低濃度局部麻醉藥物分娩鎮痛對第二產程可疑型電子胎心監護的母兒結局的影響

曾慧倩?張慧珠?何平?賴毓冕

【摘要】目的 研究低濃度局部麻醉藥物分娩鎮痛在第二產程出現可疑型電子胎心監護（EFM）時對母兒近期結局的影響。方法 選擇定期產檢、單胎頭位足月分娩且第二產程出現可疑型EFM的1179例產婦為研究對象，通過傾向性評分匹配選取使用分娩鎮痛的232例產婦為鎮痛組，未使用分娩鎮痛的232例產婦為非鎮痛組，比較2組產婦及新生兒近期結局。結果 鎮痛組中產婦的產鉗助產率為51.3%，新生兒住院率為13.8%，新生兒輕度酸血癥發生率為53.4%，均高于非鎮痛組，且住院時間也比非鎮痛組延長（P均<0.05）。2組間會陰側切率、產后出血量、嚴重會陰裂傷、會陰傷口愈合不良、羊水污染及新生兒窒息、新生兒重度酸血癥、新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），2組新生兒ICU入住率比較差異亦無統計學意義（P > 0.05）。第二產程可疑型EFM的類型包括頻發早期減速、頻發變異減速、持續胎心過速和延長減速，在鎮痛組及非鎮痛組的分布比較差異無統計學意義（P > 0.05）。Logistic回歸分析顯示分娩鎮痛增加產鉗助產及新生兒輕度酸血癥的風險（OR分別為2.412、1.733，P均< 0.05），但不增加新生兒窒息發生的風險（P > 0.05）。結論 低濃度局部麻醉藥物分娩鎮痛第二產程出現可疑型EFM時需對產婦積極處理，低濃度局部麻醉藥物分娩鎮痛不會增加母親及新生兒的嚴重不良結局。

【關鍵詞】分娩鎮痛;第二產程;電子胎心監護;不良結局;麻醉藥物;助產

Effect of low-dose epidural analgesia on maternal and fetal outcomes of women with nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor： a case-control study based on propensity score-matched analysis Zeng Huiqian， Zhang Huizhu， He Ping， Lai Yumian. Department of Gynecology and Obstetrics， Guangzhou Women and Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China

Corresponding author， Lai Yumian， E-mail： lym7105@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of epidural analgesia using low-concentration local anesthetics on the short-term maternal and fetal outcomes of the women with nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor. Methods 1179 pregnant women who had regular prenatal visit were recruited into the study. All participants were singleton term vaginal deliveries with cephalic presentation and had nonreassuring fetal heart rate tracing during the second stage of labor. After propensity score-matched analysis， 232 subjects with epidural analgesia were allocated into the analgesia group and 232 cases without epidural analgesia during labor were assigned into the non-analgesia group. The short-term maternal and fetal outcomes were statistically compared between two groups. Results In the analgesia group， the incidence rates of forceps delivery， neonatal admission and umbilical cord blood pH < 7.2 were 51.3%， 13.8% and 53.4%， respectively， and the length of maternal hospitalization stay was 3.40 d， which were all significantly higher than those in the non-analgesia group （all P < 0.05）. However， the episiotomy rate， postpartum hemorrhage， severe perineal laceration， poor perineal wound healing， meconium-stained amniotic fluid， neonatal asphyxia， neonatal umbilical cord blood pH < 7.0 and neonatal morbidities including pneumonia， respiratory distress syndrome and hypoxic ischemic encephalopathy did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. The neonatal intensive care unit （ICU） admission rate also did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The distributions of four types of nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor including recurrent early deceleration， recurrent variable deceleration， tachycardia and prolonged deceleration did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Logistic regression analysis showed that epidural analgesia significantly increased the risk of forceps delivery and neonatal umbilical blood pH < 7.2 in pregnant women with nonreassuring fetal heart rate tracing during the second stage of labor （OR = 2.412 and 1.733， both P < 0.05）， whereas did not increase the risk of neonatal asphyxia （P > 0.05）. Conclusion Epidural analgesia does not increase the risk of severe maternal and neonatal outcomes if active managements are implemented when nonreassuring fetal heart rate tracing occurs in the second stage of labor.

【Key words】Epidural analgesia;Second stage of labor;Nonreassuring fetal heart rate tracing;

Adverse outcome;Anesthetics;Forceps delivery

在臨床實踐中，我國大多數醫療機構均按照中華醫學會圍產醫學分會推薦，使用電子胎心監護（EFM）圖形的三級判讀系統來評估產時胎兒宮內狀況[1-2]。但在EFM圖形三級判讀系統中的可疑型EFM（即Ⅱ類EFM）與母兒結局的關系受諸多因素影響。近年來，我院實施全產程低濃度局部麻醉藥物硬膜外麻醉分娩鎮痛。本文通過病例對照研究對我院第二產程中出現可疑型EFM的病例進行分析，以了解分娩鎮痛是否對產程中出現可疑型EFM的產婦陰道分娩不良結局的發生造成影響，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2020年1月1日至2020年5月31日在我院定期產檢、第二產程中實施連續EFM的1179例產婦為研究對象。入選標準：①單胎;②足月分娩;③頭位;④第二產程出現可疑型EFM。排除標準：①孕期合并嚴重內外科疾病;②胎兒發育異常;③產程中轉剖宮產。根據產婦是否在產程中實施分娩鎮痛分為鎮痛組及非鎮痛組。在研究期間，共收集符合病例選擇標準的接受分娩鎮痛產婦（鎮痛組）945例，未接受分娩鎮痛產婦（非鎮痛組） 234例，由于2組人群一般特征差異明顯（見結果部分），故采用傾向性評分匹配（PSM）按1∶1匹配，選取2組各232例病例進行母兒結局比較。

二、鎮痛方法

鎮痛組產婦分娩時采用硬膜外患者自控鎮痛（PCEA）：當產婦有分娩鎮痛要求時，由產房麻醉師評估，排除椎管內麻醉禁忌證后，由助產士開放靜脈通道，輸注乳酸林格注射液，于L2-3穿刺向上置管，控制麻醉平面T10以下，硬膜外腔注射0.1%羅哌卡因+ 5 μg舒芬太尼+生理鹽水共10 ml，鎮痛泵調節負荷量6 ml，持續量6 ml/h，自控量8 ml/15 min，鎮痛維持總劑量為0.0625%羅哌卡因+ 0.4 μg舒芬太尼共240 ml。分娩鎮痛持續至分娩結束，第二產程不停止鎮痛。分娩結束后由助產士調整鎮痛泵參數，維持產后鎮痛1 d。

三、產程處理

我院產房根據國內外相關指南及教科書，制定本院正常分娩產程處理規范，對陰道分娩的產婦進行同質化處理。產程中出現異常情況給予相應治療，如出現產時發熱給予退熱、支持治療及感染指標檢查，出現可疑型EFM按照《電子胎心監護應用專家共識》給予相應宮內復蘇措施及持續監護，宮縮過頻者給予停用縮宮素及抑制宮縮藥物等處理等[1]。經處理后恢復正常，符合陰道試產條件者繼續試產。根據我國《剖宮產手術的專家共識（2014）》，產程中出現剖宮產指征者中轉剖宮產，并排除于本研究人群[3]。第二產程異常情況經處理后，符合《陰道手術助產指南（2016）》助產指征者，進行鉗產結束分娩[4]。胎兒娩出后即抽取臍動脈血進行臍血血氣分析。

四、研究方法

1. 可疑型EFM判讀

第二產程EFM由通信作者本人根據美國婦產科醫師學會（ACOG）及中華醫學會圍產學會制定的EFM指南判讀確定[1-2]?？梢尚虴FM時間占比的計算為可疑型EFM出現的時間（min）/第二產程時間（min），以百分數表示。

2. 資料收集

采用回顧性病例對照研究方法，收集2組產婦的年齡、孕產次、分娩孕周、分娩時BMI、是否有妊娠合并癥、是否計劃分娩及是否采用硬膜外分娩鎮痛等資料。

3. 分娩結局

主要結局為產鉗助產、新生兒窒息及新生兒臍血pH < 7.2;次要結局為產后出血量、會陰側切及羊水糞染、新生兒住院、低阿普加評分、新生兒臍血pH < 7.0、新生兒ICU入住率、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒肺炎和新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）。其中新生兒窒息定義為新生兒1 min和（或）5 min阿普加評分< 8分且新生兒臍血pH < 7.2;低阿普加評分定義為新生兒1 min和（或）5 min阿普加評分< 8分。新生兒輕度酸血癥定義為新生兒臍血pH < 7.2且≥7.0，新生兒重度酸血癥定義為新生兒臍血pH <7.0。

五、統計學處理

采用SPSS 25.0進行統計分析。符合正態分布的定量變量以表示，分類變量以例（%）表示。定量變量組間比較采用獨立樣本t檢驗;分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法或Mann-Whitney U檢驗。采用PSM平衡與結局有關的協變量（是否高齡、是否經產婦、分娩孕周、產婦分娩時BMI、是否有妊娠合并癥和新生兒出生體質量），設定卡鉗值為0.02，采用1∶1最鄰近匹配法匹配。匹配后數據采用logistic回歸分析主要結局與是否鎮痛的相關性，其中是否產鉗助產、是否新生兒窒息及新生兒臍血pH < 7.20為主要結局，第一產程時限、第二產程時限、產時體溫> 38.0℃、使用縮宮素及分娩鎮痛為校正的協變量。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、第二產程可疑型EFM鎮痛組及非鎮痛組的基線資料比較

在第二產程出現可疑型EFM的產婦里，采用分娩鎮痛者遠多于未采用分娩鎮痛者（945例vs. 234例）。2組產婦的年齡、是否有妊娠合并癥及是否計劃分娩比較差異無統計學意義（P均> 0.05），但鎮痛組產婦中經產婦比例遠低于非鎮痛組（19.8% vs. 35.0%，P < 0.001），鎮痛組產婦較非鎮痛組更晚分娩（39.55周 vs. 39.25周，P < 0.001）、擁有更高的BMI（26.0 kg/m2 vs. 25.2 kg/m2，P = 0.001）。鎮痛組分娩的新生兒較非鎮痛組平均體質量更高（3211.6 g vs. 3137.8 g，P = 0.012），見表1。

由于上述基線資料的差異，可能導致分娩結局的統計結果發生偏倚，故研究者采用PSM對研究對象進行匹配，2組經匹配后基線資料比較差異無統計學意義（P均> 0.05），見表2。

二、第二產程可疑型EFM鎮痛組及非鎮痛組產婦的產程情況及分娩結局比較

1. 2組產程情況及母體結局比較

鎮痛組產婦第一產程及第二產程經歷的時間均長于非鎮痛組產婦（P均< 0.05）。30.6%鎮痛組的產婦均在產程中出現發熱，而非鎮痛組僅有4.3%產婦體溫超過38.0℃，組間比較差異有統計學意義（P < 0.001）。鎮痛組產婦在產程中需要使用縮宮素加強宮縮者占52.2%，較非鎮痛組的36.6%增加（P = 0.001）。第二產程出現可疑型EFM時51.3%鎮痛組產婦需要通過產鉗助產結束分娩，而非鎮痛組產婦則有26.3%需要通過產鉗助產結束分娩（P < 0.001）。鎮痛組產婦住院時間比非鎮痛組長（P < 0.001），2組產婦的會陰側切率、產后出血量及會陰傷口愈合不良的比例比較差異無統計學意義（P均> 0.05），鎮痛組僅有1例會陰嚴重裂傷，見表3。

2. 2組產婦助產指征分布

2組產婦需要助產的指征主要為可疑型EFM經處理后仍出現的胎心異常，鎮痛組另有2例血性羊水，2例不合并胎心異常的羊水Ⅲ度污染及1例第二產程延長需產鉗助產;非鎮痛組則另有1例血性羊水需產鉗助產結束分娩，見表4。由于除因胎心異常外其余產鉗助產指征病例數均較少，未進行組間差異的統計學分析。

3. 2組新生兒結局比較

當第二產程出現可疑型EFM，經過適當處理后陰道分娩的產婦無論是否采用分娩鎮痛，新生兒羊水污染、新生兒窒息、新生兒低阿普加評分及新生兒重度酸血癥的比例在組間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。雖然鎮痛組產婦所分娩的新生兒住院率高于非鎮痛組（P < 0.05），但新生兒入住ICU的比例及新生兒發生RDS、肺炎和HIE的比例在組間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。鎮痛組產婦所分娩的新生兒輕度酸血癥的發生率高于非鎮痛組產婦分娩的新生兒（P < 0.001），見表5。

4. 分娩鎮痛對第二產程EFM類型的影響

鎮痛組發生持續胎心過速及頻發早期減速比例高于非鎮痛組，非鎮痛組發生頻發變異減速及延長減速較常見，但組間比較差異無統計學意義（P = 0.396），見圖1。

5. 主要結局的logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，校正第一產程時限、第二產程時限、產時體溫> 38 ℃及使用縮宮素的混雜因素影響后，鎮痛組產婦需要產鉗助產的風險較非鎮痛組增加1.412倍（OR = 2.412，P < 0.001），新生兒發生輕度酸血癥風險也較非鎮痛組產婦分娩的新生兒高（OR = 1.733，P = 0.011）。但2組發生新生兒窒息風險相近（OR = 1.616，P = 0.505），見表6。

討論

產時EFM用于監測胎兒宮內安危已證實可減少新生兒并發癥如抽搐、腦性癱瘓、胎死宮內的發生。EFM的判讀采用ACOG指南推薦的三級評價系統，分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ類[2]。Jackson等（2011年）報道，Ⅱ類EFM為可疑型EFM，在產程中的發生率可高達84%。有研究者認為可疑型EFM與新生兒結局并不存在必然聯系[5]。但Cahill等（2012年）報道，進入第二產程后更容易出現可疑型EFM，新生兒不良結局的發生率相應增加。前期研究結果也證實第二產程可疑型EFM會增加母兒近期不良結局的發生[6]。

近年對分娩鎮痛是否在產程中增加母兒不良結局的爭議越來越多。一項回顧性研究顯示，使用分娩鎮痛的產婦第一、第二產程較未使用分娩鎮痛者延長，使用縮宮素比例、助產率及新生兒1 min阿普加評分<7分發生率均較未使用分娩鎮痛者升高;而新生兒酸血癥、新生兒干預率在組間比較差異無統計學意義[7]。改良分娩鎮痛的方案如在硬膜外鎮痛時使用低濃度的局部麻醉藥，可改善這些不良妊娠結局的發生。我院已根據2016年美國麻醉師協會更新的指南全面實施全產程低濃度局部麻醉藥物的鎮痛方案，并在產程過程中對所有活產分娩產婦進行連續性EFM監測?？梢尚虴FM轉歸多變，受諸多因素影響，其中分娩鎮痛對第二產程可疑型EFM的母兒結局影響目前尚未見有研究探討。

本研究中，第二產程出現可疑型EFM的產婦中，鎮痛組產程時間更長，使用縮宮素的比例更高，且更容易出現產時發熱。已有不少研究證實這些產程特征的出現與分娩鎮痛的實施有關[7]。即使在使用目前指南推薦的低濃度局部麻醉藥物鎮痛方案后仍未能消除分娩鎮痛對產程時限、縮宮素使用及產時發熱等因素的影響[8-9]。這些因素本身也是引起可疑型EFM的危險因素[10]。Martin等（2015年） 報道，一般人群分娩的助產率約為3.3%，說明第二產程可疑型EFM的出現增加了助產分娩的風險。本研究中，當第二產程出現可疑型EFM，鎮痛組的產鉗助產率高達51.3%，而非鎮痛組的產鉗助產率為26.3%。對于產鉗助產指征的分析顯示，在第二產程出現可疑型EFM最終需要使用產鉗助產結束分娩，絕大多數是因為可疑型EFM經觀察處理后仍然持續存在甚至進展為Ⅲ類EFM，達到產鉗助產指征，由于2組產鉗助產率存在差異，考慮使用分娩鎮痛增加了可疑型EFM產婦分娩時助產的風險。另外，鎮痛組住院時間較非鎮痛組延長，考慮與鎮痛組產鉗助產率較高，產婦產后住院時間較長有關。但是2組產婦其他的圍產結局包括產后出血量、嚴重會陰裂傷比例及會陰愈合不良的比例均接近。在新生兒結局方面，鎮痛組新生兒輕度酸血癥的風險及新生兒住院的比例較高，但其余的新生兒結局與未接受分娩鎮痛者相近。

本研究進一步分析了分娩鎮痛實施與否情況下可疑型EFM的不同類型分布情況，結果顯示2組產婦可疑型EFM類型分布差別不大，而由于鎮痛組產婦產時發熱比例較高，因而持續胎心過速的比例亦較高。Cahill等（2012年）報道可疑型EFM類型里延長減速、持續胎心過速和頻發變異減速與新生兒酸血癥關系密切。Logistic分析納入了產程時限、產時發熱及縮宮素使用的因素以后，分娩鎮痛仍然增加了產鉗助產率和新生兒輕度酸血癥的發生率，但對新生兒窒息率無明顯影響。雖然2組間可疑EFM類型分布接近，但由于分娩鎮痛對產程時限、產時發熱等因素的影響，最終鎮痛組的新生兒酸血癥發生率仍有所增加。根據國內外指南推薦，產程中出現可疑型EFM，處理方案遵循“評估→監測→宮內復蘇→再評估”的策略，在第二產程下，再評估流程更為急迫。筆者分析，第二產程可疑型EFM的出現，加上分娩鎮痛下較高的產時發熱率及第二產程時限的增加，迫使產科醫師采用更積極的處理方案應對，利用產鉗助產盡早娩出胎兒，而非繼續期待，故新生兒窒息發生率并未比未使用分娩鎮痛的產婦增加。雖然鎮痛組新生兒輕度酸血癥比例上升，但是Leuthner等（2004年）報道，輕度酸血癥與新生兒遠期不良結局如腦部損害關系不明確，甚至有增加腦部血流的保護作用。新生兒重度酸血癥與新生兒RDS等不良結局有關[11]。本研究新生兒重度酸血癥發生率在組間比較差異無統計學意義，且新生兒RDS、HIE均僅有1例，發生于非鎮痛組產婦。本研究表明，第二產程出現可疑EFM時，是否實施分娩鎮痛并不增加嚴重的新生兒不良結局。至于鎮痛組產婦新生兒住院率較非鎮痛組更高，根據筆者觀察這多數因為新生兒出現呼吸急促或呼氣性呻吟，需進行呼吸支持及進一步監護，可能與分娩鎮痛導致的產時發熱增加有關，新生兒入住NICU的比例在組間比較差異并無統計學意義。由此可見，第二產程出現可疑型EFM只要經過積極處理，不明顯增加母親產后并發癥，且嚴重的新生兒不良結局包括新生兒窒息及嚴重新生兒酸血癥的發生風險，不會因分娩鎮痛而提高。

推廣無痛分娩是國家衛生健康委員會為提升孕產婦舒適化分娩體驗的一項重要舉措，也是社會文明進步的體現。本研究顯示，目前鎮痛方案下，通過及時助產分娩，積極處理第二產程可疑型EFM，并不增加母親及新生兒嚴重不良結局。但是產鉗助產率的增加會相應增加母體損傷，有待不斷改善鎮痛方案，在保證有效緩解分娩疼痛的同時減少對產程的影響，改善母體不良結局?？梢尚虴FM的轉歸多變，是在產程處理中的難點，本研究結果可為產程中使用分娩鎮痛的產婦如何應對可疑型EFM提供一定的參考。但本研究作為一個樣本量不大的回顧性研究，不可避免會出現混雜因素的影響和結果的偏倚。期望未來可以通過前瞻性的隨機對照研究進一步探討分娩鎮痛與可疑型EFM的類型、持續時間及分娩結局間的關系。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-16）

（本文編輯：林燕薇）