三孔法腹腔鏡膽道術與傳統開腹膽道術的比較

蔣林哲，呂 鵬，孟憲穎，王月華

(1.吉林市人民醫院：a.肝膽胰外科，b.麻醉科，吉林 吉林 132001;2.吉林醫藥學院病原技術教研室，吉林 吉林 132013)

膽總管結石是臨床常見病、多發病。傳統的膽總管結石治療方法有排石、溶石、開腹膽總管取石等，后來開始嘗試腹腔鏡膽總管探查術[1]。微創手術是目前外科發展方向，具備創傷小、康復快、安全性高、患者依從性高等特點。腹腔鏡膽囊切除術被認為是治療膽囊結石的“金標準”，已成為常規術式。隨著腹腔鏡技術的發展，膽囊結石合并膽總管結石病例也較多采用腹腔鏡膽總管探查術治療，并獲得了滿意的治療效果[2]。國內外許多醫院展開腹腔鏡膽總管探查術多用4孔法操作。而3孔法操作則可以減少病人創傷，加快康復，減小術后疼痛，節省醫療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2016年12月吉林市人民醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男11例，女19例，年齡(52.9±10.4)歲；術前均有劍突下或右上腹疼痛史,9例有黃疸；術前均行B超或彩超檢查,11例行CT檢查,19例行磁共振胰膽管成像檢查；其中膽囊結石合并膽總管結石22例，單純膽總管結石8例,合并左肝管結石1例；膽總管直徑1.0～2.2 cm,平均(1.1±0.7)cm；合并高血壓12例，糖尿病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例。對照組男13例，女17例，年齡(50.6±10.9)歲；術前均有右上腹或中上腹部疼痛史,11例有黃疸；術前均行B超或彩超檢查,8例行CT檢查,22例行磁共振胰膽管成像檢查；其中單純膽總管結石9例,膽囊結石合并膽總管結石21例；膽總管直徑0.9～2.1 cm,平均(1.0±0.9)cm；合并高血壓16例，糖尿病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組采用傳統開腹手術。右上腹經腹直肌做一個約12～15 cm縱形切口，常規切除膽囊。在預定切線切開膽總管1.5～2 cm，用取石鉗取凈結石；膽道鏡檢查確定無殘存結石后，放置T引流，縫合膽總管固定；經T管注入生理鹽水無滲漏，在肝下膽囊床下方留置引流管，術后2個月左右經T管造影無結石后撥出T管。如行T管造影后有結石復發進一步行經T管竇道膽道鏡檢查取凈結石，拔出T管。

觀察組應用德國STORZ3D腹腔鏡系統實施3孔法膽囊切除膽道探查術。麻醉生效后臍部切開約1.0 cm皮膚、皮下，置入戳卡建立氣腹，維持壓力為8～12 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。仔細解剖膽囊三角，明確膽囊管、肝總管、膽總管解剖關系，常規切除膽囊。細針穿刺膽總管，抽出膽汁后在預定切線處將膽總管切開，日本Olympus 190膽道鏡探查，取石籃取凈結石，放置T管引流，縫合膽總管，在肝下膽囊床下方留置引流管，術后2個月左右經T管造影無結石后撥出T管。如行T管造影后有結石復發進一步行經T管竇道膽道鏡檢查取凈結石，拔出T管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者切口長度、術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后下床時間、并發癥發生率及住院時間等臨床指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組各項臨床指標均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發膽漏1例，發生率為3.33%；對照組并發膽漏和尿路感染各1例，切口感染3例，發生率為16.67%。觀察組并發率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

3 討 論

隨著近年來人們生活水平的提高，飲食習慣的不斷改變，膽石病的發生率明顯上升[3]。傳統治療膽總管結石的方法是開腹膽總管切開取凈結石，放置“T”管引流。但這種術式患者創傷大，住院時間長，恢復慢，住院費用高，加重了病人的身心痛苦。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為“金標準”，各種微創技術和理念相繼出現，并不斷進步與完善。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯合腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/經十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)聯合LC在膽囊結石合并膽總管結石治療中逐漸被廣大醫生和患者所接受[4]，但膽總管結石的治療仍存有諸多爭議[5]。目前LC+LCBDE及ERCP/EST+LC均是治療膽囊結石合并膽總管結石的常用微創手術方式[6]。LC+LCBDE可一次性完成，而ERCP/EST+LC術式大部分醫院分兩步完成，即先行ERCP/EST后再行LC。筆者也曾嘗試過同臺完成EST+LC，發現術中先行EST后馬上行LC會因為胃腸道脹氣，導致術野受限，加大手術難度。其次，由于oddi括約肌切開后可能出現急性胰腺炎，腸液反流，導致逆行性感染的風險增加，還有十二指腸穿孔的風險。ERCP/EST+LC手術完成后一旦取石失敗或者有殘余結石時需要再次手術治療。有學者認為[7-8]，對于年輕人建議盡可能保留Oddi括約肌，因為Oddi括約肌的切開意味著膽腸間“閥門”破壞，給膽道感染增加了風險。也有專家提出[9]應重視保護Oddi括約肌功能，避免不必要的EST，尤其乳頭大切開的觀點。再者，EST+LC通常涉及到內鏡醫師團隊和外科醫師團隊的協作，醫療資源的消耗嚴重，手術費用也非常昂貴，增加病人經濟負擔。有學者[10]通過分析單中心9年的LCBDE病例后指出，LCBDE是安全可靠的，術后殘石及膽道狹窄等并發癥發生率較低。LCBDE在術中應用膽道鏡，可清晰地觀察膽管壁的情況，明確結石的數量、大小，有無嵌頓、掛壁絮狀物，有無膽管壁出血、膽管腫物，必要時可直接去活檢，較ERCP在X線下造影取石更直觀、更便捷。行LCBDE后留置T管，兩個月后可再次行膽道鏡檢查，明確有無膽道殘留結石或復發結石，可通過取石籃再次取凈，給病人上了雙保險，且經T管竇道應用膽道鏡取石更簡捷、確切。因此可認為LCBDE術式有優勢的。

本著安全、有效、便捷、風險小、美觀、節省醫療資源的原則，積極開展LCBDE并稍作調整，從4孔三人法逐步過渡到3孔法，只要兩人就可以完成LCBDE，大大節省了寶貴的醫療資源。加上3D腹腔鏡設備的誕生，清晰的3D立體畫面更是給手術創造了有利條件。3D腹腔鏡具有三維立體術野，清晰度高，而且對縱深和方向定位比較準確，顯示的解剖結構更加清晰，層次分明，給術者提供更真實解剖的三維立體的視野畫面，為術者的精細操作提供了方便。在3D視野下可以清楚地分辨膽囊管及膽管的變異情況，少量分層次的解剖方法更精準、精細地解剖出血管及膽管，減少副損傷。特別是切開膽總管進行探查時3D的縱深定位和方向定位，可準確地鉗夾縫合針，確定縫合深度及針距[11]，有利于精細操作。3D腹腔鏡的應用還可以縮短術者的學習曲線[12]。

本研究結果顯示，觀察組各項臨床指標均顯著優于對照組，表明三孔法3D腹腔鏡技術已逐步趨于成熟，在手術時間上比傳統手術有優勢。而且具有創傷小、術中出血量少、損傷控制效果顯著的特點，縮短了術后排氣時間及術后下床活動時間，加速康復，大大縮短住院時間。并且觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組。

綜上所述，三孔法3D腹腔鏡下行膽囊切除，膽道探查比傳統的開腹手術具有優勢，既保證手術安全及質量，還能節省醫療資源，以有限的人力完成更多的醫療服務。