向帶教教師做口頭和書面病例匯報，然后觀摩教師的補充問診和查體，與教師共同決策下一步診療計劃，觀摩教師書寫正式病歷，并在教師的督導下與患者溝通，從而保障醫療質量、提高患者滿意度。由于資質的限制，學生書寫的病歷僅作為教學保管，患者帶走教師書寫的病歷。診治完成后，帶教教師引導學生梳理本次接診所學的臨床實踐技能，指出接診過程中合理及不當的地方，與學生進行現場反饋與討論，完成該次門診的督導式教學。

1.3 評價標準

1.3.1 理論及臨床技能考核 客觀評估標準是考查兩組醫學生的理論及技能考核成績，兩組學生在實習前及實習結束后分別進行理論考試及技能考核。理論和技能考核總分100分，其中理論考試的滿分為60分，兩組學生在同一考試地點，同時使用同一套試卷進行考試，考試結束后由同一名教師進行評分，評分標準無差異。技能考核滿分為40分，包括病史采集和病例分析，比如下肢水腫問診及病歷書寫，糖尿病、類風濕關節炎的診治原則等。

1.3.2 問卷調查 主觀評估標準采用問卷調查的方式，所有學生在內科實習結束后填寫調查問卷，對教學效果進行評價。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論及技能考核成績比較

實習開始前兩組的理論及技能考核成績無差異（P＞0.05），實習結束后試驗組理論及技能考核成績均高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學生內科實習前后理論考試及技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生內科實習前后理論考試及技能考核成績比較（±s，分）

組別 實習前 實習結束理論考試成績 技能考核成績 理論考試成績 技能考核成績試驗組（n=35）對照組（n=35）P 43.96±5.03 45.63±5.32 0.180 21.23±3.87 19.91±4.04 0.170 51.57±6.32 48.06±5.52 0.016 24.26±3.88 21.14±4.73 0.004

2.2 問卷調查結果

實習結束后，試驗組學生對本組教學效果的評價明顯優于對照組，學生普遍認為門診教學能提高學習積極性、自主學習能力、臨床思維能力及臨床技能、綜合運動知識能力，兩組的差異有統計學意義（P＜0.05），100%的試驗組學生對本組教學方法表示滿意；但在提高醫患溝通能力方面兩組間無差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組問卷調查結果比較[n（%）]

3 討論

全新的教育模式要求教師從傳統教學模式中的單一性知識傳授不斷地轉化為有效引導學生自主探究學習[5]。本研究中試驗組學生接受督導式門診教學，將學生帶入真實的臨床診療中，訓練其臨床思維及運用知識技能，在“授人以魚”同時“授人以漁”，收到了良好的效果，培訓結束后試驗組學生理論及技能考核成績明顯高于對照組（P＜0.05），此種教學方法有效調動了學生的學習積極性，提升了臨床思維能力，強化了臨床技能等，得到學生一致好評。但本研究發現，試驗組及對照組的提高醫患溝通能力無統計學差異（P＞0.05），考慮可能與我院門診教學初次開展，尚在不斷摸索改進的階段，帶教教師可能對醫患溝通技巧等方面的培訓重視程度不夠有關，在今后的教學過程中可以通過多種途徑來提高醫學生的醫患溝通能力，比如帶教教師可以通過模擬場景、撰寫腳本等讓學生進行角色扮演，進一步增強學生的自我認知能力[6]。必要時可以配合經過培訓的標準化病人（Standardized Patients，SP），以增強模擬訓練的真實性[7]。

目前我院開展督導式教學門診初見成效，但在實施過程中仍存在一些問題，經過教育處領導、學生、帶教教師的反復交流及探討，針對這些問題采取一些策略及改進措施，具體如下。（1）患者有意見，不接受學生接診：有些患者對實習醫生不信任，拒絕讓實習醫生看病。解決辦法：患者掛號前即由掛號處提出是否愿意接受教學門診就診，接受的患者安排至相應診區，同時就診前由分診護士充分告知督導式教學門診的運行方式和目的，消除“由實習生看病”的誤解，并通過優先就診、減免掛號費、高年資臨床教師坐診等方式吸引配合度高的患者，為保證門診質量，教學門診采用限號制。（2）患者的選擇：督導式教學門診患者的選擇需要從醫學教育和人文醫學兩個方面去考慮，本教學以學生為中心，每位患者就診過程大約20分鐘，不適合急危重癥患者，更多地選擇慢性病患者，盡量先從常見病、多發病入手。解決辦法：患者就診前由經過培訓的分診護士評估病情，及時分診急危重癥患者至急診科；各?？崎T診遇到適合教學的病例可向教學門診進行宣傳，做好解釋工作，建議患者在教學門診進行長期隨訪及觀察。（3）醫學生方面：少數學生出診前存在焦慮心理，擔心自己不能勝任門診工作。解決辦法：對于從無出診經驗的醫學生，在首次門診教學前進行統一宣教，并進行教學目的、教學要求的培訓，還需重點強調人文關懷教育、患者隱私保護、醫患溝通技巧等，做好教學和引導，使學生做好充分準備[8]。學生在診療過程中如出現原則性錯誤或醫患溝通環節出現困難，帶教教師需及時中斷醫療過程并進行指導，但需注意，要避免在患者面前直接指出學生的錯誤；門診結束后，帶教教師應與學生充分溝通，聽取其反饋的難點及困難，并提出問題及缺點，給出改進建議。（4）帶教教師方面：有些教師對自己的教學能力沒有信心，擔心學生的問題自己回答不上來，或教學過程中有不對的地方會誤導學生，導致部分教師對教學門診缺乏熱情。解決辦法：教學任務可以促進教師回顧臨床基礎知識及臨床技能，不斷更新知識，在教學過程中也提高了自身的醫療及教學能力，促進了良好師生關系的建立。同時，適當的鼓勵可能對調動教師的積極性有一定程度的幫助。為了促進督導式教學門診進一步順利開展，在下一階段實施過程中，我們需進一步加強與醫學生、患者、帶教教師三者之間的溝通和交流，力求參與門診的三方都能支持教學門診，且能明確自身在教學門診中的定位，以保障門診的良性運轉。同時進一步加強對教學門診的監督和管理，確保門診運行的質量。