基于國際功能、殘疾和健康分類架構的作業治療策略在帕金森病患者健康管理中的應用

屠金康，張 鍵，吳曉瓊，陸偉偉，李方方，陳 君

1.復旦大學附屬中山醫院康復醫學科，上海 200032

2.同濟大學附屬養志康復醫院骨與關節康復科，上海 201613

神經系統疾病具有較高的致殘率[1]。根據國際帕金森和運動障礙學會（International Parkinson and Movement Disorder Society，MDS）統計，截至2018 年，全球有610 萬例帕金森?。≒arkinson’ disease，PD）患者，并且PD 發病率在50 歲以上人群中為0.7‰，在60 歲以上人群中為1‰，在70 歲以上人群中為3%～5%[2-3]，提示PD 發病率隨著年齡的增長而不斷升高。2020 年發布的《中國帕金森病治療指南（第四版）》[4]指出，中國65 歲以上人群的PD 患病率為1.7%，并且預計未來中國的PD 患者人數將從2005年的199 萬人增加至2030 年的500 萬人，幾乎占全球PD 患者人數的一半，將給中國帶來嚴重的社會經濟和醫療壓力。

PD 作為一種中樞神經退行性疾病，其發病機制尚不明確。目前普遍認為，PD 的發生是多種因素綜合的結果，其中遺傳和環境因素發揮重要作用[5]。有研究顯示，雖然藥物對初期PD 有一定的緩解作用，但是隨著病情的進一步惡化，其對PD引發的運動癥狀和非運動癥狀的療效卻不佳[6-7]。因此，PD 的治療不能僅僅依靠藥物，而應綜合考慮PD 患者的個體差異、經濟條件和生活環境等因素。以“患者為中心”的作業治療策略在PD 的治療中顯得尤為重要。歐美國家早在2011 年就發布了從患者的自我管理、優化日常生活和任務、環境改造、暗示策略、認知康復和壓力管理等方面進行干預的PD 作業治療臨床指南[8]，但是中國至今還未發布全面系統的PD 作業治療臨床規范。

國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Function,Disability and Health，ICF）作為國際通用的對健康和殘損狀態進行分類的統一架構，可為描述人體功能狀態和失能程度提供標準化語言[9]，為構建作業治療指南提供參考。本文首次根據ICF 理論，從身體功能、活動、參與和環境4個方面對PD患者的功能狀態進行分析，并且根據分析結果提出相應的作業治療策略。

1 ICF 理論架構

ICF 對人的健康狀態從身體結構、功能、活動和參與、環境因素和個人因素等不同的維度進行歸納。其中，身體結構包括肢體和關節等正常的解剖結構，身體功能是指機體的生理和心理功能，活動是執行工作任務或行動，參與是指投入某種社會生活情景，生活相關的社會和自然環境即為環境因素，個人因素指患者的興趣和性格等。作業治療師需要觀察并記錄PD 患者如何參與日?；顒?，然后確定改善PD 患者能力以及進行環境改造的策略，從而促進PD 患者的作業活動表現[10]。

1.1 作業治療與ICF 的關系

作業治療是一門以患者為中心，通過有目的的作業活動和（或）環境改造來改善患者的生理、心理和社會功能狀態，促進活動和參與，提高其生活質量的康復醫學專業[11]。根據2016 版ICF中的“生物—心理—社會”模式分類，PD 患者的健康狀態不僅與疾病本身相關，而且與個人因素、環境因素、活動和參與等密切相關[12]。要想實現以“患者為中心”的宗旨，促進PD 患者的活動和參與，提高其生活質量，作業治療師就應該兼顧ICF 架構里面的所有相關因素。為使PD 患者的作業治療策略更加規范和標準，基于ICF 架構和文獻對PD 患者的作業治療內容、獲益和影響因素進行分類和定義（表1）。

表1 基于國際功能、殘疾和健康分類對PD 患者進行作業治療內容、獲益和影響因素分類

1.2 應用ICF 架構分析PD

1.2.1 PD 患者的功能障礙

PD 患者常見的臨床癥狀包括非運動癥狀和運動癥狀2 大類。研究表明，非運動癥狀是影響PD患者生活質量的最主要因素，幾乎所有的PD 患者至少伴有1 種非運動癥狀[13]。神經的退行性病變是導致非運動癥狀出現的直接原因，因而非運動癥狀常伴隨不同程度的精神功能障礙[14]，AMARA[15]等的研究表明，睡眠障礙、認知功能減退和知覺異常是常見的非運動癥狀。HASHIMOTO 等[16]的研究表明，PD 患者的情感、注意力和記憶功能會隨病情的加重而不斷退化，其中情感功能是影響PD患者生活質量的主要因素。PD 患者由于運動功能障礙而逐漸自我封閉，活動和參與的減少會導致他們逐漸遠離自己曾經感興趣的事物，甚至表現出不同程度的焦慮、冷漠、恐懼和抑郁等負面情緒。自主神經功能障礙也是PD 患者常見的非運動癥狀，可以出現于PD 的任何階段，甚至有的自主神經功能癥狀要早于運動癥狀數十年，常常表現為胃腸功能和泌尿系統紊亂所致的二便障礙[17]。

運動遲緩、運動減退、靜止性肌震顫和肌強直是PD 患者常見的運動癥狀[1]，表現為行走時身體僵硬、“面具臉”和“啟動困難”等[18]。隨著病情的進一步發展，80%以上的PD 患者可能出現典型的“凍結”步態，姿勢不穩[11]常常與“凍結”步態一起引起跌倒，而跌倒導致的骨折、循環障礙、壓瘡和自理能力喪失[19]等一系列并發癥不僅嚴重影響PD 患者的生活質量，而且給社會經濟造成巨大的負擔。VAN UEM 等[13]對PD 患者的生活質量進行調查，發現運動功能障礙對生活質量的影響比重占59%。

1.2.2 PD 患者的活動受限

活動（如步行、持物、轉移和進食等）受限貫穿于PD 的整個病程。由于PD 患者對動作步驟的時間整合、必要力量和耐力的精準控制能力下降[20]，因而在完成一些“程序化”作業活動（如轉移、做家務、做飯和學習等）的過程中往往面臨極大的困難；并且“程序化”的作業活動對精神狀態和注意力的要求更高[11]。肌肉靜止性震顫往往隨著活動的開始而消失，但是在肌肉等長收縮過程中（如提包和端水杯等）會突然出現，從而影響PD 患者的作業活動表現；而在一些PD 患者中，動作性震顫往往影響整個自主活動過程，嚴重影響生活質量[21]。

1.2.3 PD 患者的參與限制

PD 無疑會限制患者參與家庭、社區和社會等有意義的作業活動，因為這些活動需要消耗大量的腦力勞動、體力勞動和時間。PD 患者常常因為疾病導致的運動障礙、認知障礙、社交障礙以及易疲勞等，而被社區集體生活拒之門外，也會因為工作中困難重重而提前退休或下崗[22]。種種類似的情境降低了PD 患者參與日常生活活動、重返工作和回歸社會的可能性。

1.2.4 環境與個人因素對PD 患者的影響

根據ICF 理論架構，個人因素與環境因素在促進PD 患者作業活動的參與過程中相互制約、相互促進。就物理環境而言，如房間的光線太暗、衛生間地板太滑、走廊太窄以及無障礙設施的不完善等，都會限制PD 患者的作業活動參與。就社會環境而言，在一些發達國家，由于科技更發達、康復專業人員數量充足以及保險制度相對完善，社會對PD 患者的康復普及和支持力度更高；而在一些經濟相對落后的國家和地區，社會對PD患者的關注和保障力度就會大大降低[23]。

個人因素（如性格、能力、思維和內動力等）在活動參與中極為重要，但是如果沒有環境因素（社會經濟、文化、法律和科技等）的支持，作業活動也很難進行下去。

2 PD 患者針對性的作業治療策略

相較于物理治療在改善運動障礙方面的優勢，作業治療師除了使用一些策略幫助PD 患者改善運動癥狀之外，更多地關注PD 患者在非運動癥狀方面的需求，這符合作業治療和ICF 的內涵。作業治療師對PD 患者的功能、活動、參與、個人及作業活動所在的環境進行認真和客觀地分析和評估，然后應用宣教、感官刺激、代償技術、日?；顒雍徒Y構的調整技術、環境改造、輔助器具以及節約技術等對PD 患者進行作業活動干預。對此，本文通過查閱國內外現有文獻對PD 患者的步態、情緒和認知、疲勞、二便功能和睡眠等5 個具體方面的作業治療策略進行綜述。

2.1 步態改善策略

“凍結步態”是PD 患者最常見的運動癥狀，其標志性的特征是啟動困難、轉彎困難以及步長和步速減少。在PD 初期，“凍結步態”的發生率僅為10%；但在PD 后期，其發生率上升至90%?！皟鼋Y步態”會影響平衡功能，不僅會增加跌倒風險，還嚴重影響PD 患者的生活質量[14]。作業治療師常用視聽覺提示幫助PD 患者改善步態，如在地面上粘貼顏色明亮的“斑馬線”，或是在PD 患者行走過程中播放節奏感較強的音樂或是自己發出節奏感強的旋律。外部感官刺激提示往往可以降低任務準備和執行的難度，降低跌倒風險[8,11]。

作業治療師也會建議PD 患者使用注意力自我暗示這項策略來改善步態，如PD 患者在行走過程中時刻提醒自己“高抬腿、邁大步、轉大彎”。劉美琪等[24]的研究也表明，注意力自我暗示對于改善步態、增加行走穩定性以及降低跌倒風險等方面均有明顯效果。作業治療師同時會對PD 患者所處的環境進行適當地改造，如加寬過道、清除雜物、增加光線亮度、增加地面防滑性和調整合適的家具高度及尺寸等。TOFANI 等[25]的系統性回顧研究證實，環境改造可以顯著降低PD 患者跌倒的風險。劉靜等[26]將42 例原發性PD 患者隨機分入虛擬現實技術訓練組與常規康復訓練組，經過4 周的訓練，發現虛擬現實技術訓練組PD 患者的平衡功能得到明顯改善，跌倒風險顯著降低。

2.2 情緒和認知功能康復策略

HASHIMOTO 等[16]認為運動癥狀并不是影響PD 患者生活質量的主要因素，情感與認知功能障礙才是導致生活質量下降的罪魁禍首。目前對于PD 患者的康復治療常常著眼于運動功能的恢復，而忽視了隱性的非運動癥狀。作業治療師常采用認知行為療法[10,27]，通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，消除不良情緒和行為的影響。治療性的運動方法，如舞蹈、瑜伽和中國傳統功法等也常被作為PD 患者的作業治療處方。DA SILVA 等[21]的研究表明，舞蹈可以幫助PD 患者釋放情緒。范靜等[28]和王翔宇等[29]研究發現，八段錦等健身氣功可以緩解PD 患者的焦慮和抑郁情緒。CHRISTIE 等[30]認為，職業治療的重返工作崗位可以幫助PD 患者有效緩解抑郁情緒。

PD 患者認知功能康復的目的是提高個體認知水平、代償認知損害或發展適應性方法，以提高其生活自理能力。作業治療師應用認知訓練和認知刺激來幫助PD 患者，認知訓練主要針對PD 患者的注意力、記憶力、執行力和視空間等功能進行強化，作業治療師會把訓練任務與PD 患者的日常生活活動或工作有機結合起來，在接近真實的環境中進行認知訓練，可以收到意想不到的效果[27]。認知刺激則是將PD 患者置于群體活動中，促進PD 患者參與集體活動和交際，可以提高認知功能和社會功能。MIRELMAN 等[31]的研究表明，運動想象療法和行為觀察療法對PD 患者的執行能力有促進作用。DA SILVA 等[21]認為，作業治療師同樣應當應用代償技術為有認知障礙的PD 患者提供幫助，如記憶力障礙患者，作業治療師可以建議其提前制定計劃表、設置鬧鐘和養成規律的習慣等，而對于不能獨立使用代償技術的患者，作業治療師應當教會照顧者幫助患者合理使用代償技術，以幫助提高其生活質量。

2.3 疲勞康復策略

活動不利及負面情緒均會導致或加重PD 患者的疲勞感，休息不一定對疲勞有緩解作用，而適度的鍛煉（如瑜伽和有氧運動等）則有助于疲勞的消散[32]。杜鵑等[33]的研究表明，音樂對緩解及消除疲勞很有幫助。作業治療師會使用“優化日常結構和活動”的策略，即所設計的作業活動與PD 患者的興趣、動機和能力相吻合，根據患者的功能狀態確定活動的優先順序，提前制定日計劃和周計劃等[8]。

“能量節約技術”也是作業治療臨床常用的策略之一。作業治療師通過幫助PD 患者簡化工作流程、推薦人體工效學設備以及教授節省勞力的動作等[34]，幫助PD 患者以最佳狀態完成作業活動，緩解其疲勞狀態，提高工作效率和生活質量。

2.4 二便功能康復策略

PD 患者自主神經功能障礙所導致的二便問題也是康復治療的重點。二便障礙會使PD 患者自卑、焦慮、孤獨和遠離交際，最終導致生活質量下降[35]。有文獻指出，60%～80%的PD 患者有腸道狀態的改變[36]。作業治療師會對PD 患者進行積極的科學康復宣教。要求二便失禁的PD 患者每天有規律地做提肛訓練，以提高膀胱或直腸的控制能力，或進行膀胱擴張訓練，即延長排尿時間間隔。對于尿潴留的PD 患者，可建議其定時定量飲水，同時進行腹部自我按摩，或教其采取清潔間歇導尿措施[37]。對于便秘的PD患者，作業治療師可以對其進行宣教，促進其養成定時排便的習慣，逐步建立新的排便反射，或者進行直腸-肛門刺激，以促進降結腸的蠕動。高遠等[38]的研究證實練習八段錦可以促進規律性排便，因此作業治療師可以建議PD 患者練習八段錦。

2.5 睡眠康復策略

睡眠障礙是PD 患者最常見的非運動癥狀，并且常早于運動癥狀。38%～98%的PD 患者受睡眠障礙的困擾[36]，以睡眠質量下降、白天疲勞和夜間易醒為主要特征。作業治療師可以建議PD 患者在睡前進行冥想或瑜伽鍛煉，可以明顯增加患者的睡眠時間，提高其睡眠質量[39]。環境會顯著影響睡眠質量[40]，因此作業治療師可以建議PD 患者使用可以播放舒緩音樂的Dreampad 骨傳導智能枕頭、厚重的毯子以及睡眠工具（耳塞、眼罩和噪音過濾器等），上述方法可以有效地延長睡眠時間、減少夜間醒來次數以及提高睡眠質量。有研究發現，認知行為療法同樣對睡眠障礙有明顯的幫助，不僅可以幫助PD 患者減少入睡困難以及做噩夢的概率，而且可以促進患者的社會參與[41]。睡眠管理[42]即促使PD 患者形成良好的睡眠習慣，減少白天的睡眠時間，增加參與社會活動的機會，從而有效地改善PD 患者的睡眠質量。

3 總結

本文應用ICF 架構對PD 患者的運動功能、活動、參與、個人和環境進行詳細分析，并且基于循證提出步態、情緒和認知、疲勞、二便和睡眠等方面的作業治療策略，有助于改善PD 患者的作業活動表現，提高其生活質量。然而，作業治療在對PD 患者的介入過程中也面臨一定的問題和挑戰。

3.1 作業治療在介入PD 患者健康管理中面臨的問題

隨著PD 發病率的不斷上升，對于康復的需求也越來越大，但接受過專業的作業治療的PD 患者的比例很低。究其原因，可能包括如下幾點：（1）專業作業治療師的人數在中國總人口數中的占比僅為1/40 萬，如果按照美國社會對作業治療師的需求標準，中國作業治療師的缺口人數為3 700萬[43]；（2）PD 患者對作業治療的了解不足，對作業治療的主觀接受度普遍偏低；（3）地區經濟發展不平衡，作業治療介入難度不同；（4）PD 患者對于PD 早期干預的意識淡??；（5）專業作業治療相關理論和臨床研究相對匱乏或創新性不足等。上述因素均會限制作業治療在PD 治療中的開展。

3.2 對作業治療介入PD 患者健康管理的展望

隨著“5G”時代的到來，“科技助力康復”已然成為一種趨勢。面對科技的快速發展，作業治療的核心技能如何才能實現更好地提升，是需要考慮的問題。例如，將全球定位系統（global positioning system，GPS）用于有認知功能障礙的PD 患者，將虛擬現實（virtual reality，VR）智能設備用于有感覺和運動功能障礙的PD 患者，以及利用網絡平臺對PD 患者進行遠程居家康復指導等?？萍甲屪鳂I治療與時代接軌，也會造福更多的PD患者。同時，對于作業治療師而言，機遇與挑戰并存。作業治療師在遵循特有的理論架構和治療模式以及尊重社會文化背景的同時，更應當借助現代科技的力量，不斷提升技能，從而使更多的PD 患者可以從作業治療中獲益，因作業治療而重拾幸福。