質控小組對腺性膀胱炎的超聲診斷質量分析及改進措施

何 芬，陳 重，李 露，王 曦，趙秀華

實現超聲醫療質量持續改進是超聲醫學質量管理的重要工作之一[1]，超聲診斷符合率是醫療質量的具體指標，科室對不同疾病的超聲診斷敏感性及符合率會存在差異，質控工作需要細化到具體疾病，在報告抽查中質控小組發現科室對腺性膀胱炎診斷符合率不高。腺性膀胱炎是一種較為常見的膀胱占位性病變，該病超聲征象與膀胱惡性腫瘤存在細節性差異，需與膀胱惡性腫瘤鑒別。筆者介紹科室質控小組對該病的科內診斷現狀進行深入調查，針對具體原因提出質量持續改進措施的具體過程。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月醫院病理診斷為腺性膀胱炎并有膀胱超聲檢查記錄的46 例患者的資料。資料通過院內醫學圖像存儲與傳輸系統（PACS）查詢。記錄檢查時膀胱充盈度、報告描述完整性、超聲報告診斷類型及診斷結論。排除標準：患者術前超聲檢查時間距手術時間超過3 個月或患者術前無超聲檢查。

1.2 超聲報告質量評價指標

1.2.1 檢查條件 參考《腹部超聲檢查指南》[2]將檢查時患者膀胱充盈情況，以記錄中醫生主觀判斷的膀胱充盈情況為準，分為:充盈好、充盈差。

1.2.2 報告描述質量 參考 《乳腺疾病超聲檢查質量控制專家共識》[3]及腺性膀胱炎相關文獻[4]將超聲描述質量分為:完整描述與不完整描述。（1）完整描述:報告中詳細記錄膀胱占位位置、大小、形狀、基底部情況、表面規則度情況，應用彩色多普勒評估病灶周邊及內部血流。（2）不完整描述:報告描述簡單，無病灶形狀、基底部、表面或血流情況描述，其他醫師不能根據報告描述對病灶產生具體印象。

1.2.3 診斷類型 根據 《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識》[1]超聲報告診斷類型分為：描述性診斷和結論性診斷。描述性診斷為在結論中只給出超聲發現的征象，未做出良惡性或具體疾病診斷。診斷性報告為在結論中做出定性診斷或具體疾病診斷。

1.2.4 診斷分級 根據 《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識》[1]將超聲診斷結果分為符合與不符合。符合指超聲診斷結果與病理診斷基本一致或一致：超聲診斷考慮良性或炎性，病理結果為腺性膀胱炎分級為符合。不符合指診斷結果與病理診斷不一致。描述性結論為診斷不符合。超聲報告敏感性為超聲提示膀胱占位例數/病理診斷為腺性膀胱炎例數。超聲診斷符合率為超聲報告提示良性病變例數/病理診斷為腺性膀胱炎例數。

1.3 問卷調查 質控組設計問卷調查表，填表范圍為科內所有從事腹部診斷的醫師。通過微信工作群匿名形式填寫問卷調查。問卷調查以單選題及多選題的形式調查醫師對腺性膀胱炎基本概念、病理知識點[5-6]、超聲診斷表現[4，7-9]的掌握情況及醫師對該病診斷習慣。見圖1。

圖1 腺性膀胱炎超聲診斷調查問卷微信二維碼

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計數資料以例和百分率描述。不同檢查醫師檢查條件、超聲描述質量、診斷類型的組間對比采用Fisher精確概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 共計46 例腺性膀胱炎，男30 例，女16 例。無癥狀18 例為體檢發現，其余主要癥狀為下腹痛6 例，肉眼血尿12 例，尿頻、尿急8例，排尿困難1 例，腰痛1 例。在膀胱超聲陽性發現31 個病灶中，膀胱壁局限性增厚14 例，乳頭型7例，結節型9 例，膀胱壁彌漫性增厚1 例。

2.2 超聲報告質量 腺性膀胱炎超聲敏感性67.4%（31/46），診斷符合率2.2%（1/46），描述性診斷89.1%(41/46)，結論性診斷10.9%（5/46）。結論性診斷中1 例診斷為良性，4 例考慮為未定性的腫瘤(表1)。報告描述完整率36.9%（17/46），不完整率63.1%(29/46)，見表2。不同年資組醫生在報告敏感性、診斷符合情況、描述質量、報告診斷類型及檢查條件方面比較差異均無統計意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 不同年資醫生超聲診斷質量結果對比

表2 不同年資醫生超聲描述質量結果比較

2.3 醫師對腺性膀胱炎知識掌握情況問卷調查情況 共收到問卷調查回執39 份，醫生對腺性膀胱炎基本概念及病理知識基本掌握占比67%，4 名醫生不知道該??；36%醫生掌握腺性膀胱炎常規二維超聲特征，64%醫生對部分類型的腺性膀胱炎掌握不全:認為結節型表面明顯不規則;同時61%醫生對該病彩色多普勒表現認識不夠，認為腺性膀胱炎結節基底部血流豐富;21%醫認為可以給出結論型診斷，48%醫生認為該病可以診斷，但為了避免誤診不愿給出結論型診斷。質控小組分根據結果認為：科室腺性膀胱炎診斷符合率不高的主要原因是大部分科室醫生對腺性膀胱炎有一定了解，但對其超聲表現掌握不足以及不愿出具結論型診斷（表3）。

表3 科內醫生對腺性膀胱炎知識掌握情況問卷調查結果

3 討論

腺性膀胱炎是膀胱黏膜化生性病變，膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成結節性增厚或上皮芽，伴有尿路上皮芽的尿路上皮細胞向下增殖，被擠壓于黏膜固有層而形成尿路上皮巢，巢中心的細胞發生退化及壞死留下腔隙，此為囊性膀胱炎，當囊腔部分尿路上皮化生為腺上皮并具分泌功能時，稱為腺性膀胱炎[5-6]。超聲及臨床對該病認識不全面，超聲不易將該病與膀胱癌區分，臨床易將該病片面視為癌前病變。據報道高危型腺性膀胱炎少見，該型外觀呈乳頭瘤樣，病理可見廣泛腸上皮化生樣該變，此型是否有癌變可能尚存爭議，而低危型腺性膀胱炎臨床很常見，基本不會癌變。但腺性膀胱炎可能與膀胱癌同時存在[7]。超聲檢查是發現腺性膀胱炎的首要方法，超聲準確診斷腺性膀胱炎或提供更多鑒別診斷信息，有利于臨床制定合理的診療計劃。

通過質控檢查科室腺性膀胱炎超聲診斷敏感性67.4%，檢查時膀胱充盈好的比例是60.9%，本研究發現不同年資醫師之間膀胱充盈條件差異無統計意義，故分析認為敏感性不高與檢查時膀胱充盈條件有關?？剖蚁傩园螂籽自\斷符合率僅為2.2%，結合調查問卷分析原因有兩點：一是科室大部分醫師對腺性膀胱炎的掌握不全為64%，二是科室醫生為避免誤診傾向于描述性診斷，而不出具結論性診斷。其中第一點掌握不全為主要原因，因為報告描述質量結果顯示部分不完整描述報告對病灶的形狀、邊界未具體描述，部分不完整描述報告對病灶有無血流未描述，其中膀胱壁局限增厚性病灶大部分未描述血流情況。分析認為這是由于對炎性膀胱炎超聲特征掌握不夠全面導致超聲描述不夠全面，遺漏重要細節，并且沒有信心出具診斷性報告。此外，描述性報告以及多項診斷報告在超聲報告中不少見，這種報告在質控中應是屬于符合還是不符合，筆者認為值得進一步探討?！?018 超聲醫學專業治療管理控制指標專家共識》中提到超聲診斷符合率為報告期內超聲診斷與病理或臨床診斷符合例數與超聲報告有對應病理或臨床診斷的總例數比值[1]，描述性報告和多項診斷報告屬于符合還是直接視為不符合，共識中未確切指出。本研究質控將其視為不符合，也是符合率較低的另一原因。有文獻對經病理診斷為炎性，但超聲按炎性描述的描述性超聲報告也視為符合[10]，這一方法值得參考。

實現質量持續化改進有多種方法。借鑒姜玉新等[11]的介紹的超聲質量管理辦法，結合科室本次質控發現的問題，質控小組擬采用計劃-執行-研究-改進（PDSA）法提高對腺性膀胱炎的診斷水平。質控目標是提高腺性膀胱炎的超聲描述質量與診斷符合率，使診斷符合率能達到60%。通過科室理論授課、科內質控發現的腺性膀胱炎超聲報告問題學習及圖片閱讀提高全科醫生對腺性膀胱炎的認識以及與膀胱癌的鑒別診斷：可根據病灶回聲強度、表面形態、膀胱黏膜層是否完整、肌層是否受侵犯、內部及基底部血流情況來鑒別乳頭型、結節型及局限性增厚型腺性膀胱炎與膀胱癌，腺性膀胱炎形態較規則，表面較平滑，膀胱黏膜層完整，肌層不受侵犯，彩色多普勒內部血流信號較少或無血流信號[4]。在全科范圍內要求完整性描述，在小范圍內要求醫生出具診斷性報告，定期對效果進行質控評價及循環改進。

綜上所述，腺性膀胱炎與膀胱癌雖然有相似的超聲表現，但也存在鑒別點。超聲醫師應加強學習及總結才能進行細致、全面的觀察與準確的診斷?？剖屹|控小組要通過全方位的質控調查發現科室在某些疾病診斷中的弱點及原因，提出針對性的措施實現持續化改進。