區塊鏈技術在醫院財務管理中的應用研究

楊媛 李芳 葉婷婷

【摘 要】 作為新時代科技革新代表，區塊鏈技術以其去中心化、不可篡改和可追溯性、自治機制、分布式存儲等技術特征，逐漸融入各個行業。文章首先分析了當前醫院財務管理工作在財務數據處理、財務工作流程和財務監督方面存在的不足之處，進而結合區塊鏈技術特點分析其在醫院財務管理工作中的應用價值，提出基于區塊鏈技術的醫院財務管理平臺框架設計，分別通過差旅費用報銷流程、醫院住院結算流程和財務報表報告流程進行區塊鏈技術的應用場景分析?？梢缘贸?，區塊鏈技術的應用可以簡化財務工作流程、降低管理成本和實現醫院的財務管理精細化。最后，提出了區塊鏈技術在醫院財務管理工作中應用的建議，以期更好地實現區塊鏈技術與醫院財務管理工作的融合。

【關鍵詞】 區塊鏈技術; 醫院財務; 去中心化

【中圖分類號】 R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）13-0155-06

一、區塊鏈概念及文獻回顧

2019年10月24日，中共中央政治局第十八次集體學習中，習近平總書記提出“要探索‘區塊鏈+在民生領域的應用，積極推動區塊鏈技術在教育、就業、醫療衛生、商品防偽等領域的應用”由此開啟了區塊鏈技術的應用熱潮。

區塊鏈（Blockchain）概念最早出現在文章《比特幣：一種點對點電子現金系統》中。區塊鏈是一種數據鏈式結構，所有數據區塊按照時間順序前后聯成鏈式結構，數據只能添加，無法刪除和篡改[1]。

探索將區塊鏈技術嵌入財務管理工作中一直是專家學者關注的話題，在財務會計領域，程平教授分別將區塊鏈技術與采購活動、銷售活動和費用報銷活動結合構建基于區塊鏈技術的大會計研究模型[2]，利用分布式共享賬本、智能合約以及私有鏈等技術特征構建基于區塊鏈技術的智能財務報告[3]，在供、產、銷和會計報告方面都進行了區塊鏈技術的應用研究;在財務監督領域的應用，許金葉等[4]從區塊鏈技術的可逆分布式財務系統、不可篡改性、安全密鑰、智能合約、公開透明等特征分析其對會計監督的積極影響，并提出將區塊鏈技術應用于會計監督的建議;在管理會計方面的應用，杜勇等[5]以業財融合為基礎，將區塊鏈技術運用于管理會計報告體系，構建了區塊鏈技術下的管理會計報告體系;在區塊鏈技術與財務共享結合應用方面，吳麗梅等[6]從兩者的本質和特征出發，分析了財務共享引入區塊鏈技術的必要性，提出了公司內部與外部之間的“雙鏈”區塊鏈架構模式。綜合上述文獻，目前對于區塊鏈技術的應用研究主要集中在企業財務管理層面，對于區塊鏈技術在醫院財務管理中的應用研究較少，特別是在新冠肺炎疫情的背景下，探索借助區塊鏈技術實現“非接觸式”醫療結算和財務管理工作非常有意義，因此本文提出了基于區塊鏈技術的醫院財務管理平臺架構，通過區塊鏈技術的應用簡化財務工作流程和提升醫院財務管理效率。

區塊鏈技術原理和特征如圖1。

（一）去中心化

去中心化是區塊鏈技術的一個重要特征，每個節點具有相同的讀寫權限，多點同時記賬，不需要任何中心化的管理機構控制可以實現兩兩節點之間的信息交換。區塊鏈因其具有分布式存儲和同等算力的特性，使得整個網絡各個節點具有相同的“記賬權”，遵循統一的規則，全網節點共同維護和更新賬本，區塊鏈不再依靠中央處理節點，不存在統一的處理機構。

（二）不可篡改和可追溯性

不可篡改是基于“區塊+鏈”（block+chain）的獨特賬本結構，記錄交易信息的區塊按照時間順序加到鏈的尾部并永久保存。要修改一個區塊中的數據，就需要復制生成它之后的所有區塊。要修改大量區塊的成本極高，從而使得篡改幾乎是不可能的。加上時間具有唯一性，因此加蓋時間戳的交易也具有唯一性。一個完整的數據庫由區塊和鏈相加所形成，每個區塊都加蓋有時間戳并包含所有交易活動，且永久保存，這些數據會準確地被定位到、能夠驗證及可追蹤，使得鏈中的交易數據具有極強的不可篡改及可追溯特性。

（三）自治機制

區塊鏈技術自治性是指將交易條件內嵌到區塊鏈系統中，參與到區塊鏈系統中的所有節點均遵循該項共識，不受人為干預，可自由交換、記錄和更新數據，各節點共同維護整個區塊鏈系統信息的可靠和安全。

二、當前醫院財務管理活動存在的問題

財務管理是醫院經營管理的核心，通過財務核算、財務分析和相關財務信息的對比，及時發現問題和解決問題。但是，隨著醫院規模的擴大，經濟業務不斷增加，醫院現有的財務管理已不能為管理層提供準確的經營管理指導，主要表現在：

（一）財務數據獲取和處理存在缺陷

這種缺陷表現在：第一，在會計信息獲取和數據處理工作中，大多依靠會計人員的主觀判斷，難以掌握全部會計信息，導致這些不完整的會計信息不能反映醫院整體的經營情況。第二，會計人員更注重結構化數據信息的收集，而忽視了可參考的非結構化信息，單純依靠結構化數據不能完整地記錄醫院所發生的經濟事項。第三，因為基礎數據收集不全面，再以這些不完整的數據樣本進行會計處理，最終呈現給醫院管理決策者的數據只能反映相應的經濟事項，不能反映完整的業務流程，進而很難為醫院管理層的經營決策提供準確參考。

（二）財務管理流程煩瑣

傳統的會計核算流程需要大量手工結算和人工對賬操作，消耗大量人力和時間。雖然醫院已可以通過ERP系統、人力資源管理系統、智能辦公系統、醫保系統和專門的財務分析系統實現信息連通，但要保證會計處理的可靠性和規范性，還需要授權、審批和復核。以財務報告的編制工作流程為例，首先經辦人提供原始單據→財務人員審核該單據→財務人員登記賬憑證→財務人員登記分類賬簿→編制試算平衡表→最后才能生成財務報告。每項業務都需要上級審核批準，如果一項任務沒有成功完成，就不能進行下一項工作，不能及時有效地傳遞，降低了財務工作效率。

（三）財務監督功能薄弱

在現有的醫保結算模式下，醫院需要先墊付醫保報銷資金，再通過與醫保平臺進行人工對賬，完成醫保報銷回款，常常會出現醫院結算數據與醫保平臺數據由于時間差異而導致的數據差異;同時，醫院財務管理平臺缺失對藥品和醫用耗材的溯源追蹤，不能實時記錄實物流，不能及時匯總財務監督工作中的信息，沒有形成一個系統高效的監督模式。

三、區塊鏈技術在醫院財務管理中的應用價值分析

區塊鏈在會計行業的變革作用正在一步步顯現，區塊鏈技術與醫院財務管理工作融合，區塊鏈技術以其分布式存儲特征保障會計記錄的一致性和真實性，以其去中心化特征簡化了財務工作流程，以其不對稱加密技術保證醫院財務活動更安全，以其不可篡改和可追溯性實現了醫療保險的財務監督和電子檔案的實時查詢。

（一）分布式記賬技術確保財務數據精準

區塊鏈是一個分布式共享的賬本系統，保障會計記錄的一致性和真實性，會計數據的準確性和客觀性。區塊鏈下的分布式記賬方法，每個區塊都是這個區塊鏈賬本的一頁，每增加一個區塊，賬本就多了一頁，并實時地通過共識機制更新，通過不對稱加密技術加密，具有防篡改性。例如：在區塊鏈技術的分布式記賬模式下，當A向B轉賬時，財務系統內的每個節點共享該交易信息（以“區塊”記錄），財務數據打包進行全網廣播后，經余下其他節點審核和確認，該交易信息才能將該“區塊”記入公共賬簿，也就形成“區塊鏈”，如果交易數據不實，得不到其他節點確認，將被自動拒絕記入公共賬簿，有效避免了因人為主觀因素篡改數據而造成的交易欺詐行為。另一方面，區塊鏈技術強大的儲存能力，不僅能記錄數字化信息，還能記錄與業務相關的非數字化信息，使得會計信息確認更具相關性。例如，當前醫院醫療收入的核算明細科目僅能按項目細化到中藥、西藥、檢查和治療等，而基于區塊鏈技術的會計確認可以是多層次、多維度，更準確地反映經濟實質。

（二）加密財務保障醫院財務活動安全

在醫院財務活動中，涉及到大量的資金往來，資金的安全性就變得非常重要?；趨^塊鏈技術的財務管理系統，任何交易數據被實時地保存在數據庫中，方便隨時查找和共享數據。每一筆交易支付都實時地記錄在區塊中同時加蓋有時間戳，廣播該筆交易到每個節點并實時記賬，整個區塊鏈能夠有效地驗證某筆交易是否真實存在，可以避免重復支出。例如：在醫院現有的門診、住院結算模式，除窗口現金結算模式以外，通過手機或者銀行卡結算方式，都存在因為醫院HIS系統與銀行支付系統或者第三方支付平臺信息通信數據交換而產生的數據丟失，導致患者重復繳費或者醫院HIS系統重復記賬等問題。而區塊鏈技術完整實時記錄同時加密的特點，保障了醫院財務活動的安全性。

（三）去中心化簡化財務流程

去中心化機制不用依賴單個服務器進行中心化數據交換，解決了信息不對稱問題。采用P2P網絡技術的直接交易，可省去資金在中介機構來回轉移，提高交易速度和節省手續費用。去中心化通過共識機制和智能合約實現資源共享。共識是指大部分節點認同交易規則的有效性。智能合約是一種傳統合約數字化的計算機代碼程序，將雙方交易的業務條款和邏輯規則嵌入到交易數據庫，只要源代碼輸入條件得到滿足，合約就會自動執行，節約了交易成本并提高了工作效率[7]。例如，在傳統的醫院財務管理中，醫院結算收費需要通過第三方中介平臺，常常出現未達賬項和單邊交易的情況，需要及時與第三方平臺進行往來對賬，而基于區塊鏈技術可以實現點到點的交易，每個交易對應相應的區塊鏈和時間節點，不會出現醫院財務記賬而第三方平臺未記賬的情況，省去了對賬的煩瑣，提升了工作效率。

（四）可追溯性提高醫保財務監督質量

現有醫療保險的審核與賠付采取的是紙質為主的證明方式，病人需要提供紙質費用報銷清單、發票和住院治療證明作為憑據，通過醫療保險機構審核后才得到保險賠付，不僅耗費時間精力而且患者需要先墊付報銷的醫療費用。同時，醫保資金的存儲和使用，也并非是公開透明的，無人了解到具體每一筆資金的每一次流通和賠付，無法進行透明的監督。區塊鏈技術保證就診及治療過程數據的完全存儲及不可篡改，并且數據實時共享可追溯，醫院、患者、醫保監管部門可以隨時監管醫?；鹗褂们闆r、患者醫療報銷是否規范合理。

加密處理的電子會計檔案將替代原有的紙質檔案，不僅節約了成本，也使得查閱更便捷，更提高了財務信息保存的安全性和保密性[8]。同時，依托區塊鏈技術可以形成一個跨部門、跨區域的分布式會計檔案信息共享平臺，實現由會計核算部門、檔案管理部門和審計部門全面參與會計檔案狀態的更新與維護。

四、區塊鏈技術在醫院財務管理平臺中的應用

（一）基于區塊鏈技術的醫院財務管理平臺架構

為了滿足不同的需求，區塊鏈可以劃分為公有鏈、聯盟鏈和私有鏈三類，公有鏈對所有人公開，存在于公網當中，區塊鏈中的交易數據可以由任何人建立也可以被任意查看;私有鏈是由單位內部所有，其寫入權限僅在單位內部管理者的區塊鏈，并與公網隔離;聯盟鏈又稱行業鏈，在公有鏈的基礎上限定了權限，數據由聯盟成員管控，其目的是對讀取權限進行有限控制。如表1所示，不同的區塊鏈類型具有不同的特點。

由于公有鏈是所有節點共同記賬，會消耗大量資源且生成區塊速度慢，難以滿足頻繁交易的需要，因此，根據醫院財務管理活動自身的特點進行選擇。構建了基于區塊鏈技術的醫院財務管理平臺，其具體如圖2所示。

以患者前往醫院就醫為例，救治病人的全過程通過聯盟鏈上的電子病歷記錄，同時記錄藥品及耗材的來源信息，病人辦理出院結算時，又通過智能合約連通公有鏈上的基本醫療保險平臺和商業保險報銷平臺進行實時醫保報銷，所有的記錄（包括財務數據和非財務數據）都通過私有鏈上的財務管理平臺進行集中處理，區塊鏈技術的不可篡改特性使得私有鏈上財務數據更真實客觀。

區塊鏈技術運用涉及應用層、業務節點層、核心層和數據層，其中，核心層包括網絡層、共識層和智能合約層?；趨^塊鏈技術的醫院財務管理平臺如圖3。

1.應用層

應用層終端包括計算機、移動端，用戶可以通過APP、微信、網頁等多種形式接入數據錄入平臺。用戶包括等待就醫的患者、醫務人員和醫院行政后勤人員。用戶通過對應模塊提交業務數據，數據將采用公開密鑰加密技術，不分時間地點使用數據加密技術，在方便工作的同時保證數據安全。

2.業務節點層

業務節點層設置醫院外業務節點和醫院內業務節點兩大類，從接入主體角度來看，業務節點主要解決哪些主體能夠實現財務共享，哪些主體能夠被允許接入區塊鏈的問題。業務節點具體包括與醫療業務相關的現金收支結算業務節點和用于上級監督監管的業務節點。與醫療業務相關的現金收支結算業務節點可以有效提升財務核算效率，與上級監督監管的業務節點可以方便醫療衛生部門、醫保部門以及財政監管部門實時監管醫療機構規范運行。根據管理權限分配不同業務管理權限，根據需要對數據進行審核管理，保證數據安全可靠。

3.核心層

結合醫院財務管理特點，核心層融合智能合約、共識機制和加密技術。智能合約就是一系列可以自動執行的計算機代碼，使各項經濟業務管理工作更加高效完成。

醫院收支結算方面：基于區塊鏈技術的醫院財務管理系統，可以將醫保報銷條約和醫院費用報銷規則以計算機代碼形式植入區塊鏈智能合約，并設置相應的觸發條件，一旦區塊鏈中各業務節點全部認可該數據且數據符合觸發條件，自動執行該業務[9]。

醫院核算方面：將基于新政府會計制度的智能合約植入財務管理系統，包括智能審核憑證、成本核算、資金支付和智能報告生成模塊。各節點審核的財務數據將根據智能合約設置的條件，智能生成財務報告，無需設置人工審核。

4.數據層

數據層是最底層技術，主要解決財務系統中數據存儲、應用賬戶和交易的實現與安全。數據存儲基于Merkle樹，以區塊的方式和鏈式結構實現;應用賬戶和交易的實現與安全這個功能基于哈希函數和非對稱加密技術，為模型的整體運行提供了有力保障。

（二）區塊鏈技術的醫院財務管理平臺具體應用場景分析

1.區塊鏈技術下醫院差旅費報銷業務流程設計

傳統的差旅報銷流程需經過申請→審批→報銷→歸檔四個步驟，基于區塊鏈技術的差旅報銷流程可分為報銷申請信息→票據傳遞→智能合約自動審核→票據查驗→報銷轉賬五個步驟。具體流程如圖4。

經辦人員通過手機或者電腦終端提交報銷申請，人工智能模塊自動識別表單信息，自動抓取出差行程信息（包括出行人員、日期、目的地和事項），觸發智能合約中的收支模塊，自動比對醫院相關管理制度和差旅報銷規定，符合業務所需觸發條件自動對接國家稅務平臺查驗電子發票真偽。報銷信息廣播至所有節點，每個業務節點備份其財務報銷數據并加密。各節點完成記錄后，平臺對接銀行系統自動轉賬至報銷賬戶，報銷業務完成。在這一業務場景中，全程智能化工作流程替代原有的人工操作流程，傳統差旅費報銷流程經辦人需手工填列費用報銷清單、粘貼各種報銷票據，需要人工逐級審核簽字，財務人員要按照財務管理制度對票據真偽、填表信息真實性進行審核、報銷流程煩瑣極易導致差錯。區塊鏈技術下的差旅費用報銷無需進行煩瑣的費用審核工作，提升業務辦理效率。全程通過智能合約識別，無人工干預，有效保證數據的真實性和可靠性，避免虛假行程重復差旅報銷事項發生。

2.區塊鏈技術下醫院住院結算流程設計

基于區塊鏈技術的醫院住院結算流程如圖5，患者通過自助機或者手機終端提交費用結算申請，由智能模塊自動匹配患者的住院信息，并提取患者住院期間發生的各項費用，將基本醫療保險和商業保險報銷條款及內容以數字形式植入智能合約，利用程序算法替代醫保人工審核，無需人為干預和煩瑣手續，一旦觸發醫保報銷條款就會立即執行醫保報銷。結算信息廣播至全部業務節點，各業務節點根據自身權限實時記錄并協同辦理業務，每個業務節點備份相關結算數據，并進行數據加密。各節點完成后，業務滿足了智能合約的觸發條件，系統對接財政電子票據管理平臺，開具電子票據同時推送至用戶終端。票據開具信息廣播至全部業務節點，做到醫保報銷和票據開具信息實時反饋。

在這一業務場景中，患者可以直接通過應用終端實現全天候結算報銷、實時到賬，特別是對于異地就醫患者，區塊鏈技術的應用可實現跨區域即時報銷，縮短了醫療報銷環節，減少患者在醫院、醫保部門來回奔波，提高了患者保險賠付的運行效率，減少患者經濟負擔。同時，醫院也無需再耗費人力進行醫保對賬，因為每條區塊都有相應的時間戳，每個節點分布式記賬方式，有效地避免了由于網絡問題產生的醫院信息管理系統記賬但是醫保平臺沒有記賬的單邊賬情況發生，降低了財務風險。另一方面，區塊鏈電子發票具有全流程可追溯、信息不可篡改等特性，避免了一般電子發票一票多報、虛報虛抵的情況發生。而基于區塊鏈技術的電子發票，病人辦理結算即可完成異地醫保以及商業保險的報銷，隨時可以通過終端獲取電子發票，同時區塊鏈技術分布式賬本的特點實現醫保報銷實時反饋，避免重復報銷、虛假報銷的情況。

3.區塊鏈技術下醫院財務報表報告流程設計

按照會計期間的基本假設，傳統的會計報告可以分為月報、季報、半年報、年報等形式，傳統會計報告流程一般要分為多步驟：給原始憑證分類→編制會計憑證→登記會計賬簿→記賬憑證匯總→登記總賬→對賬結賬→編制會計報表→編制會計報告。每一步都需要人工審核糾錯，工作步驟煩瑣，效率不高，不能隨管理層需要而提供可以參考的數據報表?；趨^塊鏈技術的財務報表，不需要會計人員手工編制，通過算法可以將保存在私有鏈與聯盟鏈上的財務數據按照智能合約通過分散式存儲、智能化分析自動生成。具體流程如圖6所示。

基于區塊鏈技術上的會計報告可以根據管理者需要隨時提取，不受會計期間限制，同時分布式存儲方式保證了會計信息記錄的可追溯不可篡改性，使得會計報告更可靠。

五、區塊鏈技術在醫院財務管理工作中應用的建議

區塊鏈技術就如同一把雙刃劍，要充分發揮其技術特長，更好地實現區塊鏈技術與財務管理工作的融合，同時還需要做好以下兩個方面工作：

第一，加強相關領域人才的培養與儲備。區塊鏈技術作為新興技術，會計從業人員需要加強相關學科知識的培訓學習，不僅需要會計理論知識，更需要具備相應的邏輯算法知識，加強產、學、研結合，這樣才能真正利用該技術解決醫院財務管理工作中的種種問題。

第二，做好區塊鏈技術的安全監管。首先，雖然區塊鏈擁有加密數據的安全密鑰，但這并不排除可能會有“黑客”攻擊。一旦黑客攻破醫院數據庫，醫院的診療信息、財務信息及患者的個人隱私信息等將完全泄露。其次，對于一項新興技術的應用，還需要有法律法規的約束。建立健全相關法律法規，加強行業監管，盡可能降低區塊鏈技術的應用風險。

【參考文獻】

[1] 宮宇宸，鄭傲，等.區塊鏈在醫院財務活動中的應用[J].中國衛生經濟，2020，39（10）：81-84.

[2] 程平，王立宇.國內外區塊鏈技術發展與大會計應用動態研究[J].會計之友，2020（6）：143-149.

[3] 程平，陶思穎.基于區塊鏈技術的智能財務報告研究[J].會計之友，2020（5）：156-160.

[4] 許金葉，朱鴦鴦.區塊鏈信息技術對會計監督的影響研究[J].會計之友，2018（1）：156-160.

[5] 杜勇，謝彪，李勤.基于區塊鏈的管理會計報告體系構建[J].會計之友，2020（8）：153-159.

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[7] 李曉娜.AL公司在區塊鏈環境下的財務運作創新研究[D].天津：天津科技大學碩士學位論文，2019.

[8] 韓淑婷.區塊鏈技術在會計行業的應用模式研究[D].合肥：合肥工業大學碩士學位論文，2020.

[9] 董淼.基于區塊鏈技術的高校智能財務系統架構研究[J].會計之友，2020（12）：157-161.