基于人體弓弦力學理論探討針刀治療膝骨關節炎的臨床效果

胡國強 薛寶山 劉際石 李陸寧

1.河北省石家莊市中醫院康復科，河北石家莊 050051；2.河北北方學院研究生院，河北張家口 075000；3.河北保定第一中心醫院康復科，河北保定 071000

膝骨關節炎（KOA），中醫又稱為“膝痹”或“筋痹”，是指膝關節面軟骨退行性病理改變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病[1]。KOA 往往進展緩慢，隨著時間推移逐漸出現膝關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，導致患肢活動不利，嚴重者完全喪失活動能力[2]。在我國此病發病率與年齡的增長呈正相關，此病為中老年人常見和較難治的一種骨性關節病[3]。本研究通過比較人體弓弦力學理論指導下的針刀與傳統針刺治療KOA 的效果，探討治療KOA 的更優方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—11 月就診于河北省石家莊市中醫院康復科的KOA 患者共60 例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為針刀組和針刺組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 判定標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：符合中華醫學會骨科學分會《骨關節診治指南》（2018 年版）[1]。①近1 個月內反復膝關節疼痛；②X 線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；③中老年患者（≥50 歲）；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床及X 線檢查，符合①+②條或①+③+④+⑤條或①+④+⑤條，可診斷KOA。

1.2.2 納入標準 ①符合以上診斷標準的KOA 患者；②年齡50～70 周歲；③意識清醒，具有平穩生命體征，能了解相關情況；④自愿簽署知情同意書[4]。

1.2.3 排除標準 ①同時服用其他影響療效的藥物；②其他疾病引起的膝關節疼痛、骨腫瘤、半月板損傷等；③合并其他系統疾病，病情嚴重；④膝關節變形且髕骨活動受限；⑤未配合完成問卷調查；⑥因各種原因未完成治療療程[3，5-6]。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組操作（1）充分暴露患膝，屈膝30°，膝下墊枕。（2）定點：①脛側副韌帶起點用記號筆標識；②脛腓側副韌帶及髂脛束選一最痛點用記號筆標識；③髕骨上緣約2～3 cm 處，股四頭肌腱處定點用記號筆標識；④髕骨尖處定一點用記號筆標識；⑤鵝足腱在脛骨內側髁下2～3 cm 處用記號筆標識；⑥髕骨內側緣及外側緣髕周支持帶處各定一點，用記號筆標識。（3）在標記處，用碘伏消毒2 遍，鋪無菌洞巾，注射1%鹽酸利多卡因注射液1.5 mL 局部浸潤麻醉。（4）用“華友牌針刀”Ⅰ型3 號、4 號直形針刀。（5）操作：第一支針刀松解脛側副韌帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進針，當刀下有韌性感時，即到達脛側副韌帶，先縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 以內，然后調轉刀口線90°，再提插切割2～3 刀，范圍0.5 cm 以內。第二支針刀松解髕內側支持帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進針，當針下有韌性感時，即到達髕內側支持帶，先縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 以內，然后調轉刀口線90°，再提插切割2～3 刀。第三支針刀松解髕韌帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進針，當刀下有韌性感時，即到達髕韌帶，再深入針刀1 cm，縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 之內。第四支針刀松解髕外側支持帶的粘連和瘢痕，操作方法同第二支針刀法。第五支針刀松解腓側副韌帶的粘連和瘢痕，操作方法同第一支針刀法。第六支針刀松解股四頭肌肌腱的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸方向一致，針刀體與皮膚垂直，緩慢進針，當針下有韌性感時，即到達股四頭肌肌腱[2]，先縱疏橫剝3 刀，然后調轉刀口線90°，再提插切割2～3 刀，范圍0.5 cm 之內。第七支針刀松解鵝足腱的粘連和攣縮，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀體垂直于皮膚，緩慢進針，當針刀到達骨面時，稍提針刀做縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 之內。以上7 支針刀操作完畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3～5 min，然后用無菌紗布覆蓋針眼包扎。療程：7 d 治療1 次，共治療2 次。

1.3.2 針刺組操作 ①體位：患者仰臥位，充分暴露膝關節。②選穴：犢鼻穴、血海穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、足三里穴、梁丘穴、內膝眼、阿是穴。③采用75%酒精進行局部消毒。④針具：采用0.25 mm×40 mm 針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌一次性使用無菌針灸針。醫療器械生產許可證號：蘇食藥監械生產許20010020 號），采用指切進針法，行平補平瀉手法，行針得氣并留針30 min。⑤出針，用棉簽按壓局部止血。療程：每周連續針刺5 次，1 次/d，休息2 d，共治療10 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分法（VAS）在A4 紙上打印一段10 cm 橫線，從左至右依次為0～10 分，疼痛程度從左至右依次遞增。讓患者根據自身情況選擇數值并標記。醫師根據數值進行匯總。0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，但尚能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為較強烈的疼痛，分數與疼痛呈正相關[4]。

1.4.2 西安大略和麥克馬斯大學（WOMAC）骨關節炎指數評分 參考《中醫病證診斷療效標準》[3]中KOA 相關療效評定標準。采用WOMAC 骨關節炎指數評分進行評分。WOMAC 評分減少≥90%為臨床痊愈；WOMAC 評分減少60%～＜90%則為顯效；WOMAC 評分減少30%～＜60%則為有效；WOMAC 評分減少＜30%則為無效?？傆行?（痊愈+顯現+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分較治療前降低，且針刀組均低于針刺組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法；WOMAC：西安大略和麥克馬斯大學

2.2 兩組膝骨關節炎患者臨床療效比較

兩組60 例患者均全程配合治療，未出現脫落病例。針刀組總有效率高于針刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝骨關節炎患者臨床療效比較

3 討論

KOA 的發病原因尚不十分明確，西醫認為與外傷、過度勞累、不良走路姿勢、體重過重、長時間下蹲、膝關節受涼有關[7]。從中醫角度來說，KOA 與十二經筋關系密切。十二經筋具有控制關節屈曲與伸直的作用，亦能維持人體運動功能?！端貑枴ゐ粽摗吩啤白诮钪魇抢麢C關也”[8]。人體膝部走行有六條經筋，三陰三陽相互作用，剛柔并濟，陰陽調和，共同構成了膝關節生理結構，為膝關節的運動提供能量，并且保證了膝關節得以正常屈伸和運動。

《素問·痹論》云“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸……”，在《靈樞·經筋篇》中則詳細記述了各條經筋的循行，及經筋發病特點，如足太陽經筋病，出現腘攣；足少陽經筋病，則會引膝外轉筋，膝部屈伸不利，腘筋急；又如足太陰之筋病變，會出現膝內輔骨痛，等等[9-10]。由此可見，中醫認為膝關節的一系列癥狀都與經筋病理變化有著密切關系。

在人體弓弦力學理論中：股骨、髕骨、脛骨、腓骨組成膝關節弓的結構[11]，而弦的結構則由連結骨骼的韌帶、筋膜、關節囊、肌肉和滑囊組成[12]，弓和弦協調配合形成了弓弦力學結構。在維持膝關節弓弦穩定及運動的過程中，弦起著重要的作用[13-14]。

膝關節的弓弦力學失去動態平衡，會引起膝周軟組織發生病理變化，這些病理變化產生后，機體會進行代償性修復[15-17]，代償性修復以弦應力集中點及弓弦結合部處為主[18]。這些點的膝關節解剖學位置是指髕韌帶、脛側副韌帶、腓側副韌帶、髕內側支持帶、髕外側支持帶、股四頭肌、鵝足腱等肌肉韌帶與骨的連接處，即弓弦結合部。這些弓弦結合部異常的應力變化，即是引起軟組織粘連、攣縮、瘢痕等病理變化的原因，這些病理變化可影響膝關節的整體運動功能，從而出現KOA 的臨床癥狀。由此可見，膝關節弓弦力學結構的變化，是KOA 形成的根本原因[19-22]。以弓弦力學為指導的針刀療法，治療KOA 具有明顯的優勢。針刀以“針”的形式刺入膝關節周圍的弓弦結合部和弦的高應力集中點，以“刀”的作用對局部病理組織如粘連、瘢痕等進行直接的切、剝等操作[23]，對病變軟組織進行松解，對軟組織的高應力集中點進行減壓治療[24-25]，調整膝關節弓弦力學的整體力學結構，使失去動態平衡的膝關節重新恢復動態平衡狀態[26]。另外，通過對膝關節周圍弓弦力學結構的闡述，進一步印證了《素問·脈要精微論》“膝為筋之府，經筋結聚環周于膝，主束骨而利機關”的觀點。針刀就是把環聚于膝周的已經發生病理變化的經筋，按照弓弦力學的指導進行切、剝等松解減壓治療，以達到恢復經筋力學平衡狀態的目的，從而改善或消除KOA 的臨床癥狀。

針刺治療KOA，也能收到一定的治療效果，其是通過對經穴的刺激，達到疏通經絡，調整氣血，改善局部軟組織的氣血狀態，來實現治療的目的。但是，針刺不能有效地改善膝周軟組織的病理變化，如：粘連、攣縮、瘢痕，針刺只能改善局部軟組織的氣血運行，緩解KOA 的臨床癥狀，不能改善膝關節的整體力學結構，在改善膝關節的運動功能方面，還存在一定的不足。所以，從本研究結果來看，針刺組治療KOA 的近期效果遠不如針刀組。

本研究結果顯示，以弓弦力學為指導的針刀治療KOA 方法，近期療效明顯優于針刺組，但遠期療效兩組都需要做進一步研究。