分層分級的進階式培養模式在超聲住院醫師規范化培訓中的應用

王亞紅，張 莉，王 瑩，張一休，武璽寧，高璐瀅，陶葸茜，李建初

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 超聲醫學科，北京 100730)

2013年，國家衛生健康委等7部門聯合發文《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規范化培訓在全國范圍內迅速開展起來。同時，超聲成為新設置的專業之一[1]。由于超聲住院醫師數量眾多，生源渠道各異，素質與能力參差不齊，如要保證不同教育背景的超聲住院醫師在3年時間內都能夠獲得高質量的培訓，就需要針對不同層次的住院醫師建立有針對性的個性化培養方案。為此，北京協和醫院超聲醫學科自2015年起開始進行超聲住培改革，逐步探索出分層分級的進階式培養模式，并初次嘗試應用于2016級住院醫師的教學實踐中。

1 材料與方法

1.1 對象

實驗組：北京協和醫院2016年招收的超聲住院醫師共16人，全部為女性。其中北京協和醫學院碩士專業學位研究生8人，委培住院醫師8人。8位住院醫師中，擁有博士學位者2人，碩士學位者5人，本科學位者1人。

對照組：北京協和醫院2013年招收的超聲住院醫師共11人。女性9人，男性2人；全部為委培住院醫師。其中，擁有博士學位者2人，碩士學位者4人，本科學位者4人。

1.2 方法

1.2.1 分層培養：基于年度考核結果將同年級住院醫師進行分組，體現了因材施教的教學規律。

參考北京協和醫院博士后年度考核方案，制定科室規培醫師年度考核方案，根據第一年考核成績分層，分為：A+組、A組及B組，針對各層制定不同的培養目標，相應調整培養方案及培訓目的強度，區別主要體現在科研能力要求和部分臨床工作(圖1)。A+組住院醫占總人數30%，科研能力方面要求以第一作者發表SCI臨床研究論著≥1篇(不含綜述和病例報告)，臨床工作方面要求能勝任所有住院醫級別崗位，包括門診、內科樓、床旁術中、急診以及外科樓；A組住院醫師占總人數40%，科研能力方面要求以第一作者發表國內核心期刊或SCI收錄雜志文章≥1篇，臨床工作能力方面要求能勝任除外科樓崗位之外的所有住院醫崗位；B組住院醫師占總人數30%，科研能力方面要求參與發表國內期刊文章≥1篇，臨床工作能力方面要求勝任門診、內科樓以及床旁術中的崗位。

圖1 分層培養模式簡圖Fig 1 Sketch of the stratified training mode

1.2.2 分級培養：按年級制定培養方案、進行分級考核。

首先，按年級制訂教學活動和安排工作崗位(圖2)。1年級住院醫：教學活動包括基礎級別課程、早間workshop課程、科研能力提升課程、上機帶教、上機練習，臨床工作崗位要求可勝任門診低級別彩超；2年級住院醫：教學活動包括參加兩輪高級別課程、作為主講人完成住院醫師讀片會和漏誤診病例分析，鼓勵參與疑難病例分析、觀摩、急診跟值，臨床工作崗位要求可勝任門診高級別彩超、內科樓、床旁術中、急診；3年級住院醫：教學活動包括完成結業考試輔導課程、作為主講人完成疑難病例分析和遠程會診匯報，參加超聲介入和造影培訓，繼續參與住院醫師讀片會和漏誤診病例分析，臨床工作要求可勝任外科樓和超聲造影等特殊崗位。

圖2 分級培養簡圖Fig 2 Sketch of training by grade

其次，按年級進行住院醫師考核。針對1年級進行崗前考核，包括理論考試和基本技能操作；針對2年級進行兩次階段考核，包括理論考試、技能操作和病例分析；針對3年級進行客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，考試內容包括理論、技能操作、多站病例分析以及人文溝通等，試題難度升級；并且住院醫師完成心臟、放射科和核醫學科輪轉后，需在2周內完成出科考核，包括理論考試和病例分析。

1.2.3 進階式培養:按照循序漸進的教學規律來安排實施教學，穩扎穩打，步步為營。

1.2.3.1 進階式上機帶教：首先為低級別彩超帶教(1對3)，操作技能包括超聲儀器的調節使用、模擬器的腹部操作，以及腹部、經腹婦科、產科、男科的超聲檢查；其次為高級別彩超帶教(1對3)，操作技能包括經陰婦科、甲狀腺、乳腺、頸部血管、四肢血管、腹部血管的超聲檢查；然后為帶教進階，由教授帶教(1對5)，通過操作技能完成臨床思維帶教，重點內容包括腹部、婦科、腹部血管的超聲檢查和診斷。

1.2.3.2 進階式上機練習：住院醫師先通過超聲模擬器練習，持續1月，不僅能夠同時顯示超聲圖像和對應解剖圖，鞏固理論知識和操作手法，還可以通過豐富的教學病例模塊，掌握常見病變的超聲圖像診斷；其次，同級住院醫師可以進行相互練習，持續1月，彼此反饋，提高并糾正操作技能；之后科室安排SP進行約2周的練習；最后進入實戰練習，每日專門安排門診練習崗，兩兩搭班，由教學干事全程進行1對2指導，同時安排在周末、晚間加班期間督導老師指導下進行練習，提高各系統操作技能及常見病的診斷和鑒別診斷。

1.2.3.3 進階式教學活動(圖3)：科室豐富多彩的教學活動，也體現了進階式的安排，住院醫師新入科即要求參加基礎級別課程，然后逐步開始參與住院醫師讀片會，接著要求完成高級別課程，之后開始參與漏誤診病例分析及疑難病例分析，并且協助老師進行遠程會診。3年的教學活動實現由淺入深，理論與實踐相結合。

圖3 進階式教學活動簡圖Fig 3 Sketch of the advanced teaching activities

1.2.3.4 進階式工作崗位安排：嚴格進階式上機帶教、練習、教學后，考核通過者，方可進階下一工作崗位，全程以崗位勝任力為導向，難度遞增，從門診低級別彩超崗，逐步進階至高級別彩超，之后再開始急診、床旁術中、內科樓以及外科樓崗位。

1.3 統計學分析

實驗組采用教學改革后的分層分級的進階式培養模式進行培養，對照組采用教學改革前的傳統理論授課和帶教模式進行培養。隨機抽取兩組中各住院醫師獨立上機后一年內的超聲報告，每人抽取20份，所有超聲報告均有病理結果確診。采用卡方檢驗比較實驗組和對照組超聲報告的病理符合率。

2 結果

對照組2013級11位規培住院醫師中，因2位住院醫師在攻讀博士學位期間有多年超聲臨床工作經驗，達到高年資住院醫師的超聲診斷水平，因此未納入超聲報告的病理符合率統計分析。其余兩組規培醫師均無超聲臨床工作背景。

9名2013級對照組規培住院醫師的超聲報告共計180份，其中與病理診斷相符者167份，漏誤診13份，超聲報告的病理符合率為92.8%。實驗組16名2016級規培住院醫師的超聲報告共計320份，其中與病理診斷相符者311份，漏誤診9份，超聲報告的病理符合率為97.2%。教學改革后，規培住院醫師超聲報告的病理符合率高于教學改革前的病理符合率(P<0.05)。

3 討論

隨著超聲醫學的飛速發展，我國超聲醫師隊伍日益龐大，同時由于臨床需求和超聲設備的普及，超聲從業人員尤其是基層超聲醫師的需求量非常大，這就吸引了大量臨床醫學或其他專業的醫學畢業生從事超聲醫學工作，而臨床專碩和住院醫師規范化培訓并軌，使得每年的超聲規培學員呈現出更加復雜的教育背景，這就給超聲住院醫師規范化培訓工作帶來了很大挑戰。

北京協和醫院超聲住培專業基地借鑒臨床專業的住院醫師分層培養模式[2-3]，以及其他超聲住培專業基地的培養模式[4]，逐步對超聲住院醫師教學進行改革。2015年之前，科室住院醫師培訓主要包括理論和操作帶教，以及疑難病例分析，2015年新增住院醫師讀片會以及遠程教學，2016年進一步重視崗前培訓，新增針對性的練習崗和操作進階帶教，2017年集思廣益，開設基礎級別課程，增加漏誤診病例分析，開展虛擬教學等。經過近3年的探索與改革，協和超聲住培基地形成了一套較為成熟的分層分級的進階式超聲住培模式，并投入教學實踐。

在實踐過程中，分層培養并針對不同層別的住院醫師制定出相對個性化的培養方案和培養目標，一方面對住院醫師的相互學習具有促進和帶動作用，另一方面也可以更好的發揮住院醫師的潛能，使住院醫師在完成基本培訓要求之上，獲得更高的成績和個人提升。而分級培養和進階式培養則根據住院醫師的不同學習階段，開設不同難易程度的教學課程和教學活動，由淺入深、逐步提高，符合循序漸進的教學規律，也有助于住院醫師對知識的吸收和消化，提高教學質量。通過改革前后的對比發現，改革后規培住院醫師的超聲報告質量有了明顯提高。

分層分級的進階式培養模式是超聲住院醫師培養的有效探索和實踐，有助于超聲住院醫師培訓質量的提高，在超聲住院醫師規范化培訓中具有一定的應用價值。在實施過程中，應注意與超聲住院醫師的輪轉安排相互協調和配合，以保證超聲教學的連續性。