頸椎前路旋轉截骨減壓融合內固定治療頸椎間盤突出合并后縱韌帶骨化癥

王建華，付索超，張軒軒，陳 超，馬向陽，夏 虹

頸椎間盤突出合并后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）所致頸脊髓壓迫常需要手術治療[1-3]。對于多節段頸椎間盤突出合并OPLL，如果患者頸椎生理弧度較好，實施后路椎管成形術可獲得比較理想的間接減壓效果；如頸椎生理弧度消失、反弓或骨化物較大時，則宜實施頸椎前路減壓手術。常用術式有頸椎前路椎體次全切減壓融合術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）[4-5]、椎間盤切除聯合前路椎體控制性前移融合術（anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF）等[6-8]。

ACAF 是近年來較受關注的頸椎前路減壓新術式，無需直接切除壓迫脊髓的骨化物，而是通過椎體截骨前移的方法擴大椎管容積，達到減壓目的。其優勢體現在不易撕裂硬膜，避免對脊髓直接實施減壓操作，可有效降低脊髓損傷風險，但操作過程較為復雜，一旦手術失敗，改行ACCF風險較大。筆者設計一種頸椎前路截骨減壓融合內固定 術（anterior rotational osteotomy for decompression and fusion with internal fixation，ARDF），用于治療合并頸椎OPLL 的椎間盤突出癥。該術式類似于頸椎前路的單開門成形手術，可實現前路直接減壓，同時又具有后路減壓的安全性?，F就其初步臨床應用報道如下。

1 ARDF手術技術

1.1 手術原理

通過對頸椎-骨化物復合體不對稱截骨，并將其旋轉開門實現椎管擴大成形和前方減壓效果，較ACAF 操作安全性明顯提高，降低手術難度和風險。

1.2 手術步驟

①患者仰臥位，取頸椎前路橫向切口或縱向切口行頸椎前路顯露。②切除病變椎間盤，行椎間隙減壓。③用磨鉆去除椎體前方部分骨質；在兩邊分別開槽，偏向骨化物側的骨槽完全切斷，遠離骨化物側的骨槽保留部分皮質，作為鉸鏈。為增加旋轉角度，鉸鏈側多打磨去除一些骨質，將骨塊翻轉后用微型螺釘固定。④上下椎間隙置入融合器或骨塊。⑤鈦板固定，重建力學穩定，完成手術。手術方法見圖1。

1.3 術后處理

常規預防性使用抗生素，術后24～48 h 拔除引流管。術后5 d頸部切口拆線，佩戴支具固定頸椎4～6 周。術后1 周開始活動雙肩和雙臂，可適當做頸椎屈伸練習。

圖1 頸椎前路旋轉截骨減壓融合內固定示意圖1A，1B C4椎體后緣OPLL壓迫硬膜囊1C 磨鉆去除椎體前方部分骨質，于兩邊分別開槽1D 完全切斷偏向骨化物側骨槽，遠離骨化物側骨槽保留部分皮質，作為鉸鏈1E 鉸鏈側多打磨去除部分骨質，翻轉骨塊后以微型螺釘固定，將C4椎體旋轉截骨并翻轉固定1F 在C3/4、C4/5椎間隙分別植入骨塊，以鈦板固定，重建力學穩定性

2 典型病例

患者女，38歲，不明原因雙上肢麻木、無力，頸肩疼痛1年收治入院。查體：雙上肢肌力下降，十指麻木，手部動作不靈活；雙下肢肌力基本正常；雙側hoffman征陰性。術前頸椎MRI示C3/4、C4/5椎間盤突出，硬膜囊受壓（圖2A，2B）；頸椎CT 示C4椎體后縱韌帶局部骨化增厚（圖2C）。診斷為頸椎間盤突出癥、頸椎OPLL合并頸椎管狹窄。入院后在全身麻醉下行ARDF，即頸椎前路C3/4、C4/5椎間盤切除減壓并C4椎體旋轉截骨、椎管擴大成形術。

術程順利，手術時間138 min，術中出血量200 mL。術中未出現硬膜破裂、脊髓神經損傷、食道損傷并發癥。術后2 d拔除引流管，患者佩戴頸圍下地行走?；颊咴V雙手麻木癥狀消失、運動靈活，頸肩疼痛明顯改善。術后1 周復查頸椎X 線片，顯示2 枚微型螺釘固定于旋轉骨塊（圖2D，2E）；軸位CT 和重建CT 示C4椎體通過旋轉截骨和開門，椎管容積擴大（圖2F～2H）；MRI 示脊髓減壓充分（圖2I）。術后3個月復查CT骨植入區獲得骨融合，MRI示骨髓壓迫解除（圖2J，2K）。隨訪期間未出現切口感染等手術相關并發癥。術前患者日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分12分，術后3個月恢復至16分。

3 討論

頸椎OPLL是由于頸椎后縱韌帶異位成骨、骨化物壓迫椎管內神經組織導致的疾病，東亞人群中發病率高于其他人群[9-12]。主要癥狀為四肢、軀干的感覺和運動功能障礙，嚴重者甚至出現癱瘓和大小便失禁。針對頸椎OPLL 造成的頸椎管狹窄癥，目前的手術方法主要包括頸椎后路椎板切除減壓術、頸椎后路椎管擴大成形術、ACCF、ACAF等[13-15]。

3.1 頸椎后路手術

頸椎后路椎板切除減壓術需要連續切除多個頸椎后方椎板，以達到擴大椎管容積的目的。盡管減壓效果良好，但大范圍切除頸椎椎板可能造成頸椎失穩，術后患者易出現頸椎反弓、疼痛等并發癥，甚至進展為嚴重頸椎后凸，需行內固定手術翻修。頸椎后路椎管擴大成形術是一種既擴大椎管有效容積，又能較好保留頸椎結構完整性的手術方式[16]，基本原理是通過椎板開門翻轉成形來增加椎管容積。當頸椎有較好前凸弧度時，脊髓可向后飄移以避免前方壓迫；但如果患者存在頸椎反弓或后凸，則減壓效果較差。

圖2 頸椎前路旋轉截骨減壓融合內固定術治療頸椎間盤突出癥合并后縱韌帶骨化手術前后影像學圖片（女，38歲）2A，2B 術前MRI顯示C3/4、C4/5椎間盤突出，硬膜囊受壓2C 頸椎CT顯示C4椎體后縱韌帶骨化增厚2D，2E 術后1 周X 線片示C4椎體旋轉截骨術后，2 枚微型螺釘固定骨骺2F 術后1周軸位CT示C4椎體旋轉截骨后椎管容積擴大2G 術后1周矢狀面重建2H 術后1周重建CT顯示，C4椎體通過旋轉截骨獲得前移，骨化物前移，椎管容積擴大2I 術后1周MRI示脊髓獲得充分減壓2J，2K 術后3個月復查CT示骨植入區獲骨融合，MRI顯示脊髓壓迫解除，腦脊液循環通暢

頸椎后路減壓手術因不直接切除骨化物，不易損傷脊髓，故難度相對較低，安全性好，對于難以施行前路重建的長節段OPLL 具有獨特優勢。但其效果依賴脊髓的后移程度，骨化物巨大、頸椎K 線陰性時手術效果并不理想。一般認為，椎管狹窄率大于60%或頸椎前凸消失的嚴重OPLL 患者采用后路椎管擴大間接減壓效果不佳[17-18]，多推薦前路減壓手術。

3.2 頸椎前路手術

在眾多前路術式中，ACCF通過對骨化物的直接切除實現減壓[19]，減壓范圍通常為12～14 mm，對于基底部較寬的OPLL通常難以充分切除，易遺留殘余癥狀。此外，無論采取分塊切除、整塊切除，還是磨薄漂浮等技術，器械均需直接接觸脊髓而造成騷擾，損傷發生率可達14%[20]。

近年來有學者發明一種將頸椎椎體兩側開槽游離后，借助鋼板螺釘的提拉作用控制其前移，進而實現椎管容積擴大和神經減壓的術式，稱為ACAF 技術[21-22]。該技術類似于頸椎前路單開門椎管成形手術，不需直接切除致壓物，而是通過向前移動致壓物，解除脊髓壓迫，進而實現減壓效果。主要操作步驟包括：①椎間盤切除；②鋼板預固定；③骨塊雙側開槽；④骨化物復合體雙側切斷和游離；⑤螺釘提拉前移等。其中雙側開槽并將骨化物復合體完全游離是操作的難點，由于開槽較窄較深，發生深面靜脈叢出血時較難處理；如果同時出現硬膜破損致腦脊液漏合并出血，則更增加了手術風險和止血難度；一旦提拉失敗，因骨塊已完全游離，轉行ACCF 手術時對其實施任何操作都會增加脊髓損傷的風險。

3.3 ARDF的臨床應用價值

與ACAF 技術不同，ARDF 技術無需將骨化物復合體兩側離斷，而是保留一側作為門軸，然后通過旋轉骨塊的方法擴大椎管容積。其優點體現在：①術中椎體和骨化物并不完全切斷，保留一側的鉸鏈連接，骨塊穩定性大大增加；②單邊切斷操作更加簡單，降低靜脈叢出血的風險和處理難度；③無需直接切除致壓物，不加重脊髓損傷，手術更加安全。④旋轉門軸時骨塊翻轉到滿意位置后以2枚螺釘固定，不存在螺釘提拉失敗問題。⑤在減壓的同時可實現頸椎前路固定和前凸重建，對K線陽性的OPLL具有一定優勢。

綜上，ARDF 是治療頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的一種新技術，初步應用效果滿意，可作為現有手術技術的補充。由于目前開展病例較少，其手術安全性、有效性等問題仍需進一步研究。