兒童慢性咳嗽的臨床特點及診治探討

朱棟森 毛俊霞 秦燕

摘要：目的 探討兒童慢性咳嗽的臨床特點及診治效果。資料與方法 選擇2019年5月～2020年12月期間我院兒科門診及住院治療的110例慢性咳嗽患兒為研究對象，采用口服孟魯司特（LTRA）聯合ICS治療，回顧性分析其臨床資料。 結果 1）臨床特點：兒童慢性咳嗽男女發病比例無差異，發病年齡多集中在1～6歲之間，臨床主要表現為干咳、咽癢。主要由變應性咳嗽（AC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變應性哮喘（CVA）、哮喘（BA）所致。多有變應性鼻炎（AR）及其他可追溯的過敏性疾病史。2）治療結果：治療4周進行療效評價，發現：110例慢性咳嗽患兒中，69例臨床治愈，占62.7%;21例顯效，占19.1%;6例有效，占5.5%;1例無效，占0.09%。顯效、有效、無效病例數共28例，這些病例繼續單用LTRA2-3個月，治愈增加4例，顯效增加4例，有效增加3例;無效0例，總有效率達100%。確診為CVA、BA共14例中，11例均予長期治療方案，即給LTRA+低劑量ICS治療8周，病情得到良好控制10例，顯效1例，均未使用中高劑量ICS治療。結論 兒童慢性咳嗽的發病，無男女比例差異，發病年齡多為1～6歲兒童，多具有特應性體質，伴有變應性鼻炎、濕疹及其他過敏性疾病史，臨床特點多為反復發作的刺激性干咳、咽癢，劇烈運動、氣候變化、理化刺激等可誘發或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC應作一獨立疾病予以明確診斷，與CVA的區別是顯著的。孟魯司特聯合ICS治療兒童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦較小。

關鍵詞：兒童;慢性咳嗽;臨床特點;治療效果

【中圖分類號】R256.11 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-182-01

兒童慢性咳嗽發病率相對較高，而且近年來，其發病比例呈上升趨勢，若不及時治療，病情進展，易造成兒童肺功能的損傷，甚至危及患兒生命。其發病除了自身體質因素及環境因素外，常由呼吸道感染誘發，以至于長時間使用抗生素的情況多有發生，既加重了患兒的痛苦，也增加了家屬及社會的經濟負擔。因此，本文對兒童慢性咳嗽的臨床特點及診斷、治療效果進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2020年12月期間我院兒科門診及住院治療的，110例慢性咳嗽患兒為研究對象。入選標準：①咳嗽持續時間大于4周;②患兒家屬知情，臨床資料完善。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

觀察咳嗽特點，觀察詢問伴隨疾病癥狀特點，并給予實驗室檢查，包括胸部X線片檢查、肺炎支原體抗體、血常規、C-反應蛋白等。

1.2.2診斷標準

1.2.2.1 AC臨床特征和診斷線索[1]：① 咳嗽>4周，呈刺激性干咳。②肺功能正常。③有其他過敏性疾病史。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.2 CVA、BA診斷標準：參照2016版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》。

1.2.2.3 UACS臨床特征及診斷線索[1]：①持續咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色濃痰（鼻竇炎），以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感或反復清咽等癥狀;②咽后壁濾泡增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著;③抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效。

1.2.2.4 EB（嗜酸粒細胞性支氣管炎）臨床特征及診斷線索[1]：①刺激性咳嗽>4周;②X線胸片正常;③肺通氣功能正常，無氣道高反應性;④支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素有效;⑤排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.5 GERC臨床特征及診斷線索[1]：①好發于夜間的陣發性咳嗽;②咳嗽也可在進食后加劇;③排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.3 治療方法

所有診斷為兒童UACS、AC、CVA及BA（本組28例單純感染性因素所致慢性咳嗽除外）的患兒均接受口服孟魯司特3～4周+霧化布地奈德，每療程7-10天，一般使用1-2療程（若有喘息，則按需加特布他林或沙丁胺醇霧化）治療，若合并感染者（單純系感染因素所致者除外），均予經驗常規抗感染及對癥治療，包括抗病毒、抗感染、止咳、化痰，并予抗組胺、提高免疫力等。一旦確診CVA或BA，即在口服孟魯司特（療程1-3個月）的基礎上，同時予低劑量ICS規范抗哮喘治療。

1.3 療效判定

治療效果評價：①痊愈?？人园Y狀完全消失，無其他不適;②顯效?？人园Y狀基本消失，無其他不適，但遇呼吸道感染或理化因素等的刺激，偶有輕咳;③有效?？人园Y狀明顯改善;④無效。癥狀無變化或者病情加重，或在治療過程中一度好轉，又隨之反復。

2 結果

3 討論

3.1 兒童慢性咳嗽的臨床特點

兒童慢性咳嗽是指咳嗽時間持續超過4周以上，是兒童最常見的就診原因之一。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一，后者則指咳嗽為主要或唯一表現，胸部x線片未見明顯異常的慢性咳嗽。根據胸部X線有無異常通常分為兩類，一類是胸部X線有明顯病變或可找到確切病因者，如支氣管炎、肺炎、肺結核等呼吸道感染與感染后咳嗽等，本文所述診斷為“其他疾病”的28例及類百日咳綜合征2例，共30例患兒屬此類，即特異性咳嗽;另一類為胸部X線無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽，本文所述診斷為AC、UACS、CVA、BA的共80例患兒，均屬此類，即非特異性咳嗽，也是本文所探討的問題。

根據咳嗽性質可分為慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽。干性咳嗽即無痰或痰量甚少的咳嗽，濕性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現為喉間痰鳴。本組慢性咳嗽患兒中，濕咳33例，基本可找到相應病因，系感染因素所致，為特異性咳嗽;干咳75例，占絕大多數，均未找到相應病因，為非特異性咳嗽。

從本組研究病例來看，兒童慢性咳嗽的病因，除少部分系感染性疾?。ㄕ?7.3%）所致外，絕大部分為AC、UACS、CVA、BA所致（占72.7%），這與《咳嗽診斷與治療指南（2009版）》所述“成人慢性咳嗽常見病因仍為CVA、UACS、EB和GERC等4大病因”相吻合;但本組研究，GERC及EB均為0例，這固然與我們缺乏相關實驗室檢查有關。但從臨床來看，也的確無符合GERC及EB診斷病例存在，與之相左，這也可能是兒童慢性咳嗽不同于成人之處。

UACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第2位的主要病因[1]，由各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體炎和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可引起，主要特點是咳嗽且伴有白色泡沫痰或黃綠色濃痰。本組僅9例，占8.2%，遠少于AC，也佐證了“UACS是引起兒童慢性濕性咳嗽主要原因之一”[4]。

AC的概念首次由日本學者Fujjmurat于1992年提出，主要指具有特應體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但又非CVA、BA、EB等疾病，以咽癢引起陣發性刺激性干咳為主要表現。但在兒科，AC作為一種獨立的疾病尚未得到公認，對它的界定目前還只是處于描述性的階段，缺乏大量系統性的研究觀察。筆者認為，AC應為一獨立疾病。該病與CVA、BA一樣，特應質或過敏體質對該病形成關系很大，多數患兒有嬰兒濕疹、變應性鼻炎或食物（藥物）過敏史，三者具有各自獨立的診斷標準，而且“AC沒有喘鳴與呼吸困難”（此觀點，首次由日本咳嗽病研究協會提出，筆者十分贊同），與CVA不同，筆者觀察到個別較大兒童及成人，CVA發作時，可有胸悶、夜間憋醒等，但診斷BA卻又證據不足。這種情況，在學齡前及以下兒童并未見到，是與其表述不清有關。CVA可發展為典型BA;典型BA若未完全控制，可表現為CVA[1]。筆者也認為，AC也可發展為CVA，CVA若控制不良，也可表現為AC。

3.2 兒童慢性咳嗽的治療

據《支氣管哮喘防治指南》2008年、2019版版推薦，白三烯調節劑是除吸入激素外，惟一可單獨應用的長期控制藥，可單獨應用于輕度哮喘和中重度哮喘的聯合治療用藥。該藥耐受性好，副作用少[5]。從本組治療情況分析，孟魯司特對慢性咳嗽治療是有效的，聯合ICS治療兒童慢性咳嗽效果更好。這可能與孟魯司特具有氣管舒張作用和減輕變應原有關。孟魯司特適用于成人和1歲以上兒童哮喘的預防和長期治療及過敏性鼻炎的治療，其毒副反應輕微。本組病例中，最小用于6個月及8個月患兒各1例，前者療程短，后者連續使用長達3個月，均未見有毒副作用出現。但長期使用該藥應注意對肝腎進行復查，以防止對其造成損傷而難以覺察，筆者也觀察到，個別病例，使用后出現急躁易怒、肌肉抽動等現象。筆者認為，診斷為AC的57例兒童，服孟魯司特均達到臨床治愈，并未轉為長期治療方案，同樣收到了良好的治療效果，這也或許佐證了AC和CVA的不同之處。

綜上所述，兒童慢性咳嗽的發病，無男女比例差異，發病年齡多為1～6歲兒童，多具有特應性體質，伴有變應性鼻炎、濕疹及其他過敏性疾病史，臨床特點多為反復發作的刺激性干咳、咽癢，劇烈運動、氣候變化、理化刺激等可誘發或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC應作一獨立疾病予以明確診斷，與CVA的區別是顯著的。孟魯司特聯合ICS治療兒童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦較小。

參考文獻：

【1】《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（2013年修訂），中華兒科雜志

【2】中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組《咳嗽診斷與治療指南（2009版）》，中國實用鄉村醫生雜志，2012（019）017

【3】中華醫學會兒科學分會呼吸學組《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志[J] . 2008， 46（ 2） ： 104- 107.

【4】中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版），中國實用兒科雜志，2019，Vol.34（4）：256-264

【5】《支氣管哮喘》兒科學第9版，251.