高分辨率超聲聯合增強CT對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷價值

1.國藥葛洲壩中心醫院(三峽大學第三臨床醫學院)超聲科(湖北 宜昌 443000)

2.國藥葛洲壩中心醫院(三峽大學第三臨床醫學院)放射科(湖北 宜昌 443000)

李慧敏1 李 娟1 王俊杰2,*

甲狀腺癌位居內分泌腫瘤第一位，占全身惡性腫瘤1%，其中以甲狀腺乳頭狀癌最常見。甲狀腺癌病起隱匿，早期即可發生淋巴結轉移，且淋巴結轉移率可達70%[1]。頸部淋巴結轉移多發生于同側，雙側轉移較少。臨床研究發現，甲狀腺癌出現淋巴結轉移將提高復發率。目前臨床對確診出現頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌患者主張進行區域性淋巴結清掃，但對于頸淋巴結陰性患者是否采取清掃術及具體清掃范圍仍存在爭議[2]。因此甲狀腺術前準確診斷頸淋巴結轉移情況具有重要意義。以往診斷甲狀腺癌患者是否出現頸部淋巴結轉移主要通過觸診，此方法受淋巴結位置、大小、醫師經驗等影響，可靠性有限。隨著影像學技術不斷發展，頸部超聲(ultrasound，US)、計算機斷層掃描技術(computer tomogaphy，CT)成為甲狀腺術前常用的檢查方法。US具有簡便、無創、可重復等優點，但US檢查較依賴操作者技術經驗，且在頸部淋巴結中央區靈敏度較低。增強CT是客觀成像手段，不依賴操作者經驗且不受氣管、胸骨、氣體等影響，具有良好空間分辨率，但CT易遺漏微小病灶。故本文回顧性分析我院收治的甲狀腺癌患者資料，通過比較US、CT、US聯合CT檢查對頸部淋巴結轉移的診斷情況，探討US聯合CT檢查的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫學倫理委員會批準，回顧性分析我院2016年1月至2018年1月收治的225例甲狀腺癌患者臨床病案資料。診斷標準：參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]。納入標準：確診甲狀腺癌患者；術前經高分辨率超聲和增強CT檢查；年齡≥18歲。排除標準：存在惡性腫瘤病史；合并嚴重肝、腎功能異常；既往存在頸部或甲狀腺手術；甲狀腺癌浸潤嚴重無手術指征者；合并其他內分泌疾病、免疫性疾病、血液系統疾病。225例患者中男120例，女105例；年齡21～46歲，平均年齡(40.33±5.12)歲；225例患者中行同側中央區淋巴結清掃175例，雙側中央區淋巴結清掃40例，116例行同側頸側區淋巴結清掃，8例行雙側頸側區淋巴結清掃；225例患者參照TNM腫瘤分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期63例，Ⅲ期74例，Ⅳ期43例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法高分辨率US檢查：采用飛利浦Affiniti 50超聲診斷儀，探頭頻率8～15MHz，行甲狀腺、中央區淋巴結、側頸區淋巴結檢查。病例從本院影像科電腦工作站中提取，由2名從事甲狀腺超聲檢查工作5年以上的醫師評估圖像，兩人結論一致為最終結果，結論不一致時經兩人商討后得出結論。

增強CT檢查：所有患者采用西門子32層螺旋CT機平掃加增強，造影劑采用優維顯(規格：100mL：30g(Ⅰ)，批準文號：H20030506，廠家：Bayer Schering Pharma AG)50～80mL，以2～2.8mL/s的速度靜脈推注，層厚1～2mm，掃描范圍為雙頸部Ⅰ～Ⅶ區內所有淋巴結。由2名從事甲狀腺CT檢查工作5年以上的醫師評估圖像，兩人結論一致為最終結果，結論不一致時經兩人商討后得出結論。

增強CT結果判定：不均勻強化、粗大鈣化、局灶性囊性變、短徑>5mm。具備以上4種特征中1種及以上者為轉移性淋巴結。US+增強CT結果判定：具備超聲或增強CT任一特征者即為轉移性淋巴結。

病理檢查：將所有手術中頸部清掃的標本整塊切除后，由施術者根據采標本區域分為中央淋巴結區和頸側淋巴結區組織并分別作好標識后送病理科，由病理科經驗豐富的醫師對組織進行取材，行病理檢查，并反饋結果。

1.3 評價指標不同檢查對發現轉移性淋巴結的價值：以組織病理學診斷結果為“金標準”，假設以US或(和)CT檢查發現中央區淋巴結或頸側區淋巴結為轉移性淋巴結，評價US、CT、US聯合CT檢查對發現轉移性淋巴結的敏感性、準確度、特異度。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；準確度=(真陽性＋真陰性)/總例數×100%；特異度=真陰性/(真陰性＋假陽性)×100%。

不同檢查對診斷轉移性淋巴結的價值：以組織病理學診斷結果為“金標準”，以典型US或CT特征表現為中央或頸側轉移性淋巴結診斷標準，評價US、CT、US聯合CT檢查對診斷轉移性淋巴結的敏感性、準確度、特異度。超聲結果判定標準：參照2015年美國甲狀腺協會指南標準中關于轉移性淋巴結標準：囊性變、微鈣化、淋巴結變圓、局灶性高回聲、外周型血流信號。具備以上5種特征中1種及以上者為轉移性淋巴結。增強CT結果判定：不均勻強化、粗大鈣化、局灶性囊性變、短徑>5mm。具備以上4種特征中1種及以上者為轉移性淋巴結。US+增強CT結果判定：具備超聲或增強CT任一特征者即為轉移性淋巴結。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；準確度=(真陽性＋真陰性)/總例數×100%；特異度=真陰性/(真陰性＋假陽性) ×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS19.0軟件統計分析，計量資料以()形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準以P<0.05表示比較結果差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果經病理學檢查結果顯示，225例患者中確診中央區淋巴結轉移146例，無轉移者79例，中央區淋巴結轉移率64.89%；116例頸側區淋巴結清掃患者中確診頸側區淋巴結轉移97例，無轉移者19例，頸側區淋巴結轉移率86.62%。

2.2 不同檢查對發現中央區轉移性淋巴結的價值US、增強CT、US聯合增強CT對發現中央區轉移性淋巴結的敏感度分別為79.45%、95.21%、98.63%，準確度分別為72.00%、81.78%、84.44%，特異度分別為58.23%、56.25%、58.23%，見表1。

表1 不同檢查對發現中央區轉移性淋巴結的價值

2.3 不同檢查對發現頸側區轉移性淋巴結的價值US、增強CT、US聯合增強CT對發現頸側區轉移性淋巴結的敏感度分別為86.60%、90.72%、95.88%，準確度分別為80.17%、86.21%、92.24%，特異度分別為84.21%、63.17%、73.68%，見表2。

表2 不同檢查對發現頸側區轉移性淋巴結的價值

2.4 不同檢查對診斷中央區轉移性淋巴結的價值US、增強CT、US聯合增強CT對診斷中央區轉移性淋巴結的敏感度分別為62.32%、80.82%、88.36%，準確度分別為67.11%、76.44%、79.11%，特異度分別為75.95%、68.35%、62.03%，見表3。

表3 不同檢查對診斷中央區轉移性淋巴結的價值

2.5 不同檢查對診斷頸側區轉移性淋巴結的價值US、增強CT、US聯合增強CT對診斷頸側區轉移性淋巴結的敏感度分別為70.10%、77.32%、88.66%，準確度分別為64.66%、74.14%、81.90%，特異度分別為73.68%、57.89%、68.42%，見表4。

表4 不同檢查對診斷頸側區轉移性淋巴結的價值

2.6 典型病例圖像分析典型病例影像分析結果見圖1～3。

圖1 超聲可見左邊氣管旁3個淋巴結。圖2 增強CT可見轉移性淋巴結。圖3 增強CT可見頸側區轉移性淋巴結。

3 討 論

甲狀腺癌以腫瘤生長速度緩慢、分化程度較高、易發生淋巴結轉移為主要特點。淋巴結轉移區域大部分在頸中央區和頸側區，一般先轉移至距離較近的中央區淋巴結，后轉移至側頸區，極少數涉及其他區如縱膈[4]。甲狀腺癌及時采取適當的治療措施預后較好。但淋巴結轉移是影響甲狀腺癌預后的獨立危險因素，研究發現，甲狀腺癌患者發生淋巴結轉移后局部復發率顯著提高[5]。因此對確診淋巴結轉移的甲狀腺癌患者進行根治手術聯合淋巴結清掃已被廣泛認可。但目前存在爭議的點在于頸側區cN0是否要行清掃以及中央區是否無論淋巴結陽性還是陰性均進行清掃[6]。因此準確地診斷甲狀腺癌患者是否出現淋巴結轉移具有重要意義。以往單一經觸診診斷淋巴結轉移情況無法滿足臨床需求，目前臨床主要通過影像學檢查甲狀腺癌患者淋巴結轉移情況[7]。US及增強CT是目前臨床常用手段。

高分辨率US檢查具有經濟、無創、操作方便、可重復檢查等優點。頸部正常淋巴結一般為扁圓或橢圓形，淋巴結正常長徑范圍為5～20mm，短徑范圍為2～5mm，包膜光滑[8]。頸部轉移性淋巴結因腫瘤細胞浸潤性生長，髓質變形，破壞淋巴結結構，因此US多表現為形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻等特點。甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結多數表現出高回聲，形態圓形，縱橫比低于2，較特異的特征是有淋巴結囊性變以及淋巴結內可見細小鈣化[9]。US在檢查頸部淋巴結轉移的大小、數目上具有顯著優勢。但臨床研究發現，US對檢測中央區轉移淋巴結敏感度較低[10]。本文采用US檢查的結果中，發現和診斷中央區淋巴結轉移的敏感度分別為79.45%、62.32%，均顯著低于采用增強CT檢查以及聯合檢查，同時也低于US對頸側轉移性淋巴結的發現和診斷靈敏度。分析認為是中央區淋巴結的位置較深，區域相對狹窄，該區淋巴結較小，囊性變和微鈣化顯示較差，且超聲檢查過程易受中央區淋巴結旁食管、氣管內空氣影響[11]。國外研究報道，US在轉移性淋巴結檢查中特異度較高[12]。本文US檢查在診斷頸側區淋巴結轉移中特異度較高，分別為75.95%、73.68%。但US檢查在空間分辨率上受限，對淋巴結分布位置、范圍、與鄰近組織關系尚缺乏優勢。

甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富，且具有甲狀腺組織吸碘特質，因此在增強CT掃描下，病變組織與正常組織密度表現有明顯差異[13]。增強CT診斷中，轉移性淋巴結囊性變囊內有明顯強化的乳頭結節，多見顆粒性鈣化等特征也明顯提高轉移性淋巴結檢出率[14]。增強CT掃描也能顯示淋巴結大小、位置、結構，但其對于體內小于1cm的微小轉移性淋巴結易漏診。增強CT檢查甲狀腺癌頸部淋巴結轉移主要優勢在于能通過觀察是否存在組織間隙，管壁是否光滑、血管和病灶的接觸面積大小等充分判斷腫瘤、淋巴結和氣管、血管以及鄰近組織的關系，并可以清晰地顯示淋巴結分布范圍、高低位置，為臨床清掃頸部淋巴結提供參考，同時增強CT不受氣體、骨骼影響[15]。本文中增強CT發現中央、頸側區淋巴結轉移敏感度、準確度分別為95.21%、90.72%，81.78%、86.21%，診斷中央、頸側區淋巴結轉移敏感度、準確度分別為80.82%、77.32%，76.44%、74.14%，均高于US檢查結果。

總體來說，US檢查在甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移在病變位置、大小、數目上較有優勢，尤其是微小病灶，而CT具有良好空間分辨力，可更直觀顯示轉移性淋巴結與周圍組織關系。本文采用US聯合增強CT檢查結果顯示，發現和診斷頸側區淋巴結轉移情況的敏感度、準確度均高于單獨采用US或單獨采用增強CT檢查。證明US聯合增強CT檢測甲狀腺癌有利于提高頸側區淋巴結轉移檢出率，提高診斷效能。

綜上所述，高分辨率超聲聯合增強CT可提高甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移診斷效能，增加診出率，有助于臨床制定淋巴結清掃方案和范圍，有利于改善甲狀腺癌患者預后。