不同劑量氯吡格雷輔助治療對不穩定型心絞痛(UAP)患者血小板相關指標的影響△

黎文生 歐陽海春 林明灼 麥林琳 鐘文浩 麥少君

(南方醫科大學順德醫院(佛山市順德區第一人民醫院)心血管內科 佛山 528308)

不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是因冠狀動脈粥樣瘤表面纖維斑塊破裂，導致血小板黏附聚集引起[1]?；颊呷粑醇皶r有效治療延誤容易引發急性心梗、心力衰竭等。手術介入治療和藥物治療已被驗證對UAP患者的治療效果，但是前者術后存在再次狹窄隱患[2]。研究顯示，氯呲格雷輔助阿司匹林可有效治療UAP，且好于單獨使用的效果[3]，但氯吡格雷在發揮抗血小板聚集作用的同時呈現劑量依賴性，不同劑量氯吡格雷對UAP的治療效果和安全性方面可能不同。故本研究探究不同劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療UAP患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017年9月～2020年1月期間收治的100例UAP患者按照計算機分組法分為大劑量組(52例)和小劑量組(48例)。大劑量組男30例，女22例；年齡50～80歲，平均年齡(61.36±9.01)歲；病程6個月～8年，平均病程(4.21±1.35)年。小劑量組男26例，女22例；年齡52～79歲，平均年齡(64.96±7.98)歲；病程4個月～9年，平均病程(4.72±1.18)年。上述資料兩組患者對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經患者、家屬及醫院批準。納入標準：(1)符合《2014年美國心臟協會/美國心臟病學院關于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南(一)》中UAP診斷標準[4]；(2)未進行手術介入治療；(3)年齡≥45歲。排除標準：(1)合并肝腎功能損傷者；(2)入組前1個月有其他手術史；(3)合并有血液病、凝血史者；(4)不耐受本研究藥物者。

1.2 方法

所有患者均給予常規抗心絞痛藥物治療，如硝酸脂類藥物、鈣拮抗劑、他汀類等，同時兩組在常規治療基礎上口服阿司匹林(拜耳醫藥，100mg，J20130192)和氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥，75mg，J20130008)治療。小劑量組服用方法：阿司匹林1天1次，每次100mg，口服。氯吡格雷1天1次，每次75mg，口服；大劑量組服用方法：阿司匹林1天1次，每次100mg，口服。氯吡格雷1天1次，每次150mg，口服。上述治療均進行3個月，并觀察至治療結束后。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)治療效果[5]：心絞痛發作次數、持續時間及心電圖。顯效：心絞痛發作次數、持續時間≤治療前1/4，心電圖ST段基本正常；有效：治療前1/4≤心絞痛發作次數、持續時間≤治療前3/4，心電圖ST段明顯改善；無效：心絞痛發作次數、持續時間>治療前3/4或基本未減少甚至增加，心電圖較治療前無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

(2)血小板相關指標：血小板顆粒膜蛋白140(GMP-140)水平、二磷酸腺苷(ADP)及花生四烯酸(AA)誘導血小板聚集率。治療前后，抽取患者空腹靜脈血，離心取標本，應用GMP-140試劑盒(上海信裕生物技術有限公司，雙抗體夾心法)測定GMP-140；選花生四烯酸、二磷酸腺苷做誘導劑檢測AA、ADP血小板聚集率。

(3)不良反應發生率：治療期間，定期檢查患者血、尿、大便常規。觀察患者治療后是否出現出血、中性粒細胞較少、血小板減少不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

治療后，小劑量組和大劑量組治療效果無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者血小板相關指標比較

治療前，兩組患者GMP-140水平、ADP、AA誘導血小板聚集率對比無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組GMP-140水平、ADP、AA誘導血小板聚集率較治療前明顯降低(P<0.05)，但兩組組間比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血小板相關指標對比

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

治療后，小劑量組不良反應發生率(2.08%)低于大劑量組(21.15%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

UAP多發生于中老年人群，嚴重威脅患者生命健康，血小板聚集、血栓、冠狀動脈痙攣等都是該病的發病因素。有效防止血小板黏附聚集是UAP治療的關鍵環節，臨床上多采用抗血小板聚集藥物治療UAP，可明顯改善患者癥狀。目前，常用的治療UAP的藥物有阿司匹林和氯吡格雷。由于兩者對UAP的治療機制不同，并且阿司匹林單用會誘發患者不同程度出血等不良反應[6]，所以常聯合用藥發揮協同作用。但氯吡格雷劑量不同也會對患者產生不同影響。故本研究選用不同劑量氯吡格雷輔助阿司匹林治療UAP來觀察治療效果。

GMP-140又名P-選擇素，具有很強的敏感性和特異性，參與血栓形成，能夠準確反應血小板活化和黏附程度[7]。研究結果顯示，治療后，兩組治療效果無統計學意義；兩組患者血小板相關指標均較治療前明顯降低，但組間比較無統計學意義(P>0.05)。說明兩種劑量治療方案均可有效防止UAP患者血小板聚集黏附，改善患者臨床癥狀。環氧化酶(COX)是花生四烯酸生成血栓素過程中的關鍵限速酶，阿司匹林可導致COX失活，使Ser-529和Ser-516不可逆的乙?；?，從而阻斷血栓素合成，抑制血小板聚集黏附[8]。氯呲格雷是第二代抗血小板受體拮抗劑，其在人體降解產生的代謝產物能夠和血小板表面受體結合，從而占據了ADP的結合位點，有效阻斷二磷酸腺苷(ADP)和血小板受體結合，并且氯呲格雷對血小板ADP受體的作用是不可逆的，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導的血小板聚集[9]。同時，氯呲格雷還能通過激活患者體內的腺普酸環化酶來增加其在血小板內的含量，進一步防止血小板黏附聚集[10]。兩者聯用可加強對血小板活化和聚集的抑制作用，降低血液黏度，防止血栓形成，增加斑塊的穩定性。

研究結果顯示，小劑量組的不良反應發生率明顯低于大劑量組(P<0.05)，說明不同劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療UAP患者在安全性方面存在差異，小劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療的安全性更高。150mg大劑量氯呲格雷會增加患者不良反應發生率，尤其是出血的發生率，原因可能是UAP患者由于年齡比較大，骨骼肌質量會明顯下降，動脈硬化程度升高，血管的順應性下降，脆性增加，加上可能合并有多種基礎病，小劑量75mg/d的氯呲格雷可能已達到治療效果的平衡點，可有效抑制ADP受體活動而達到飽和狀態，剩余劑量不能繼續作用而導致出血風險上升。

綜上所述，不同劑量氯吡格雷輔助阿司匹林治療UAP療效相似，但是大劑量氯吡格雷輔助阿司匹林會增加出血風險。臨床上應注意選擇合適劑量的氯吡格雷輔助方案來治療UAP患者，提高臨床總療效。