自體肋軟骨鼻尖榫卯結構整體支架聯合超體在鼻整形手術中應用效果

孫玥玥，杜 洋

（長沙華韓華美醫療美容醫院，湖南，長沙，410002）

隨著鼻整形術越來越流行,患者對鼻尖的形狀有越來越高的要求。除了鼻尖突出的程度外,還包括鼻尖形態學的細節和鼻尖的逼真度。尖端重建的自體移植物通常來有鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨[1]。

自體肋軟骨的優點是材料充足、生物相容性好及多功能性，使得肋軟骨成為鼻整形中所需的移植材料的主要來源。在實際的臨床操作中，通常采用的是肋軟骨切片后拼接搭建鼻尖支架，此方法的支架穩定性較好。

在本文研究中，我們將自體肋軟骨雕刻成理想的形狀后直接鑲嵌在鼻中隔軟骨上，在一定程度上可以更進一步提升支架的穩定性，使得鼻尖塑形效果更好。這種方法構建的榫卯結構支架具有力學穩定性，不會左右偏斜及上下旋轉[2]，能達到術前設計的理想效果。目前對于其自體肋軟骨鼻尖榫卯結構整體支架聯合超體在鼻整形術中的應用相關報道仍較少。因此，本研究旨在探討自2018年以來40例自體肋軟骨鼻尖榫卯結構整體支架在鼻整形術中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2018年9月～2019年12月行鼻整形患者40例，女性37例，男性3例；年齡22～35 歲，平均（28.2±4.5）歲；其中，39例為低鼻、14例為鼻尖肥大、11例為寬鼻，另外1例是鞍鼻。

1.2 方法

1.2.1 切取肋軟骨

設計切口：一般選擇第七肋軟骨。做全麻復合局部浸潤麻醉處理，切開標記好的皮膚切口，逐層游離。選擇患者右側第7肋軟骨，切取長約為4cm肋軟骨（圖1）[3-4]，取2cm×1cm肋軟骨膜備用，逐層縫合胸壁切口，無菌敷料加壓包扎。

圖1 切取右側第7部分肋軟骨

1.2.2 鼻綜合手術方法

先標記好患者鼻背需要置入假體的位置，用甲紫明確：鼻尖表現點、鼻根起點以及鼻小柱最窄的位置，并做一倒“V”形切口，在鼻小柱后緣2mm的位置切開，順著中間腳尾側緣走形，于邊緣下做手術切口，繼續順著鼻翼軟骨外側的腳尾側緣走形，確保鼻翼軟骨、鼻尖軟組織和鼻中隔軟骨都能完全暴露出來，之后做鼻翼軟骨、鼻尖皮瓣的松懈、剝離處理，直到梨狀孔的邊緣和鼻面骨交界位置，完全暴露鼻中隔尾部，并于鼻小柱基底處進行腔隙剝離，剝離到接近于前鼻棘為止[5]，若情況所需，也要離斷降鼻中隔??；順著鼻軟骨上方的骨膜下、保證緊貼著鼻骨做下一步的剝離處理，直到剝離到鼻根起始點標記位置，以此做適合于置入超體的腔隙。先將浸有腎上腺素鹽水的紗條放到腔隙中予以止血，再取待用的自體軟肋骨，將兩側骨皮質去除之后，雕刻成像靴子一樣形狀的合適大?。ㄒ话阍?.5 cm×1.5 cm×0.2 cm），之后，底側邊開槽（用15號圓刀片），順著開槽部位底部劈開，劈開深度約1.2 cm（使用10號圓刀）（圖2），此時形成“人”字形的斷面，靴形中間處有一定厚度、邊緣是薄的，此時嵌合到鼻中隔軟骨上，形成軟骨支架，用以進行鼻尖支撐[6]；以榫卯結構的形式，把該支架嵌合到鼻中隔軟骨尾部和中端位置，并動態調整合適的位置與角度，固定使用pds 5-0 可吸收線，同時注意把兩側鼻翼軟骨穹隆位置也要縫合、固定在支架的頂端上（圖3a）[7]。再取適宜的軟骨皮質骨進行切割，獲得下底部寬度、上底部寬度分別是10 mm和6 mm，高位5 mm的梯形，用以固定在鼻尖表現點（術前已明確并標記好了位置）的鼻尖支架頂部，縫合與牢固皆使用pds 6-0 可吸收線，同時將切取肋軟骨骨膜覆蓋于其上，形成柔化鼻尖形態的帽子結構（圖3b）。將假體超體（因超體表面有微孔，不可過多雕刻，選擇合適大小超體可以事半功倍）雕刻成合適形狀放置于鼻背內腔隙，保證假體的上端與標記好的鼻根處相齊整，下端則盡量接近于鼻尖，復位鼻尖皮瓣，先暫時縫合1針，進行形態良好與否的觀察，精細調整滿意后拆除皮瓣固定縫線，自助拉鉤拉開鼻尖皮瓣，以5-0pds 可吸收線將鼻假體縫合固定上外側軟骨，鼻假體的下端相應縫合在兩側鼻翼軟骨和整體支架上，縫合用6-0pds可吸收線，固定的目的是為了避免術后發生假體移位的問題；觀察得到鼻尖皮瓣滿意復位的結果之后，在皮內先減張縫合1針（使用5-0可吸收線），排除異常后，切口用7-0絲線行間斷性縫合，并關閉切口（圖4），鼻腔常規置入負壓引流管，固定用鼻背膠帶熱塑板，兩側鼻孔均使用凡士林油紗條填塞；手術后2天，拔出引流管和紗條。針對有鼻翼退縮的患者，應注意：雕刻軟肋骨時切下使用的皮質骨進行修薄，到可以自然彎曲的程度上，并剪切形成標準大翼軟骨形態，以6-0 可吸收縫線縫合固定于退縮或缺損的大翼軟骨，加固并彌補退縮或殘缺的大翼軟骨。鼻基底凹陷者，將殘余肋軟骨切割成碎塊，在口腔內切開4mm切口，緊貼骨面剝離大小合適腔隙，將制備好肋軟骨碎塊植入，改善鼻基底凹陷。

圖2 2a.肋軟骨去除雙側骨皮質 2b.肋軟骨雕刻成“人”字形整體支架

圖3 3a.雙側鼻翼軟骨穹窿部與榫卯結構支架縫合 3b.鼻尖復合組織搭建

圖4 術后即刻

1.3 觀察指標

治療有關指標：手術治療成功率，治療后患者鼻尖突出高度，隨訪半年評價假體超體有無發生透光移位問題。手術成功率的標準：鼻體處于面部正中的位置，鼻形態自然、美觀且真實度佳；鼻形結構與面部整體協調；鼻尖處為鼻部最高點，鼻體位椎體形狀。評估時間為術后即刻、3個月、6 個月。末次隨訪在術后6個月月末時，統一調查、記錄患者滿意度，并總結期間患者有無發生并發癥、評價超體的穩定性情況，從假體有無發生下移、變形、腫脹、透光和慢性感染等方面進行評價。

2 結果

總結患者治療效果，術后恢復時間平均是(8.2±1.5) d，鼻尖突觸高度平均是(0.57±0.13) cm。隨訪見，40例患者中，有2例發生鼻尖部腫脹的問題，異常發生后及時口服抗生素予以對癥處理，觀察到后續癥狀消失，并沒有對最終鼻整形效果造成影響，也未發生透光的問題（圖5）。

圖5 24歲女性,鼻綜合整形術a-c.術前 d-f.術后3個月 g-i 術后6個月

3 討論

鼻綜合整形術是通過使用一定的材料，將其填充到患者的鼻尖、鼻梁和鼻翼部位，從而實現改善患者鼻部異常外觀的目的，提高患者面部美觀程度[8]。在鼻綜合整形術當中所用的填充材料，臨床常見的有硅膠假體與膨體聚四氟乙烯材料，并且其應用各有利弊[9]。而超體的本質是硅膠，但是有表面布滿微孔，可以最大程度上規避硅膠的透光，包膜形成，術后晃動，又沒有膨體感染后較難控制的弊端。

隨著鼻綜合整形術的流行，手術技術也逐漸發展到耳軟骨、鼻中隔軟骨和肋軟骨等自體組織為主的鼻綜合整形術[10]。越來越多的醫生也在手術中探索不同的鼻尖支架搭建方法。在用于鼻尖重建的各種移植材料中，鼻中隔軟骨曾經是首選材料[11]。然而，隨著移植的經驗增加，越來越多的整形外科醫生更喜歡使用自體肋軟骨。肋軟骨材質堅硬，鼻尖支架的穩定性較好。并且自體軟骨有很強的可塑性應用優勢，能最大程度上規避因假體置入而誘發的免疫排斥反應，對患者術后盡快恢復有重要保障。同時也適合鼻背低平、鼻中隔軟骨發育差、耳軟骨量不足的患者。鼻尖部用采集的肋軟骨膜雙層包裹覆蓋，即可得到圓潤飽滿的鼻尖，又可避免了切取耳軟骨，以免耳軟骨量的不足對耳朵形態會產生一定影響。臨床報道有示：自體軟肋骨移植在臨床鼻部整形術中的應用率達到32%。由于人體自身軟肋骨有很強的抗壓性，所以有利于降低隆鼻術后變形率[12]。

常見的鼻整形支架模型中，鼻背部軟骨支架以柳葉形為主，鼻尖部支架通過改變傳統鼻尖軟骨帽形狀及外加筋膜組織包裹進行改良；鼻翼支架有M形、q 形等雕刻方法；鼻小柱與鼻中隔多采用“22”聯合固定支架、“人”字形整體支架。側鼻及鼻基底軟骨支架仍以“八”字形及月牙形雕刻為主[13]。對鼻小柱支架的手術方式的不斷探索，有醫生將肋軟骨條直接雕刻為“傘狀”鼻小柱鼻尖支架移植物，再與鼻中隔延長移植物固定縫合[14]，也有醫生將肋軟骨雕刻成 H 形、榫卯結構，根據皮膚張力情況調整鼻尖軟骨 帽于合適高度，依次縫合固定[15]。近年來，很多學者對于鼻尖部支架進行不斷地改進，如將自體肋軟骨從一端正中部分切開（劈開深達1.0 cm），形成“人”字形斷面騎跨于鼻中隔上。研究結果發現自體肋軟骨整體支架塑造鼻尖的鼻綜合整形手術方法，對于短鼻延長、攣縮鼻修復、鼻尖抬高均有確實的改善效果[6]。有學者為避免鼻尖部軟骨過硬，會保留部分軟骨膜或取部分筋膜織覆蓋于鼻尖部軟骨移植物上方，這樣既能保證鼻尖高度及形態圓潤，又能避免軟骨過高導致鼻尖部皮膚軟組織張力過大而使皮膚缺血壞死[16]。

榫卯結構是中國古典木家具的靈魂，已成為中國古典哲學和意境的載體。在中國傳統家具中有榫卯的結構是以一種凹凸的接合方式，兩者相互制約，從而提高力學性能和穩定性[17-18]。盡管榫卯結構中每個構件承受力量有限,但各構件相互結合形成整體,其受力能力遠超各構件受力能力之和,具有更為牢固和穩定的結構,將其應用于鼻支架的構件,可在一定程度上提高支架的力度和穩定性。

在本研究中，我們選用的是患者右側第7肋部位的自體肋骨，和以往臨床采用的第6肋自體肋骨比較，該處深部投影在膈肌厚度最大的地方，所以能保證切取的安全性；其轉角角度也與人體鼻中隔延伸物形態有很高的符合度，軟骨的切取長度我們選擇≤3cm，在很大程度上確保了胸腔肋骨的完整度。對于肋軟骨支架搭建的方式上，很多手術醫生都將肋軟骨切成薄片，將薄片以“22”聯合固定以達到支架搭建的目的。在本研究中，我們雕刻自體肋骨為“人”字形，邊緣薄而中間厚，置入以后，將劈開端以騎跨的方式放在鼻中隔的上方，構成榫卯的基本結構，并采用可吸收縫合線予以良好固定，進一步強化了整體支架和鼻中隔固定的穩定性，而且減少了縫合線的使用量，減小機體發生異物排異反應的幾率。同時也減少了支架對可吸收線的依賴，使得榫卯結構支架具有對外力的沖擊力及對抗瘢痕攣縮的回縮力[19-20]。另外也有利于加大患者鼻尖突出的高度，鼻尖支撐繼而得以更穩定、更牢靠，減小術后鼻變形發生率，保證滿意手術治療療效。且整體支架的搭建方法與自體肋軟骨切片拼接搭建支架的方法相比，術中操作時間縮短。對于鼻短縮者及需要修復的鼻尖攣縮患者，使用自體肋軟骨鼻尖榫卯結構整體支架能大大加強鼻尖支撐的穩固性。但對于年齡大且肋軟骨鈣化嚴重的患者,難以雕刻榫卯結構的凹槽,因此該支架構建方法也只適用于肋軟骨無明顯鈣化或僅有少量鈣化的患者。