洛陽市部分新生兒耳聾基因聯合聽力學檢查的意義

郭潔 徐帥 張楊

新生兒聽力障礙發生率為1‰～3‰，絕大部分為中重度或極重度聾。目前，聽力物理篩查耳聲發射結合聽性腦干反應被認為是最有效的物理聽力篩查方式[1]。隨著聽力篩查的廣泛開展，發現在新生兒物理聽力篩查中存在一定弊端，如常規的聽力篩查會遺漏一些遲發性耳聾及藥物性耳聾高?；純篬2]。與傳統檢查相比，耳聾基因診斷擁有更高的準確性和更好的前瞻性，可使被動治療轉為主動提前預防和干預[3]。我國的基因篩查已逐步開展，已開展的基因篩查大多為4個基因常見的20個位點。本研究對遺傳性耳聾基因檢測進行18個常見基因100個位點篩查，試圖發現本地區更多受累者與攜帶者，及其耳聾基因的突變類型特點。本研究選取洛陽市部分新生兒為研究對象，并對復篩陽性及耳聾基因突變者在3～6個月月齡期間行診斷性聽力學檢查并分析了解其聽力損失特點，以了解洛陽市遺傳性耳聾基因的突變類型特點以及耳聾基因聯合聽力篩查的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2018年12月～2019年10月在我院產科出生的新生兒2 160例，其中男1 120例，女1 040例；年齡2～15d，平均(4.3±0.7)d。進行聽力篩查及復篩，經小兒家長同意并簽署同意書后，將采集的新生兒足跟血2滴密封保存，提取DNA，進行耳聾基因檢測。

1.2 新生兒聽力篩查及診斷出生2～3d參與篩查的新生兒在產科病房進行聽力篩查，即瞬態誘發耳聲發射 OAE(新生兒在自然安靜的睡眠條件下，實驗使用環境噪聲在30dB以下)。左、右耳同時檢查。耳聲發射儀器顯示“通過”或“參考”代表正?；虿徽?。如果單耳或雙耳未通過將在出生后42d進行復查；若未通過則在3～6個月月齡期間進行診斷性聽力學檢查。

1.3 聾病易感基因篩查采集聽力篩查未通過的新生兒足跟末稍血，制成濾紙干血片送博奧公司采用高通量測序技術對18個基因100個位點進行檢測。18個基因分別是GJB2基因（位點有c.235delC，c.299-300delAT，c.35delG，c.176-191del16，c.167delT，c.512insAACG，c.231G＞A，c.218A＞G，c.427C＞T，c.416G＞A，c.257C＞G，c.253T＞C，c.107T＞C，c.99delT，c.94C＞T）；SLC26A4基因（位點有IVS7-2A＞G，c.2168A＞G，c.1229C＞T，c.1174A＞T，c.1975G＞C，c.2027T＞A，c.2162C＞A，c.589G＞A，c.1226G＞A，c.281C＞T，IVS15+5G＞A，c.2086C＞T，c.754T＞C，c.1079C＞T，c.259G＞T，c.1343C＞T，c.1540C＞T，c.1919G＞A，c.2000T＞C，c.679G＞C，IVS14-2A＞G，c.919-18T＞G，c.920C＞T，c.397T＞A，c.1160C＞T，c.1181-1183delTCT，c.1318A＞T，c.1336C＞T，c.1555-1556delAA，c.1586T＞G，c.1594A＞C，c.1634T＞C，c.1673A＞T，c.1717G＞T，c.1746delG，c.2054G＞T，c.2082delA，c.2107C＞G，c.227C＞T，c.230A＞T，c.269C＞T，c.334C＞T，c.349delC，c.387delC，c.404A＞G，c.439A＞G，c.697G＞C，c.812A＞G，c.412G＞T，IVS13+9C＞G，IVS14+1G＞A，IVS14-1G＞A，IVS16-6G＞A，c.1105A＞G，c.707T＞C，c.1115C＞T）；GJB3基因（位點有c.538C＞T，c.547G＞A，c.423delATT，c.497A＞G，c.421A＞G）；MT-RNR1基因（位點有m.1555A＞G，m.1494C＞T）；MT-CO1基因（位點有m.7444G＞A）；MT-TL1基因（位點有m.3243A＞G）；MT-TS1基因（位點有m.7445A＞G，m.7505T＞C，m.7511T＞C）；MT-TH基因（位點有m.12201T＞C）；DSPP基因（位點有c.52G＞T）；GPR98基因（位點有c.10088_10091del TAAG）；DFNA5基因（位點有IVS8+4A＞G）；TMC1基因（位點有c.150delT，c.1334G＞A）；MYO7A基因（位點有c.652G＞A，c.731G＞C）；TECTA基因（位點有c.4525T＞G）；DIABLO基因（位點有c.377C＞T）；COCH基因（位點有c.1535T＞C，c.1625G＞A）；MYO 15A基因（位點有c.8767C＞T）；PRPS1基因（位點有c.193G＞A，c.259G＞A，c.869T＞C，c.916G＞A）。

基因突變陽性患兒進行一代測序復查以證實。

1.4 新生兒診斷性聽力學檢測對復篩陽性及耳聾基因突變新生兒在其3～6個月月齡期間進行診斷性聽力學檢測，包括畸變產物耳聲發射、聽性腦干反應（ABR）、聲導抗?；儺a物耳聲發射檢測耳蝸外毛細胞的功能異常與否。聽性腦干反應檢測聽覺中樞和腦神經的功能異常與否。聲導抗檢測患兒外中耳有無異常。

畸變產物耳聲發射及ABR檢測使用丹麥國際聽力腦干聽覺誘發電位儀，以ABR波V反應閾值30dB nHL作為2～4kHz范圍聽力正常的指標;受試新生兒口服少量10%水合氯醛溶液入睡后取平臥位，于隔聲屏蔽室內進行測試。按照ABR測試的反應閾值，將聽力障礙分為:輕度（＞30dB且≤50dB nHL)、中度（50～80dB nHL)、重度(≥80dB nHL)、極重度(＞90dB nHL或對刺激聲無反應)。聲導抗使用美國GSI聲導抗檢測儀。

1.5 兩種篩查模式聯合檢查流程圖總結實際工作中遇到的情況，本研究制定出我院聽力篩查聯合耳聾基因篩查流程圖（見圖1）。其中高危因素主要指[4，5]:①早產兒，極低體重兒；②超過換血指征的高膽紅素血癥；③有新生兒窒息史；④曾有圍產期感染；⑤家族中有先天性耳聾者；⑥細菌性腦膜炎；⑦顱腦畸形；⑧妊娠期或新生兒期應用耳毒性藥物，如氨基糖甙類抗生素；⑨孕前父母曾有放射性物質接觸史；⑩新生兒重癥監護(NICU)時間≥24h。

圖1 聽力篩查聯合耳聾基因篩查流程圖

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聽力篩查及耳聾基因篩查結果對2 160例新生兒進行聽力篩查，初篩陽性率為3.75%（81例），42d后復篩陽性率為1.81%（39例）。耳聾基因篩查結果顯示基因突變116例，陽性率為5.37%。耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率為9.48%（11/116）,耳聾基因篩查通過新生兒的聽力篩查陽性率為4.89%（100/2 044），耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率明顯高于耳聾基因篩查通過新生兒的（χ2=0.032，P＜0.05）。耳聾基因篩查結果見表1，其中3例患兒GJB2基因雜合突變2個位點c.235 delC和c.299-300delAT，1例患兒GJB2基因雜合突變2個位點c.235 delC和c.176-191del16，1例患兒SLC26A4基因雜合突變2個位點IVS7-2A＞G和c.2162C＞A。本研究洛陽地區新生兒耳聾基因篩查GJB2基因變異率最高，為2.73%（59/2 160），其中c.235delC（44例）是GJB2最常見的變異位點。第2位是SLC26A4，基因變異率是1.39%（30/2 160），它的最常見的變異位點是IVS7-2A＞G（15例）。第3位是GJB3，基因變異率是0.79%（17/2 160），它的最常見的變異位點c.538C＞T（14例）。

表1 突變的耳聾基因檢測結果

2.2 診斷性聽力學結果對復篩陽性的39例患兒及耳聾基因突變116例患兒均進行診斷性聽力學檢查。19例確診為新生兒聽力損失，先天性聽力損失檢出率為0.88%(19/2 160)。19例聽力損失患兒中，雙耳聽力損失 13例(中度及中重度8例，重度2例，極重度3例)，左耳聽力損失4例(中度及中重度2例，重度1例，極重度1例)，右耳聽力損失2例(中度及中重度1例，重度1例)。其中外耳道閉鎖伴Michel畸形1例，Mondini畸形伴耳蝸前庭神經發育不良1例，大前庭導水管綜合征1例，聲導抗B型鼓室圖影像學顯示中耳乳突炎4例。19例聽力損失患兒隨訪至1歲，其中2例重度耳聾和1例極重度耳聾在10～12月月齡期間在我院行電子耳蝸植入，此3例患兒均為雙耳聽力下降者；4例中度耳聾患兒隨訪半年后復查聽力好轉至輕度耳聾。

3 討論

目前，聽力物理篩查主要方式是耳聲發射結合聽性腦干反應[6]。但是聽力物理篩查檢查受耳道清潔不徹底、中耳積液、患兒哭鬧不配合以及神經系統發育尚未完善等多種因素影響，存在較高的假陽性率，而且會遺漏一些遲發性耳聾及藥物性耳聾高?；純?，并且有時隨訪機制的不完善導致初篩不通過的新生兒的復篩率很低，從而不能對其進行有效的指導和治療，因聾致啞，給患兒和社會帶來巨大負擔[7～9]。耳聾基因篩查可以明確耳聾分子病因，為耳聾遺傳咨詢提供了科學的理論依據，與聽力篩查有較好的互補作用。本研究2 160例新生兒中，耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率明顯高于耳聾基因篩查通過新生兒的（χ2=0.032，P＜0.05）。對復篩陽性及耳聾基因突變患兒進行診斷性聽力學檢查后，其中2例重度耳聾和1例極重度耳聾在10～12月月齡期間在我院行電子耳蝸植入。說明兩種篩查聯合應用提高了耳聾異常發現率，使耳聾從患病后被動治療轉為主動提前預防和干預，而且重度及極重度耳聾患兒能夠早期發現聽力損失可以盡早在言語學習期間施行人工耳蝸植入術，從而避免因耳聾導致語言發育障礙。

本研究對遺傳性耳聾基因檢測進行18個基因100個位點篩查，試圖發現更多受累者與攜帶者。本研究患兒有5.37%存在耳聾基因突變，前3位突變基因類型分別為GJB2（c.235delC），SLC26A4（IVS7-2A＞G），GJB3（c.538C＞T），是洛陽地區的熱點突變。本研究中耳聾基因突變的檢出率高于我國一些其他地區，考慮與檢測基因與位點較多有關[10，11]。GJB2基因是我國導致遺傳性耳聾最常見的耳聾基因，能引起感音神經性聾[7]。它有4種常見的突變形式c.235delC、c.299delAT、c.176del16和c.35delG，約占總突變種類的88%[12～14]。本研究中GJB2（c.235delC）亦為主要基因突變類型，與國內其他報道相同[9～13]。SLC26A4基因突變可使內淋巴囊和前庭水管擴大，患兒常因顱內壓增高后受外力而致聾，可導致遲發性波動性耳聾[15，16]。該基因亦屬常染色體隱性遺傳，我們對于此類攜帶者給予生活提示卡并追蹤隨訪。解放軍總醫院聾病分子診斷中心進行全國范圍的聾病分子流行病學調查確定了GJB2、SLC26A4、線粒體基因 mtDNA（A1555G和C1494T突變）是導致中國大部分遺傳性耳聾發生的3個最為常見的耳聾基因[3，7，8]。而本研究發現洛陽地區第3位耳聾基因是GJB3（c.538C＞T），與鄭錦等[17]報道一致。

綜上所述，耳聾基因篩查與聽力篩查相輔相成，可幫助臨床醫生及早發現可能存在聽力損失的耳聾新生兒，有利于降低有遲發性耳聾風險新生兒的耳聾發病率，為有藥物性耳聾潛在風險的新生兒提供終生用藥指導，對早發現的耳聾患兒給予干預治療。但如何形成較全面規范的方案進行新生兒聽力聯合耳聾基因篩查、評估、隨訪及為患兒家長提供咨詢，有賴于耳科、兒科、產科等學科的共同努力。