早期肢體活動聯合間歇壓力充氣泵預防老年骨科大手術后深靜脈血栓的效果

林文慧 張秀賢 黃愛虹

廣東省普寧市人民醫院骨科，廣東普寧 515300

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》將人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）及髖部骨折手術（hip fractures surgery，HFS）定義為骨科大手術[1]。骨科大手術存在靜脈內膜損傷（手術、創傷）、靜脈血流瘀滯（術中止血帶、術后制動）及血液高凝狀態（全麻手術）的危險因素[2]，是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的極高危人群。早期文獻報道骨科大手術后DVT 發生率為20.6%～58.2%[3-4]，近年來隨著對骨科大手術后DVT 預防意識增強，相關指南規范DVT預防措施及醫療水平提升，骨科大手術后DVT 發生率顯著下降。

骨科大手術后DVT 的預防措施包含基本預防、物理預防及藥物預防。早期肢體活動屬于基本預防的重要形式，在骨科大手術后通過提升血液循環，預防血流瘀滯，降低DVT 發生率[5]。間歇性壓力充氣泵（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）是DVT機械預防措施，其通過機械充氣的外在壓力，經踝部-小腿-大腿施加及釋放空氣壓力，促進血液在深靜脈內回流，實現預防DVT 的目的。本研究分析了早期肢體活動聯合IPCD 在預防老年骨科術后DVT 的效果，旨在提升老年骨科大手術后DVT 預防水平，為預防DVT 提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月普寧市人民醫院接收的96例THA、TKA 及HFS 患者為對照組；2019年1—12月接收的103 例THA、TKA 及HFS 手術患者為研究組。對照組中，男52 例，女44 例；年齡60～87 歲，平均（71.58±8.24）歲；體重指數（BMI）18.12～28.66 kg/m2，平均（25.14±3.12）kg/m2；手術類型：HFS41 例，THA 34 例，TKA 21 例；美國麻醉醫師協會麻醉風險分級（ASA）[5]：Ⅰ級12 例，Ⅱ級59 例，Ⅲ級25 例。研究組，男62 例，女41 例；年齡61～89 歲，平均（71.85±8.69）歲；BMI 指數17.58～28.94 kg/m2，平均（25.36±3.84）kg/m2；手術類型：HFS48 例，THA 33 例，TKA 22 例；ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級60 例，Ⅲ級27 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者均符合中華醫學會骨科學分會關于骨科大手術的相關定義；②年齡＞60 歲；③患者均知情并同意本研究內容；④臨床資料完整者。排除標準：①充血性心力衰竭、肺水腫及下肢水腫者；②下肢局部異常，如壞疽、皮膚移植手術或皮炎等；③下肢動脈硬化、下肢狹窄、下肢嚴重畸形者；④已出現靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）；⑤惡性腫瘤及嚴重器質性病變者；⑥精神疾病者；⑦聽力、理解、語言功能障礙者；⑧術前肢體功能正常，肌力正常者；⑨中途轉院、拒絕或更改護理方案者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組護理時間為入院至出院前。對照組實施常規護理干預，包含入院宣教、住院環境及病房環境介紹、主治醫師及責任護士介紹、手術方式講解；術前完善血常規、凝血功能、X 線及CT 影像學檢查、飲食指導、心理指導、術前呼吸訓練（深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽）；術中輔助手術配合、術中綜合保溫；術后體位指導、心理指導、飲食指導、梯度壓力襪、遵醫囑給予抗凝藥（低分子量肝素、普通肝素）。研究組在對照組的基礎上實施IPCD 泵預防DVT，具體內容如下。

1.2.1 早期肢體活動 肢體活動原則：在醫護人員指導下循序漸進進行。①骨折上下關節不運動，身體其他部位正?；顒?；②活動范圍由小到大；③次數由少到多；④時間由短到長；⑤強度由弱到強；⑥活動以不感到疲勞，骨折部位不感到疼痛為宜。早期肢體活動時機：①患者神志清，生命體征平穩，無頭暈、心悸及胃腸道不適反應；②意識狀態良好，簡易智能狀態量表（MMSE）評分≥17 分[6]；③視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤3 分[7]；④肌力3 級以上[8]。肢體活動方法：①股四頭肌等長收縮鍛煉取患者平臥位，下肢伸展，放松，膝關節伸直，足跟用力下蹬至最大耐受度，此時足尖向頭，脛骨前肌收縮變短，小腿三角肌放松伸長，維持5～10 s；后足背屈至最大耐受程度，此時足尖向下，小腿三角肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長，維持5～10 s，反復運動。每日5 組練習，每組10～15次。②肩關節外展內旋仰臥位下，掌心向上，肘部伸直，后緩慢均勻用力，肘部帶動肩部行內旋、外展及上舉三項運動。每日3 組，每組15～20 次。③髖關節屈曲運動：平臥位下，健側膝向上行屈曲（90°～130°）至最大可耐受位置，維持5 s；后返至原位，反復運動。每日3組，每組15～20 次。被動后伸運動：俯臥位下，健側膝關節被動后伸，此時足底向上，維持5～10 s，后返至原位，反復運動。每日3 組，每組10～15 次。外展運動：仰臥位下，雙下肢平放于床，健側髖關節外展（外展幅度30°～45°）至最大幅度，維持5～10 s，返回原位，反復運動。每日3 組，每組10～15 次。內旋運動：仰臥位，雙下肢平放于床，膝關節向上與髖關節呈近似垂直位，髖關節帶動行內旋及外旋運動。每日3 組，每組10～15次。④肘關節屈伸運動。仰臥位下，雙手伸直，掌心貼于床板，行屈伸與內旋/外旋同步運動；雙手握拳，拇指垂直于床板向上，以腕部向上牽引至手可觸摸耳垂，交替行伸展及屈曲運動。每日3 組，每組15～20 次。⑤Bobath 握手運動：仰臥位下，雙手十指交叉，以肩關節、肘關節主動用力托舉雙手至頭頂最高位置，維持5～10 s 后恢復原位置，往復運動。每日3 組，每組15～20 次?；颊咝g后符合早期肢體活動開始，至患者可下床自主活動。

1.2.2 IPCD 待患者返回病房，麻醉消退后，即行IPCD。IPCD 方法：取患者平臥位，依據患者雙下肢周徑選擇大小適宜腿套；抬起患者雙下肢，腿套袖帶調整松緊程度妥善固定，松緊程度以可容納2 手指為宜；后將腿套氣管插頭與主機相連，檢查腿套無扭曲；后打開電源開關，選擇“間歇壓力”模式進行加壓充氣，設定充氣壓力為40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），壓力持續時間10～15 s（視患者耐受情況而定），每5 分鐘充氣1 次，壓力泵按照踝部-小腿-大腿順序反復施加及釋放壓力，迫使血流在下肢內反復循環。每日3 次，每次60 min，連續7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①DVT。比較兩組術后3 及7 d 的DVT。DVT 診斷參考美國胸科醫師協會抗栓指南相關規定[9]及中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第3 版》[10]關于DVT 的相關標準。②抗凝藥物應用。比較兩組術后3、5、10 d 抗凝藥物（低分子肝素、普通肝素、維生素K 拮抗劑、直接Xa因子抑制劑）的應用率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT 發生率的比較

研究組術后3 及7 d 的DVT 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后3 及7 d DVT 發生率的比較[n（%）]

2.2 兩組凝藥物應用率及應用劑量的比較

研究組術后3、5 及術后10 d 抗凝藥物應用率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后10 d的抗凝藥物應用率低于術后3 d，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后3、5 及10 d 抗凝藥物應用率的比較[n（%）]

3 討論

DVT 指血液在靜脈內非正常凝結引發的靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢；DVT 可導致肺栓塞及血栓后綜合征。DVT 發生后將顯著延長患者的住院時間，降低生活質量，增加住院費用，嚴重者甚至可引發肺動脈堵塞、腦栓塞導致死亡。采取積極有效的措施預防DVT，降低DVT 發生率，對促進患者良性轉歸有重要臨床意義。隨著對DVT 的認識逐漸加深，預防措施更科學、系統；近3～5年，骨科大手術后DVT 發生率下降至1.4%～6.49%[11-15]。骨科大手術圍術期DVT預防措施包含基本預防、物理預防及藥物預防?；绢A防措施包含DVT 健康教育、功能鍛煉、呼吸功能訓練、靜脈保護等；物理預防包含梯度彈力襪、足底靜脈泵、IPCD。藥物預防包含普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑類、抗血小板藥物等。

早期肢體功能鍛煉是重要的基本預防措施，早期積極行股四頭肌等長收縮鍛煉可促進下肢靜脈回流，保持下肢肌泵功能，預防下肢深靜脈血栓及腳踝、足肌肉攣縮；肩關節外展內旋，預防肩關節僵硬及肌肉萎縮，促進全身血液循環；髖關節運動可加強骨盆區域血液循環，促進血流導向遠端靜脈；肘關節屈伸運動及Bobath 握手運動刺激軀干反射活動，預防肌肉萎縮，消除腫脹，保持肌力，促進血液回流。Fuchs 等[16]對227 名脊柱或韌帶創傷患者采用普通肝素聯合踝部被動運動機，行腳踝背屈及足底屈曲運動；與常規肝素預防DVT 比較，DVT 發生率從25%下降到3.6%。IPCD 具備循環充氣、放氣周期性機械性能，模擬人體行走肌肉收縮生理進程，可加快下肢血液的流動，預防血液瘀滯，按照腳踝、小腿、大腿順序作用于靜脈，讓血液向一個方向流動。加壓狀態下，加壓部位的靜脈血管盡可能排空，血液快速回流至周圍毛細血管；減壓時讓靜脈迅速充盈，血液迅速回流，通過加壓與減壓引起的血流變化，加速血液流動，減少血栓形成，達到預防DVT 的目的。邊紅麗等[17]對218 例THA患者術后早期采用IPCD 預防DVT，并與常規護理進行對照研究，結果發現IPCD 組患者術后的D-二聚體水平低于常規組；術后DVT 發生率（2.4%vs.9.3%）低于常規組。本研究結果顯示，研究組術后3 d 及7 d的DVT 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示早期肢體功能鍛煉聯合IPCD 有效降低老年骨科大手術患者術后DVT 發生率。

抗凝是DVT 的重要預防及治療措施，在高風險DVT 患者常有應用，其通過抑制血栓蔓延，促進血栓自溶及管腔再通，實現減輕DVT 臨床癥狀，降低DVT發生率的目的。但長期應用抗凝藥物可導致出血傾向，引發皮膚出血、消化道出血、泌尿道出血等[18]；普通肝素及低分子肝素可引發血小板減少癥[19]；Xa 因子抑制劑可導致肝腎功能異常[20]。與藥物預防DVT 比較，物理預防措施同樣有效且可降低抗凝藥物引發的出血并發癥[21]。若患者存在抗凝藥物相關禁忌證，基本預防及物理預防是血栓預防的重要替代的非藥物治療手段[22]。Groot 等[23]一項大樣本前瞻性研究發現，對DVT 高風險的骨折患者用被動肢體運動聯合壓力彈力襪或IPCD 有助于降低低分子肝素應用率及劑量，減少DVT 發生率。本研究結果顯示，研究組術后3、5、10 d 抗凝藥物應用率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示早期肢體功能鍛煉聯合IPCD 可有效降低老年骨科大手術術后抗凝藥物的應用率。

綜上所述，早期肢體活動與間歇壓力充氣泵屬非藥物預防DVT 重要措施，在老年骨科大手術患者應用可降低DVT 發生率及抗凝藥物應用率，提升預防效率。