根治性近端胃切除加雙通道吻合手術治療賁門胃底惡性腫瘤的臨床效果觀察

石鑫鑫，余昌?。ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區胃腸外科 安徽 合肥 340104）

胃癌是臨床高發性惡性腫瘤，在全球范圍內，處于惡性腫瘤發病率第5 位，病死率第3 位[1]。我國胃癌普遍高發，發病率以及病死率均占世界范圍50%左右，且患者預后較差，5 年生存率僅有約36%，遠遠低于歐美日等發達國家[2]。因此早發現與合理的治療，顯得格外重要[3]。其中，手術切除作為胃癌治療的主要手段，除了切除范圍的選擇，消化道重建的方式也會直接影響患者生存質量。合理的消化道重建應該在不增加術后并發癥的基礎上，盡可能保留消化系統對于食物儲存、消化吸收的功能，避免患者出現術后營養代謝障礙，保障患者生活質量。因此，我們通過對接受不同手術消化道重建方式的臨床病例進行分析，探究根治性近端胃切除加雙通道吻合在胃癌手術中的應用價值，為臨床胃癌手術術式的選擇提供有價值的參考意義。由于消化道重建手術會破壞患者消化道的連續性和完整性，損失部分胃的生理功能，因此消化道重建會在一定程度上緩解胃癌術后的嚴重消化功能紊亂[4]。消化道重建應在滿足儲存、運輸、消化吸收食物等生理功能的基礎上，減少手術對患者的損傷以減少術后并發癥。從而保障患者的生活質量。因此，消化道重建方式的選擇至關重要[5-8]。我們對根治性近端胃切除加雙通道吻合術在胃癌手術中的應用價值進行分析，有望為臨床胃癌手術術式的選擇提供有價值的參考意義，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的90 例行手術的賁門胃底惡性腫瘤患者為研究對象，根據消化道重建方式分為：根治性近端胃切除加殘胃空腸雙通道吻合（雙通道組）30 例、根治性全胃切除+Roux-en-Y 吻合（全胃組）30 例、根治性近端胃切除后食管殘胃吻合（近端胃組）30 例。雙通道組男18 例，女12 例，年齡45 ～61 歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期18 例。全胃組男19 例，女11 例，年齡44 ～60 歲；TNM 分期：Ⅰ期13 例、Ⅱ期17 例。近端胃組男18 例，女12 例，年齡45 ～62 歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期18 例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：符合《胃癌治療指南》中胃癌的診斷標準；無其他惡性腫瘤疾病史，且首次進行胃腸道手術；腫瘤直徑在4 cm 以下，經檢查診斷確定無漿膜受侵犯及淋巴結轉移。

排除標準：伴有代謝性消耗性疾??；臨床資料不全；已參與其他臨床研究。

1.2 方式

雙通道組：在胃角水平通過1 個線性吻合器將胃斷開，徹底切除包含腫瘤在內的近端大部分胃，空腸上段離斷，將遠端空腸分別與食管、遠端殘胃、近端空腸吻合。全胃組：全胃切除+Roux-en-Y 吻合，具體為全胃切除術后先縫閉十二指腸殘端，距屈氏韌帶遠端20 cm 處離斷空腸，將遠端空腸與食管斷端行側端吻合，距空腸食管吻合口遠端約40 cm 處行近端空腸與遠端空腸側側吻合，閉合器閉合空腸殘端。近端胃組：距腫瘤5 cm 以上選取合適位置通過1 個線性閉合器將為斷開，徹底切除包含腫瘤在內的近端大部分胃。將遠端胃與食管吻合。

1.3 觀察指標

（1）記錄三組術前營養指標（血清TP、ALB、PA、胃泌素、HGB、內因子水平）；（2）記錄三組術后營養指標（十二個月血清TP、ALB、PA、胃泌素、HGB 水平）；（3）記錄三組術后反流性食管炎（有無反酸、燒心、惡心等癥狀及上消化道碘水造影）、術后吻合口出血、術后吻合口狹窄發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料使用頻數、百分數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料呈偏態分布，采用中位數和四分位數[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 手術時間

雙通道組、全胃組和近端胃組手術時間分別為（127.2±35.6）m i n、（121.4±45.7）m i n、（112.6±52.3）min。

2.2 術前術后營養狀況

術后12 個月后雙通道組患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）優于全胃Roux-en-Y 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。術后12 個月雙通道組患者血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）較近端胃組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 三組患者術前、術后血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）的情況（x- ± s）

表2 三組患者術后血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）的比較（x- ± s）

2.3 術后并發癥的發生情況

觀察術后反流性食管炎（有無反酸、燒心、惡心等癥狀及上消化道碘水造影）、術后僅雙通道組反流性食管炎發生概率，低于近端胃組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而雙通道組與全胃組反流性食管炎發生概率差異無統計學意義（P＞0.05）。三組術后吻合口狹窄與術后吻合口出血發生率相互間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后并發癥的比較[n（%）]

3.討論

近年來，有很多關于胃上部惡性腫瘤的研究，但對于手術治療中不同消化道重建方式的治療效果并無過多展開[9-10]。對于胃上部惡性腫瘤，目前臨床上關于手術方式有兩種爭論：一種是強調根治，要求行全胃切除，目前主要的消化道重建方式就是根治性全胃切除+Rouxen-Y 吻合，另外一種強調在根治的同時保留部分胃功能，行部分胃切除。但是由于胃上部癌早期無明顯癥狀，患者就診時腫瘤浸潤胃壁范圍較大，行近端胃大部切除難以達到根治的目的[11]?；谝陨显?，臨床上更加傾向于全胃切除+Roux-en-Y 吻合治療胃上部癌，雖然達到根治腫瘤且減少反流的目的，但是也產生了新的問題：（1）手術范圍擴大化。（2）失去了十二指腸徑路，導致營養吸收不良?；颊邌适课腹δ?，且手術范圍擴大很多，損傷大。全胃切除術雖根治的范圍已足夠大，創傷也大，但其生存率并沒有明顯提高，進展期胃癌的預后仍然很差，即使根治性切除5 年生存率在西方國家不足30%,總體生存率僅為5%～15%[12-13],國內仍徘徊在30%左右[14]。隨著近年來早期胃癌發現率的提高，對于早期的賁門癌行全胃切除術也顯得手術范圍過大。本研究對比根治性近端胃切除加雙通道吻合和根治性全胃切除發現，兩組在手術時間、吻合口狹窄、吻合口出血發生率及術前營養狀況差異無統計學意義（P＞0.05），兩組在術后（術后十二個月）雙通道組和全胃組在血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、胃泌素、血紅蛋白方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明根治性近端胃切除加雙通道吻合在術后營養狀態較好且并未增加術后并發癥的發生率。

根治性近端胃切除加食管殘胃吻合，操作簡單，保留了十二指腸徑路，提高患者營養吸收，但失去賁門功能后患者術后反流、嘔吐等并發癥較嚴重。嚴重影響患者的生活質量。在此背景下，近端胃切除術后雙通道消化道重建方法應運而生。該方法在基于傳統的食管空腸吻合術的前提下，還需要胃空腸吻合以構建十二指腸路線。根治性近端胃切除加雙通道吻合術式的優點：本手術方式兼有另外兩種術式的優點。（1）清掃、切除范圍合理，術中損傷較小，術后并發癥發生率降低[15]。（2）保留了十二指腸徑路，患者術后進食后部分食物通過十二指腸，可有效地刺激胃竇和十二指腸的分泌，幫助消化吸收。（3）由于食管與殘胃間有35 cm長的順行蠕動空腸，胃液和膽汁不易反流到食管因此可顯著降低反流性食管炎的發生，優于食管殘胃吻合術式。在本研究中對比根治性近端胃切除加雙通道吻合和根治性近端胃切除加食道殘胃吻合發現，兩組在術后（術后十二個月）血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、胃泌素、血紅蛋白方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在術后反流性食管炎發生率分別為3.33%、30%，差異有統計學意義（P＜0.05）。根治性近端胃切除加雙通道吻合大大減少了術后反流性食管炎發生率的且沒有降低患者的術后營養狀態。

綜上所述，根治性近端胃切除加殘胃空腸雙通道術可有效提高患者術后營養狀況的同時減少術后反流性食管炎發生概率。改善了患者的生活質量也提高了患者的營養狀況，且手術時間未見明顯延長，值得在臨床應用。