急性心肌梗死合并心源性休克伴發大面積腦梗死抗栓治療1例的護理

郝凱凱，楊姣

（1.空軍軍醫大學第一附屬醫院 心臟內科，陜西 西安；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院 燒傷與皮膚外科，陜西 西安）

0 引言

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是目前臨床上心血管疾病患者死亡的主要原因之一。心源性休克是急性心肌梗死患者最為嚴重的并發癥之一。心源性栓子栓塞于腦部，是引起腦梗死最常見的原因。在AMI患者中，合并多支血管病變的患者所占比例為40%~50%[1]。對于AMI患者的梗死相關動脈，應立即行經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）干預。急性心肌梗死及腦梗死的抗栓治療時機非常重要，溶栓治療劑量和時間窗不同[2-3]。我院收治1例急性心肌梗死合并心源性休克伴發大面積腦梗死患者，行急診PCI，抗栓治療，經過精心的護理，患者病情轉危為安，于入院9 d后出院，隨訪恢復較好，結果令人滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，60歲，以“發作性胸痛 10年，加重 8 h”為主訴，淺昏迷，言語不清，四肢濕冷，查體不配合，雙肺未及干濕啰音。體溫 36.7 ℃，脈搏 46次 /min，血壓90/50 mmHg（給以大量升壓藥），既往高血壓病史5年，血壓最高190/110 mmHg，不規律口服降壓藥，我院心電圖：三度房室傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5R、V7~V9導聯ST段抬高0.1~0.6 mV，V2~V3導聯ST段壓低，急查頭顱CT：未見明顯異常，排除腦出血。最終診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。杭毙韵卤?，右心室和正后壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導阻滯，心源性休克；急性腦梗死；高血壓3級（極高危）。

2 護理

2.1 抗栓治療的護理

治療指南對于急性心肌梗死和急性腦梗同時發生是否可以溶栓治療沒有明確指出，但該患者急性腦梗已超過溶栓最佳時間窗（>5 h）；根據2018ECS心肌血運重建指南，心源性休克患者無論距離癥狀發生多久，若冠脈解剖適合行PCI，均推薦急診PCI[4]。則此患者行PCI，重建血運恢復患者心臟泵功能，改善血流動力學狀態，有利于腦梗死恢復。此患者抗栓治療的護理為重中之重。（1）抗栓前護理：詢問患者有無消化性潰瘍、近期手術史、外傷史及肝腎功能不全等溶栓禁忌證；檢查血小板、出凝血時間、血型及配血等；術前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服；硫酸氫氯吡格雷片300 mg口服；術中遵醫囑給予比伐蘆定靜脈推注9 mL，21 mL/h持續滴注，準確配置病輸入抗栓藥物；觀察有無發熱、皮疹等過敏現象，皮膚黏膜及內臟有無出血，出血嚴重時，停止治療并立即處理。（2）抗栓后護理：用藥物后詢問胸痛有無緩解，檢測心肌酶，心電圖及凝血時間，以判斷溶栓效果；心電圖抬高ST段于2 h之內回降大于50%；2 h內出血在灌注性心律失常,胸痛于2 h之內基本消失；血清CK-MB酶峰值提前出現（14 h內）等間接判斷血栓是否溶解，或根據冠狀動脈造影直接判斷；遵醫囑給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，比伐蘆定20 mL/h持續至術后1 h結束，不給予低分子肝素抗凝治療；補液擴容，給予升壓等藥物維持血流動力學穩定。

2.2 PCI治療的護理

（1）術前護理：配合醫生完善常規檢查；向病人解釋診治的目的與過程，以消除病人疑慮，積極配合治療及護理；詳細詢問患者有無藥物過敏史；做好穿刺部位的皮膚準備；患者走綠色通道直接送至介入治療室。（2）術后護理：絕對臥床6~12 h，密切觀察病情變化；心電血壓監護、吸氧；靜脈穿刺部位用沙袋壓迫6 h，密切觀察有無出血，如滲血污染敷料，應及時更換并酌情加壓包扎；由于心源性腦梗死的出血梗死區極易出血，若發生出血性腦梗死，應立即停用溶栓藥，抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，治療腦水腫，調節血壓；觀察穿刺側枝末梢循環情況，心電圖24 h動態監測。

2.3 預防PCI術后并發癥的護理

（1）嚴密檢測心電圖和血壓動態變化：嚴重心率失常是老年急診PCI術后死亡的重要原因，出現心律失常時立即通知醫生，動態觀察血壓變化，調整血管活性藥物給藥速度及補液速度；（2）出血的預防與觀察：檢測ACT，置管側肢體髖部制動，觀察傷口滲血，有無血腫、瘀血、血壓有無持續下降，由于使用了抗凝藥物，注意觀察尿液、牙齦、喉腔黏膜有無出血，如有異常及時通知醫生；（3）感染的預防與觀察：保持穿刺部位干燥和清潔，出現滲血及時更換敷料，適時檢測體溫，遵醫囑使用抗生素；（4）栓塞的觀察：嚴密觀察術后足背動脈情況，有無出現腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、肢體動脈栓塞等相關癥狀；（5）對比劑反應的護理：應注意觀察病人有無過敏反應，指導患者多飲水，有利于對比劑的排出，協助患者臥床排尿，有尿潴留給予導尿。

3 觀察指標及統計學方法

ADL評分越高，患者活動能力越差；Bathel評分越高，生活質量越好。

4 結果

患者于術后9 d后出院，出院時無胸痛，氣短等不適，語言恢復良好，右側肢體肌力3級。于18個月后對患者進行隨訪，患者右側肢體肌力4級+，在采用日?；顒幽芰υu分表（ADL）、日常生活質量指數（Bathel）對患者進行評定后發現，患者可以進行日?；顒忧疑钯|量明顯提升，與護理前具有較大差別（P<0.05），見表1；除此之外，無明顯胸痛級心臟事件發生，頭顱CT顯示雙側小腦半球梗死灶較前明顯縮小。急性心肌梗死合并心源性休克伴發大面積腦梗死患者病情危急，及時的醫療救治以及全面的護理對于患者的預后起著決定性的作用。

表1 患者活動能力與生活質量評分（±s, 分）

表1 患者活動能力與生活質量評分（±s, 分）

時間 ADL評分 Bathel分數護理前 18.64±2.03 51.41±5.20護理后 16.95±1.06 60.64±7.25 t 6.600 9.253 P 0.000 0.003

5 討論

AMI是指給心臟供給血液的動脈發生堵塞，導致心肌提供養分的血流突然中斷，形成心肌出現突然性壞死現象的冠心病，屬于心內科急重癥[5]。大部分患者會出現嚴重的并發癥，如心臟跳動頻率過快或者過慢、心室泵血或充盈功能低下、心臟循環障礙、心源性休克。AMI患者通常是由于患者伴隨冠狀動脈血管發生病變，心肌泵血功能下降等基礎疾病所致[6]。但也與患者情緒緊張、激動等相關，當患者處于比較激動的狀態下時，就會造成血壓上升、含有兒茶酚和胺基的神經類物質增加，導致左心室壓力過大，心肌單位時間所消耗氧的數量增加，加重冠狀動脈供血不足的現象，進而引發AMI。若中老年人存在便秘的癥狀，但病情卻沒有得到足夠的重視未能及時治療，同時在排便時用力屏氣，也容易導致AMI?；颊咴陂L時間的身體辛苦勞作和腦力勞動后，沒有及時放松休息也會增加心臟的負擔，增加AMI發生的風險。同時，在平時的飲食中，若患者沒有節制或沒有規律地大吃大喝，飽餐、大量的飲酒或者進食脂肪和熱量較高的食物，都會誘發AMI。病發后患者通常會出現感覺非常劇烈的胸痛，同時伴隨大汗及瀕死感，也容易產生煩躁不安的情緒或者心慌氣短癥狀。全身會出現發熱、心跳速度過快、計數單位體積血液中所含的白細胞數目增多以及紅細胞在一定條件下沉降的速度過快等癥狀。腸胃不適者會出現惡心、嘔吐等癥狀。若未及時得到救治，患者可發生心臟破裂、心臟瓣膜關閉不全引起心力衰竭等癥狀，增加死亡的風險。

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，是由于供應腦部的血管發生病變，而造成相應腦區的神經功能障礙[7]。臨床癥狀主要表現為肢體偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、中樞性面癱等，同時大多數患者還表現為喝水嗆咳、平衡障礙以及共濟障礙，部分患者甚至會出現腦疝，嚴重影響患者生活質量和活動能力[8]。通常是因為供應腦部血液動脈發生粥樣硬化和血栓而形成，使血管內壁變窄甚至是形成閉塞的狀態，造成腦部病變局限于較小區域內，周圍相鄰組織結構和功能正?，F象的急性腦供血不足而發??；也有患者是由于固體、液體、氣體等種類的異常物體，順著患者血液循環，從而進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，導致的血流阻斷或血流量下降，進而出現相應支配區域的腦組織軟化、壞死現象。

當AMI合并心源性休克伴發大面積腦梗死出現時，就在一定程度上增加了患者死亡風險，嚴重威脅其生命安全。若不及時采取治療并積極采取護理干預，最終會造成不可逆轉的腦損害，情況嚴重還會出現肢體癱瘓等后遺癥。臨床常采用抗栓治療來改善患者血管內栓塞或者血栓的形成，改善預后。而大量研究表明，在治療過程中積極采取合理護理措施干預，可有效提高臨床治療效果，促進患者身體康復。

在對患者抗栓治療前進行血運恢復患者心臟泵功能的重建，治療中準確配置病輸入抗栓藥物，治療后判斷溶栓效果并給予升壓等藥物維持血流動力學穩定等護理，PCI術前的檢查指導、術中的操作協助、術后的藥物更換和合理使用，再加上心電圖和血壓動態變化的嚴密監測，患者出血、感染的預防與溶栓的觀察以及對比劑反應的護理等干預后，本文發現，與患者在護理前相比，護理干預后的活動能力與生活質量明顯改善（P<0.05），而且沒有出現胸壁病變性疼痛的心臟不適癥狀，通過CT對顱腦進行檢查后顯示患者大腦的后下方中間的蚓部和兩側膨大的小腦半球病變范圍明顯變小。

綜上所述，AMI合并心源性休克伴發大面積腦梗死患者在進行心房顫動的抗栓治療期間，合理采取護理干預可有效改善患者預后，促進其身體康復。