Lando?人工真皮在手足部慢性復雜創面的應用

王新建，吳延松，劉 陽，高新樂，曹映輝，宋一斐

伴隨骨質、肌腱外露的手足部慢性創面具有創面復雜、經久不愈、難度大、費用高、致殘率較高等特點。傳統療法包括創面清潔換藥、皮瓣移植等，但存在治療時間長、皮瓣臃腫、感覺缺失、瘢痕攣縮明顯等問題。人工真皮技術的發展為慢性創面治療提供新的治療手段，不僅安全有效，而且避免了供區損傷大、皮源不足問題。我科2019 年8月—2020 年6 月采用新型國產人工真皮（Lando?雙層人工真皮，深圳齊康醫療器械有限公司）治療25例手足部慢性復雜創面，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①手足部位軟組織缺損伴骨外露或肌腱外露的非感染慢性創面（或感染控制后創面），需行植皮手術；②患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①創面急性感染或疑似骨髓炎；②糖尿病控制不佳，經藥物控制空腹血糖仍≥7.0 mmol/L；③合并心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾??；④膠原、硫酸軟骨素過敏。

選取符合病例選擇標準的25 例手足部慢性復雜創面患者，采用Lando?人工真皮進行修復。其中男17 例，女8 例，年齡35～73 歲，平均年齡（46 ± 5）歲；手部12 例、足踝部13 例；骨外露11例、肌腱外露10 例、合并骨肌腱外露4 例；機械損傷11例、動物咬傷2例、燒燙傷12例；軟組織缺損面積為3 cm×2 cm～15 cm×25 cm 不等，平均面積（110±8）cm2。病程28～43 d，平均（32±7）d。

1.2 手術方法

手術采用局麻或全麻，對手術部位進行擴創，徹底清除壞死組織，采用真空負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，必要時給予抗生素。7 d后拆除VSD裝置，進一步擴創，將人工真皮置于生理鹽水中浸泡3～5 min，根據創面大小修剪后覆蓋創面，縫合固定，加壓包扎。術后給予改善微循環等對癥處理。定期換藥并觀察創面，若發現人工真皮下有積液，應及時引流。術后2～3 周見創面完全血管化時，去除人工真皮硅膠層。21 例取大腿內側或髂腹股溝自體皮行三期自體皮移植修復；4例因經濟原因或患者意愿未行三期手術。自體皮移植術后給以生物敷料保濕，促進周圍組織上皮化至痊愈。

1.3 隨訪及觀察指標

記錄術后創面植皮存活率及創面愈合時間（為人工真皮移植至創面完全愈合的時間）。觀察隨訪期間患者植皮區功能恢復情況，末次隨訪時采用溫哥華瘢痕量表（Vancover scar scale，VSS）評估創面瘢痕形成情況[1]。

2 結果

人工真皮移植2～3 周后均完全血管化，呈現紅色或橘黃色類真皮樣組織外觀，21 例經自體皮移植患者7～14 天后，創面完全愈合，自體皮片均成活，創面植皮存活率為100%；4例未植皮患者術后3～4 個月創面完全愈合。

隨訪時間11～14 個月，平均隨訪時間（12.6±1.2）個月。隨訪期間創面無臃腫、感染并發癥發生。末次隨訪時VSS評分為（4.05±0.59）分，植皮區功能恢復良好，患者手部抓握功能和足部行走功能未受明顯影響。

3 典型病例

病例1 患者女，52歲，機器擠傷右前足致右足拇趾及第二、三、四趾趾底皮膚逆行撕脫傷，肌腱及血管神經缺損。入院后行撕脫傷修復術，術后1周皮膚液化壞死。一期手術行腰硬聯合麻醉下右足擴創術，VSD 治療10 d（負壓值0.04 MPa）。二期手術于腰硬聯合麻醉下去除VSD 后擴創，術中見右足1～4趾趾腹缺損，缺損面積：拇趾2.5 cm×1.5 cm，第2、3、4趾均為2.0 cm×1.5 cm，創面可見骨質外露，肌腱缺損。取直徑1.2 mm克氏針固定患趾于伸直位，行人工真皮移植術。術后常規給予改善微循環、預防下肢靜脈血栓形成等對癥治療。三期手術于人工真皮移植后21 d，去除硅膠層，可見創面完全血管化，行右足1～4趾擴創，取髂腹股溝全厚皮片植皮。術后3周拆線，行患趾屈伸活動鍛煉。術后半年隨訪患者植皮區外觀恢復良好，無明顯瘢痕增生（VSS 評分為5 分），行走正常見圖1。

病例2 患者男，33 歲，因癲癇發作、電暖氣燙傷右腕背導致創面愈合不良1月余入院。創面面積約9 cm×4 cm，深達肌層，滲液較多，分泌物細菌培養示溶血葡萄球菌感染。一期手術于臂叢麻醉下行右腕擴創術，清除皮膚及指伸肌腱周圍變性壞死組織，肌腱光澤度尚可，予以保留。VSD治療5 d（負壓值0.04 MPa）并給予萬古霉素藥物，常規進行改善微循環等對癥處理。二期手術于臂叢麻醉下行右腕部擴創結合人工真皮移植。術后予換藥、改善微循環等對癥治療。三期手術于人工真皮移植后21 d 去除硅膠層，可見人工真皮血管化良好。因患者不愿再次進行植皮手術，給予常規換藥。術后4個月創面完全愈合。術后14個月隨訪，患者人工真皮植皮區無明顯瘢痕形成（VSS評分為4分），腕關節活動滿意，手部抓握功能未受明顯影響見圖2。

4 討論

4.1 人工真皮在手足部慢性復雜創面修復中的應用

慢性創面因炎癥反應延長、蛋白酶活性升高，細胞外基質成分的基因表達下調，導致細胞生長繁殖的支架——纖維鏈接蛋白產生減少，創面愈合受阻[2]。對于手足部慢性創面，尤其是伴隨骨質、肌腱外露的復雜創面，皮瓣移植仍是主要的治療方案。然而，常規皮瓣治療周期長，外觀臃腫，后期可能需要進一步整復手術。此外，對于慢性創面，尤其是潰瘍性慢性創面，皮瓣治療存在較高的失敗風險，再次植皮將對患者造成多次創傷。人工真皮技術是一種可供選擇的替代方案，適用于無法耐受皮瓣移植術或局部條件差、皮瓣無法存活的患者，操作簡單，易于推廣[3]。

人工真皮通常由具有透明硅膠層和多孔的膠原海綿層構成。硅膠層具有阻水隔菌作用，也可為觀察創面情況提供視窗；膠原海綿層作為真皮模板，能有效引導細胞和毛細血管長入，逐漸形成類真皮組織[4]。對于慢性創面，人工真皮的膠原蛋白海綿層能夠取代缺失或功能失調的細胞外基質并減少蛋白酶的產生，從而促進創面的愈合，臨床效果滿意[5-8]。Nakhi 和Eltayeb[9]采用人工真皮結合自體刃厚皮移植治療12例糖尿病足潰瘍患者，創面面積21～450 cm2（平均118.4 cm2），67%伴骨、肌腱或關節外露，術后植皮存活率和患者滿意度均較高，隨訪3年未發生嚴重并發癥、潰瘍復發或截肢。王志永等[10]應用人工真皮和自體皮移植修復160 例慢性難愈性創面，植皮成活率高達99.27%，隨訪5～24 個月，所有患者外觀滿意，無明顯增生性瘢痕，供皮區亦無明顯瘢痕形成。

圖1 右足部慢性復雜創面手術前后圖片（病例1）1A 右前足撕脫傷修復術后1周皮膚液化壞死1B 一期VSD治療10 d后行創面擴創，可見右足1～4 趾趾腹缺損，骨質外露，肌腱及神經血管缺損1C 克氏針固定結合人工真皮移植術1D 加壓包扎1E 自體皮移植后2周，皮片完全存活1F 術后半年隨訪無明顯瘢痕增生

4.2 Lando?雙層人工真皮的特點和創面修復效果

慢性創面患者往往合并多種基礎疾病，有些創面因各種原因或機體條件不足等難以通過傳統手術修復。2015年，美國Integra?人工真皮將糖尿病足潰瘍納入其適應證，其研究結果證實人工真皮治療糖尿病潰瘍創面的愈合時間顯著短于傳統換藥治療，同時創面愈合后瘢痕增生輕，復發率低，供皮區愈合時間短[11]。本研究采用Lando?國產人工真皮結合自體皮移植治療25例手足部慢性復雜創面患者，術后外觀及功能滿意，與國外報道結果相似。

對于手足部慢性復雜創面，Lando?雙層人工真皮可提供一種微創、有效且安全的替代方法，避免過度重建手術風險，其優點主要體現在：①避免皮瓣手術對供區的損傷；②術后外觀不臃腫，瘢痕攣縮輕；③手術操作簡單，術中耗時短，安全性高，患者易耐受，便于基層醫院開展。④在無感染情況下，相比皮片或皮瓣，人工真皮可在血供不足的創面存活較長時間并逐漸血管化，為三期植皮創造良好的創面條件，最大可能地保證自體皮的存活，減少供皮區損傷。

4.3 人工真皮修復慢性創面的相關問題

對于慢性創面修復，若創面較?。ā? cm2），無需二次植皮可自行上皮化[12]。創面越大，真皮自行上皮化時間越長。Jacoby 等[13]應用人工真皮修復1.0～3.2 cm2的軟組織缺損，6 周后創面即完全封閉。De Angelis 等[14]運用人工真皮修復腫瘤切除后全層皮膚缺損，平均面積為12.51 cm2，真皮支架血管化后，自行上皮化時間為30～45 d。Vithlani等[15]使用人工真皮修復頭皮鱗狀細胞癌切除后大面積缺損，缺損面積為96.7 cm2，術后6 個月完全上皮化。本研究病例2創面面積為36 cm2，在真皮支架獲得良好血管化后，未進行三期植皮，而是選擇了換藥方案，術后4個月后才完成上皮化。

此外，慢性創面往往伴隨有細菌定植或感染，感染防治及改善微循環對癥支持治療是成功運用人工真皮的前提。預防感染的措施主要包括對創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗、一期VSD等，移植人工真皮前需對創面徹底清潔，必要時使用抗生素預防感染。對于存在血管障礙的創面，采取VSD輔助治療[16-17]，可促進人工真皮血管化的同時，起到有效控制創面感染的作用。創面愈合后，還需積極進行功能鍛煉，以促進手足功能的快速康復。