陳林興教授運用活血化瘀法治療婦科疾病經驗

李興艷 陳林興 張亞嘉 張鳳仙 王優

摘要：探討國家級名老中醫張良英教授學術繼承人、云南省名中醫陳林興教授運用“活血化瘀法”治療婦科疾病的規律，闡述活血化瘀調月經、化瘀止痛解痛經、化瘀止血治崩漏、消癥殺胚矯異位、破血逐瘀消癥瘕、化瘀通絡暢卵管和活血止痛松粘連的辨證要點、常用方劑與辨證加減，解析活血化瘀在調經、止痛、止血、殺胚、消癥、通管和松解粘連等方面的神奇療效，釋義當歸、益母草、茜草、五靈脂、三七、卷柏、莪術和血竭的奇功妙用，為臨床應用活血化瘀法解除婦女疾苦探索一條有效的途徑。

關鍵詞：陳林興;活血化瘀;婦科疾病;名醫經驗

中圖分類號：R271 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0003-04

血液的正常運行，有賴于臟腑功能的旺盛，氣的推動與統攝，脈道的通利以及生活調順、寒熱適宜等內、外環境因素的協同作用。凡外感邪氣，在婦科主要為寒、熱、濕邪;或內傷七情，主要是怒、憂、思、恐;或房勞多產、房室不節等生活所傷以及跌仆閃挫等，均可導致血液運行不暢，或血離經脈，從而形成瘀血;瘀阻沖任、胞宮，胞脈、胞絡不暢，可引發婦科經、帶、胎、產、雜等諸多疾患。

“活血化瘀法”是中醫治療“血瘀證”的一種獨特、有效的方法，也是治療婦科疾病的重要治療法則，國家級名老中醫張良英教授學術繼承人、云南省名中醫陳林興教授，臨床運用“活血化瘀法”治療調經、止痛、止血、殺胚、消癥、通管和松解粘連等方面效果顯著，筆者有幸跟隨導師陳林興教授學習深造，現將其臨床經驗總結分享如下。

1 活血化瘀調月經

血瘀在臨床上，既可以引起月經不調以出血為主的一類疾病，如月經過多、經期延長;也可以引起月經不調以缺血為主的一類疾病，如月經后期、月經過少。其主要病機為：出血性的疾病，主要是由于瘀阻沖任、胞宮，瘀血不去新血不得歸經而妄行，從而引發經來量多、月經持續不凈。缺血性的疾病，主要是由于瘀阻沖任、胞宮，經血運行不暢而引發經來量少;或瘀阻沖任，血不得下，血海不得按時滿溢而致月經過期不來。血瘀所致月經不調的辨證要點，除上述月經期、量的改變外，還可以見到經色黯黑，或夾有血塊;全身表現如小腹疼痛拒按，血塊排除后疼痛減輕，口干不欲飲;嚴重者可見肌膚甲錯，面色黧黑，毛發不榮等;舌質黯，或有瘀點、瘀斑，脈澀。治療以活血行氣而達到經調的目的，常用的處方有桃紅四物湯、失笑散以及導師陳林興教授的經驗方調經方（當歸、川芎、赤芍、桃仁、丹參、川牛膝、蘇木、枳殼、甘草）等[1]。由于引起血瘀的原因不一樣，臨床上還要根據具體原因進行加味。若氣滯而致血瘀者，可加炒柴胡、香附、青皮、郁金、紫蘇梗等，或選用過期飲、八物湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等，以行氣活血調經，使氣行則血行，從而使月經周期、經期和經量恢復正常;若寒凝而致血瘀者，可加桂枝、烏藥、小茴香、肉桂、吳茱萸等，或選用少腹逐瘀湯、良方溫經湯等，以溫經散寒、活血調經，使寒邪溫散，瘀血化解，從而使月經的周期、經量恢復正常;若濕熱灼而致血瘀者，可加炒黃芩、炒黃連、炒黃柏、炒梔子、牡丹皮、刺蒺藜、紅藤、敗醬草等，或選用清熱調血湯、銀甲丸等，以清熱利濕，使熱除濕化，瘀血消散，從而使月經的經期、經量恢復正常;若氣虛而致血瘀者，可加炙黃芪、黨參、太子參、人參、炒白術、北五味子等，或選用補中益氣湯、舉元煎合桃紅四物湯等，以補氣活血，化瘀調經，使氣血充足，血行通暢，從而使月經的經期、經量恢復正常。同時，需要特別注意的是，若為血瘀導致的月經過多、經期延長，應選用具有化瘀止血作用的藥物，如益母草、炒茜草、炒卷柏、生三七粉、炒蒲黃等，通過化瘀而達到止血、化瘀而達到生新的目的。

2 活血止痛解痛經

痛經是臨床的常見病、多發病，其主要病機為“不通則痛”，引起痛經的主要原因有寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣滯血瘀和氣虛血瘀，前三者為實證，后者為虛實夾雜證[2]。血瘀所致痛經的辨證要點，小腹疼痛拒按，血塊排除后疼痛減輕，經色黯、夾血塊;依據寒熱虛實的不同，寒證還可伴見喜熱敷、面青白、肢體冷，濕熱證還可伴見畏熱敷、面紅赤、小便黃，氣滯血瘀證還可伴見胸悶脹、乳房痛、怒無常，氣虛血瘀證可伴見面無華、聲低微、倦乏力等。治療以調血止痛，達到“通則不痛”。寒凝而致血瘀可選少腹逐瘀湯、良方溫經湯，濕熱而致瘀阻可選清熱調血湯、銀甲丸，氣滯而致血瘀可選膈下逐瘀湯、八物湯、逍遙散、桃紅四物湯，氣虛而致血瘀可選用補中益氣湯、舉元煎合失笑散等。同時，在辨證論治的基礎上，可加止痛藥物，以增強止痛效果;如寒證可以適當選加艾葉、肉桂、吳茱萸、烏藥、高良姜、小茴香、細辛等以增強溫經止痛的功效，濕熱證可以適當選加赤芍、丹皮、紅藤、敗醬草、川楝子、薏苡仁等以增強清熱除濕止痛的功效，氣滯血瘀證可以適當選加木香、川芎、佛手、香附、青皮、郁金、三七粉、血竭、當歸、延胡索、五靈脂、乳香、沒藥等以增強行氣化瘀止痛的功效，氣虛血瘀證可以適當選加黨參、黃芪以及化瘀止痛的藥物等，且益氣的藥物劑量要大，方能起到止痛效果。

3 化瘀止血治崩漏

崩漏是臨床的常見病、多發病，也是危急重癥，主要病機為勞傷血氣，臟腑損傷，血海蓄溢失常，沖任二脈不能約制經血?！梆鲅痹诒缆┑陌l病過程中，既是發病原因之一，又是病理產物之一，始終貫穿崩漏的全過程;由于其兩面性，常導致崩漏纏綿不愈、反復發作，也是導致崩漏因果相干、氣血同病、多臟受累的重要原因。血瘀所致崩漏的辨證要點，經血非時而下，量多或少，淋漓不凈，色紫黯，夾有塊。治療以“活血化瘀止血”為要，可選用逐瘀止血湯、桃紅四物湯、失笑散、桃紅消瘀湯等，但要注意選用具有化瘀止血功效的藥物，如三七粉、益母草、炒茜草、卷柏炭、蒲黃炭、血竭、骨碎補、花蕊石、貫眾炭等;同時，以“崩中”為主的，還要注意選加益氣止血的炙黃芪、人參和收澀止血的烏賊骨、煅龍牡等，急當止血防脫。

4 消癥殺胚矯異位

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，主要病機為“瘀阻少腹”，常見原因為氣虛血瘀和氣滯血瘀;但隨著病情發展，孕卵脹破脈絡，血溢于外，可迅速發展為陰血暴亡、氣隨血脫的厥脫證，從而危及患者生命。辨證要點為，孕卵著床于輸卵管，導致一側少腹隱痛或持續作痛，或陰道少量出血，或婦檢可觸及包塊;或孕卵異位著床，脹破脈絡，血溢少腹，瘀積成癥，形成腹腔血腫包塊。治療分為兩種情況，胚胎存活時，治以活血化瘀、消癥殺胚，可選用宮外孕Ⅱ號方加殺胚藥，如紫草、蜈蚣、血竭、水蛭等，或選用導師陳林興教授經驗方殺胚方（丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術、炙黃芪、黨參、紫草、枳殼、甘草）;若胚胎已死亡，治以破瘀消癥，散結通絡，亦可選用宮外孕Ⅱ號方、大黃蟄蟲丸等。值得注意的兩個問題：一是殺胚，若中藥殺胚無效，應盡快改用西藥如氨甲喋呤殺胚，以免輸卵管破裂而發展成危急重癥;二是胚胎殺死后的調理善后，這是避免患者再次異位妊娠的重要環節，一定要高度重視，切不可胚胎殺死后即一了了之。

5 破血逐瘀消癥瘕

癥瘕是指婦女下腹部有結節包塊類的疾病，常見的有子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮內膜異位結節包塊及陳舊性宮外孕血腫等。主要病機為正氣不足，瘀血、痰飲、濕濁等凝結不散，聚于下腹胞宮。臨床上要注意區分善惡，若為善證，包塊小、活動好，可首倡中醫治療;若為惡證，包塊大、活動差，應盡快西醫治療。血瘀癥瘕的辨證要點為，結節包塊堅硬不移，推揉不散，痛有定處。治療以活血化瘀為主，根據正氣與邪氣的強弱以及新病與久病之不同，或攻下為主、扶正為輔，或扶正為主、攻下為輔，或攻補兼施。選方以桂枝茯苓丸為主，根據氣滯、痰濕、濕熱的不同，可合之逍遙散、柴胡疏肝散、蒼附導痰丸、大黃牡丹皮湯、銀甲丸等。臨證時，對于體質壯實、包塊較大者，還可選加三棱、莪術、桃仁、血竭、水蛭等破血消癥的藥物，同時配以化痰軟堅散結之品，如浙貝母、生牡蠣、雞內金等;但對于病程較長、體質較弱者，一定要加用扶正益氣的炙黃芪、人參、太子參、西洋參等，或用丸藥緩而起效。

6 化瘀通絡暢卵管

輸卵管阻塞或通而不暢，是導致不孕或異位妊娠的常見原因之一，近年來發病率呈上升趨勢，其主要病機為“瘀血阻絡”[3]。辨證要點為，婚久不孕，或異位妊娠，常感下腹疼痛、經期加重，或輸卵管通暢試驗一側或雙側輸卵管不通或通而不暢。治療以活血化瘀，消癥通絡為主，可選用少腹逐瘀湯、宮外孕Ⅱ號方、桂枝茯苓丸或本人經驗方通暢方（當歸、川芎、赤芍、丹參、臺烏、絲瓜絡、路路通、地龍、甲珠、卷柏、皂角刺、桂枝、甘草）等。通暢方在活血化瘀的基礎上，還有疏通經絡的絲瓜絡、路路通、甲珠、地龍，尤其是甲珠的活血散結、疏經通絡之力較強，但由于穿山甲是國家一級保護動物，目前入藥者較少且價格昂貴;分解粘連的皂角刺、卷柏，皂角刺為攻散峻厲之品，無堅不破，無痰不散，能開關導滯;同時皂角刺與桂枝合用，辛散溫通，可迅速載諸藥直達病所。臨證應用時，須告知患者用藥期間要避孕，待再次輸卵管通暢試驗證實暢通后，方可備孕;否則將有少部分患者有可能引發異位妊娠。

7 活血止痛松粘連

盆腔炎性疾病后遺癥是臨床常見病、多發病，也是影響患者生殖功能和生活質量的重要因素之一，主要病理特點為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，主要病機為“瘀血阻遏”，引發瘀血的原因可為氣滯、寒凝、濕熱、氣虛和腎虛等。辨證要點為少腹疼痛或痛連腰骶，疼痛拒按，經行或勞累時疼痛加重，或下腹有癥塊。治療以活血化瘀、松解粘連為主，可選用桃紅四物湯、大黃蟄蟲丸、失笑散等，根據瘀血形成的原因不同 可選加理氣行滯、散寒除濕、清熱利濕、健脾益氣和補腎益氣等藥物，前面四種在“活血化瘀調月經”中已詳述，補腎益氣可加菟絲子、續斷、巴戟天、杜仲、補骨脂等;無論何種原因引起者，在上述辨證論治的基礎上，可以適當的加用行氣活血、祛瘀止痛的炒延胡、沒藥，通陽化氣、運行血脈的桂枝，宣通經絡、直達病所的絲瓜絡、路路通、地龍、皂角刺等。

8 常用活血化瘀藥

在婦科臨證時，陳林興教授常有針對性的選用活血化瘀類藥物，以達一藥多效之功。若見婦科血虛之諸癥，或月經不調、痛經、閉經等，常選用當歸，其味辛、甘，性溫，歸肝、心、脾經，具有補血活血、調經止痛、潤腸通便之功效。一方面，當歸味甘而重，專能補血，為“補血之圣藥”，代表方劑如《蘭室秘藏》之“當歸補血湯”;另一方面，當歸氣輕而辛，又能行血，可通經、調經、止痛，被古人稱為“婦科圣藥”，代表方劑如《太平惠民和劑局方》之“四物湯”，既為補血之要劑，又為婦科調經的基礎方，還有《醫宗金鑒》之“桃紅四物湯”和《傅青主女科》之“生化湯”。若見婦女月經不調、經行腹痛、崩中漏下、墮胎小產難產、胞衣胞膜殘留、產后血暈、產后腹痛、產后惡露不絕和產后發熱等，常選用益母草，其味辛、苦，性微寒，歸心、肝、膀胱經，具有活血祛瘀、調經止痛、調經止血、利水消腫和清熱解毒之功效，為婦產科要藥，故名益母?？蓡挝都鍦虬靖喾?，如益母草流浸膏、益母草膏，也可配方使用，代表方劑如《傅青主女科》之“送胞湯”。茜草一藥，味苦，性寒，無毒，歸肝經，具有活血祛瘀、涼血止血、通經之功效。生用清熱涼血止血，可用治血熱所致的月經不調、崩中漏下、赤帶延綿、產后發熱、惡露不絕等;炒用活血化瘀止血，可用治血瘀所致的月經不調、崩中漏下、墮胎小產、產時產后胞衣胞膜殘留、產后發熱、產后腹痛和產后惡露不絕等。茜草的最大特點是“止血不留瘀”，最經典的配伍是《內經》記載的第一張婦科處方“四烏賊骨一蘆茹丸”，蘆茹既為茜草。五靈脂，不同的炮制方法其作用亦不同，其味苦甘，性溫，入心、肝、脾經，具有行血止痛、止血之功效。生用行血活血止痛，可用治瘀血所致的月經后期、月經過少、經閉不行、經行腹痛、產后腹痛等;炒用化瘀止血，用治月經過多、經期延長、崩中漏下、產后胞衣胞膜殘留、惡露不絕和墮胎小產等;在婦科臨床最常用于治療痛經，代表方劑如《醫學衷中參西錄》之“失笑散”。若見瘀血所致的婦科諸疾，常選用三七粉，其味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經，具有化瘀止血、活血消腫定痛之功效，李時珍稱其為“止血之神藥、理血之妙品”“治一切血病”，三七還具有“止血不留瘀、化瘀不傷正”的特點，可起到“化瘀止痛、化瘀止血和化瘀生新”的作用，但要取其化瘀之效須生用。具有活血通經、化瘀止血功效的卷柏，味辛，性平，歸肝、心經。生用活血通經，用治月經后期、月經過少、閉經、痛經等。炒炭化瘀止血，用治月經過多、經期延長、崩漏等。別名“一把抓”，曲靖婦幼保健院已故李春華主任醫師認為，卷柏相形于輸卵管的傘部，善用卷柏化瘀通絡，治療輸卵管阻塞之不孕癥，臨床療效較好[4]?！侗静萸笳妗酚涊d：卷柏，其治有分生熟。生則微寒，力能破血通經，故治癥瘕淋結等癥;炙則辛溫，能以止血，故治腸紅脫肛等癥。若見氣滯血瘀之月經后期、月經過少、經閉不行、經行腹痛、產后腹痛、產后惡露不下和癥瘕積聚等，常選用莪術，其味辛、苦，性溫，歸肝、脾經，為氣中血藥，善破氣中之血，具有行氣解郁、破瘀、止痛之功效?！侗静菡分赋觥靶詣倸饩?，非有堅頑之積，不宜用?！迸R床上常與三棱配伍，以增強其破血行氣的作用，用治子宮肌瘤、卵巢腫瘤及異位妊娠等，代表方劑如《壽世保元》之“莪術散”?！昂脱ニ帯毖?，味甘、咸，性平，入肝經，具有活血化瘀、收斂止血、消腫止痛、去腐生肌的功效。一方面能夠活血化瘀，可用治血瘀所致之痛經、產后腹痛和經閉不行等;另一方面又能化瘀止血，可用治瘀血所致之月經過多、經期延長、崩中漏下等。

綜上所述，活血化瘀法在婦科臨床廣為運用，效果卓著，值得進一步凝練總結，為臨床應用活血化瘀法解除婦女疾苦探索一條有效的途徑。

參考文獻：

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[2]詹妮，鄧阿黎，李婷.化瘀治療痛經的經驗探析[J].湖北中醫雜志，2019，41（9）：41-45.

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[4]趙蘭青，陳艷芬.李春華主任醫師運用四逆散治療婦科疾病經驗介紹[J].新中醫，2009，41（12）：12-13.

（收稿日期：2021-02-21）