AOPC截骨內固定治療陳舊性單節段胸腰段OVCF伴后凸畸形的療效

王 晟，李 明

(海南醫學院第一附屬醫院關節創傷外科，海南 ?？?570102)

目前脊柱畸形的治療方法較多，主要有Smith-Peterson截骨矯形術、經椎弓根截骨矯形術、后路后凸節段切除—雙軸旋轉矯形術、后路全椎體切除術、椎體部分去松質骨截骨術、后路前方撐開—后方閉合(anterior opening-posterior closing,AOPC)截骨矯形術等[1-3]。盡管截骨矯形術存在創傷大、風險高、截骨量大、神經損傷發生率高等不足，但是對于后凸Cobb角>30°的患者通過手術減壓可恢復脊髓和神經功能，獲得堅強的融合內固定，緩解疼痛[4-6]。脊柱骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)多發生于胸腰段，非手術或手術不當治療后常發生后凸畸形，引起脊柱節段序列改變、失平衡，并出現胸背部疼痛、神經功能障礙等嚴重并發癥[7-8]。既往研究多通過脊髓神經功能、患者主觀感受評估脊柱畸形術后的臨床療效[7-8]，未涉及脊柱矢狀位影像學參數變化。因此，本研究通過脊柱矢狀位影像學參數變化來探討AOPC截骨矯形術治療陳舊性單節段胸腰段OVCF伴后凸畸形的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入陳舊性單節段胸腰段OVCF患者53例進行回顧性分析，其中男23例，女30例；年齡68～81歲，平均(75.0±5.1)歲，BMI(23.7±2.6)kg/m2。損傷節段T11有9例，T12有23例，L1有13例，L2有8例。納入標準：①胸腰段單椎體OVCF，受傷時間超過3個月；②胸腰段后凸Cobb角>30°且存在明顯的脊髓神經壓迫癥狀；③嚴格非手術治療3個月無效。排除標準：①依從性差，臨床資料不全，失訪；②隨訪期間出現手術節段外的脊柱新發骨折及骨盆、髖、膝等運動系統骨折或其他損傷。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，調整矯形床，常規消毒鋪巾。以骨折椎為中心，選擇后路正中切口，顯露骨折椎上下各2個或3個椎體的棘突和椎板，于截骨面鄰近上下2個或3個椎體置入椎弓根螺釘(共8枚或12枚)。切除截骨椎體的部分棘突、橫突、椎板、上位椎體下關節突及軟骨終板，顯露傷椎上鄰椎空間隧道，鈦網填充自體骨后支撐中前柱，咬除椎弓根內壁，用反向刮匙插入硬膜腹側，將截骨區的椎體后壁推向腹側，調整手術臺前后傾折疊角度，并用器械撐開加壓對截骨處進行加壓合攏，緩慢閉合截骨面矯正后凸畸形，安裝連桿固定(手術截骨減壓范圍如圖1)。手術全程均在脊髓電生理監測下完成，術中常規進行喚醒試驗。手術均由同一組醫師完成，內固定螺釘鈦板及椎間融合器均由強生公司提供。

所有患者術后3 d常規抗感染治療，引流量持續3 d低于50 mL時拔管。拔管后即可佩戴輔具下床活動，囑患者佩戴輔具3～6個月。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況等指標。術前及末次隨訪時，通過胸腰椎正側位X射線檢查測量局部胸椎后凸Cobb角、胸腰段后凸角及腰椎前凸角；采用日本骨科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評價脊髓功能，視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估腰背部疼痛，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價腰椎功能。術后隨訪6～12個月，末次隨訪時通過影像學檢查評估內固定是否松動。

a:經上位椎體下終板及下位椎體椎弓根上緣截骨范圍；b:截骨完成后示意圖；c：截骨完成后前柱撐開后路固定

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期及隨訪結果

所有患者手術均順利完成，手術時間249～322 min，平均(287.1±19.9)min；術中出血量950～1 420 mL，平均(1 240.9±105.1)mL；平均住院時間(11.7±1.4)d；圍術期未出現嚴重神經及血管損傷等并發癥。術后隨訪6～12個月，平均(7.2±1.6)個月；末次隨訪時，患者內固定良好、牢靠。

2.2 手術前后影像學及功能評分

術后6個月胸椎后凸Cobb角與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后6個月胸腰段后凸角減小，腰椎前凸角增大，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月JOA評分高于術前，VAS評分及ODI低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后影像學及功能評分情況

3 討論

胸腰段椎體骨折占脊柱骨折的60%以上，大部分胸腰椎骨折通過早期非手術或手術治療可獲得良好的臨床療效。若治療不及時或治療不當，骨折節段可能出現局部后凸畸形[9]。后凸畸形可導致胸腰椎節段不穩及人體矢狀位重力失衡，背部椎旁肌肉群受到持續的牽拉，且脊柱序列不穩可導致鄰近節段退變加重[10-11]，繼發難以忍受的疼痛。同時，胸腰椎后凸畸形亦可使脊柱前中柱受到額外異常應力的壓迫，長期刺激周圍軟組織，使其出現增生、鈣化、增厚，導致相應椎管狹窄，嚴重者會出現如疼痛、肢體麻木等脊髓神經刺激相關癥狀。此時，行截骨矯形術可獲得滿意的效果[12]。

脊柱截骨矯形治療的目的是恢復局部和整體平衡、重建脊柱生物力學結構、緩解癥狀以及改善脊髓神經和心肺功能。老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折常由于傷椎前中柱結構壓縮或爆裂，局部形成壓迫脊髓的角狀后凸，甚至出現脊髓神經損害癥狀。OVCF伴后凸畸形的治療較為復雜、棘手[13]。截骨矯形術治療OVCF伴后凸畸形，除了要充分進行脊髓神經根減壓外[14]，還要考慮到螺釘把持力降低、釘棒松動等情況。故手術時為保證椎弓根螺釘強度，應避免反復調整釘道，盡可能選用更粗、更長的螺釘；且利用骨水泥螺釘可增強把持力[10,15]，提供術中及術后穩定內固定，以恢復神經功能及維持脊柱序列[16-17]。

AOPC截骨矯形術在傷椎前中柱置入適當高度的鈦網，以此柱為支點，通過前期置入的椎弓根螺釘在后方加壓后直接完成后凸的矯正，恢復了傷椎的大部分高度及脊柱局部后凸角度，有效避免了由于脊柱短縮和椎間孔變小造成的脊髓、韌帶褶皺和神經根卡壓，同時實現了椎管的直接和間接減壓，改善脊髓神經損害癥狀[18-19]。本研究患者術后JOA評分高于術前，VAS評分及ODI低于術前，提示神經功能得到改善，疼痛得到有效緩解，進一步證實AOPC截骨矯形術可直接有效進行脊髓360°環形減壓，對胸腰段脊柱后凸畸形造成的脊髓壓迫癥狀具有顯著的改善作用。

AOPC截骨矯形術將整個脊柱完全截斷后，易造成術中脊柱極不穩定，脊柱兩端非對稱位移，導致脊髓機械性損害；且截骨量大，前中柱鈦網支撐不夠牢靠，植骨接觸面不夠廣泛，融合不良會導致矯形效果不佳、后期釘棒斷裂等。故本研究在截骨矯形前將單側釘棒臨時固定，并予足量自體骨植入鈦網及截骨間隙，以獲得前中柱強力支撐和后柱堅強內固定[20]。此種處理方法亦有利于減少患者站立時截骨節段的高度再丟失，維持局部脊柱序列。本研究患者術后脊柱胸腰段后凸角小于術前，充分表明AOPC截骨矯形術可重建脊柱矢狀位序列及內固定，保證脊柱穩定性，對胸腰段OVCF引起的后凸畸形有滿意的臨床療效。

綜上所述，AOPC截骨矯形術治療陳舊性單節段胸腰段OVCF伴后凸畸形可直接進行充分脊髓神經根減壓，重建脊柱序列，恢復脊髓神經功能，獲得滿意臨床療效。但本研究在樣本篩選、脊柱矢狀位影像學參數的測量上可能存在偏倚，且目前對于AOPC截骨矯形術治療陳舊性單節段胸腰段OVCF的研究較少，極少涉及脊柱—骨盆矢狀位參數C7矢狀位垂直距離、T1骨盆角等變化的研究，因此，本研究結論尚需進一步研究證實。