乳突根治術后人工耳蝸植入患者再植入病例分析

王琪妹 王林娥 龔樹生 韓曙光 劉攀 朱楨 張斯

人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)是重度、極重度感音神經性聾的有效干預方法。隨著人工耳蝸植入手術適應證的逐漸擴展，對于乳突根治術后的重度或極重度聾患者，也可以通過人工耳蝸植入改善聽力。但由于乳突根治術后中耳原解剖結構破壞，CI術后并發癥的發生率遠高于顳骨結構正常者[1]。對于乳突根治術后病例，國內外普遍選擇在病灶清除后，II期行人工耳蝸植入術。由于乳突根治術后，患者外耳道后壁缺如，耳蝸外電極缺乏保護，易出現電極外露、移位、脫出等并發癥，因此過去較多學者選擇在乳突根治術后行CI的同時，封閉外耳道；但封閉外耳道后，無法通過術腔及時發現膽脂瘤復發的跡象，因此有較多學者嘗試采用合適的材料覆蓋耳蝸外電極，保留開放式術腔，這樣雖可隨時觀察術腔，但仍存在電極脫出/外露的風險。本文報告3例乳突根治術后人工耳蝸植入患者因電極脫出行人工耳蝸再植入病例，分析其發生原因、手術方法、術后并發癥及聽覺康復效果，旨在探討乳突根治術后更加安全的個性化CI手術方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015～2020年在首都醫科大學附屬北京友誼醫院因開放式乳突根治術后行CI后電極脫出再行CI的3例患者的臨床資料，均為男性，年齡分別為24、62和57歲，均為左耳；其中例1、例3因中耳膽脂瘤行乳突根治術，例2因慢性化膿性中耳炎行乳突根治術。例1、例2、例3分別于乳突根治術后3年、10年、2月行人工耳蝸植入，分別于人工耳蝸植入術后3年、4年、8年發現電極脫出；例1復診時發現電極脫出，但聽力無變化(圖1)，例2、例3因挖耳后電極脫出伴聽力明顯下降(圖2)；電極脫出至再植入的時間間隔分別為23、11、5天；3例患者首次植入電極型號均不詳；再植入MEDEL Concerto 2例，1例不詳。3例患者首次人工耳蝸植入術后聽覺言語康復效果評分，聽覺行為分級標準(categories of auditory performance，CAP)得分分別為9、6、6分，言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)得分均為5分。

1.2手術方法 例1采用保留原術腔CI再植入，術中經耳道探查見乳突根治術后術腔，后方皮膚破潰，電極線外露，電極上可見上皮(圖3a)，清理困難，剪斷耳蝸外電極。于耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，距離皮膚切口前緣1 cm行肌骨膜瓣切口，分離暴露乳突骨皮質，見面神經管鼓室段骨壁部分不完整，輪廓化乳突，沿面神經嵴前方、乳突尖、乙狀竇前方及顳線磨出骨槽(圖3b)，收集骨粉備用；取出植入體，制備植入床，取耳后肌骨膜瓣備用。沖洗術腔，取出原電極，地塞米松浸泡，經圓窗緩慢順利植入新電極；骨粉固定顳線處骨槽內電極，取耳后肌骨膜瓣固定面神經嵴前方骨槽內電極并覆蓋面神經嵴(圖3c)；復位外耳道后壁皮瓣，覆蓋乳突尖、乙狀竇前方骨槽內電極。術中行電極阻抗、神經反應遙測(NRT)檢查，均能正常引出。

例2、例3采用外耳道封閉CI再植入，術中見耳蝸內電極和支撐電極完全脫出于乳突根治術后術腔，電極周圍可見上皮(圖4a)。在耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，做蒂在前方的肌骨膜瓣，向前分離暴露外耳道-乳突腔，見乳突根治術后狀態。磨除乳突內殘留氣房，徹底乳突輪廓化；取出植入體，制備植入床。采用小塊肌肉封閉咽鼓管鼓室口(圖4b);例2術中見圓窗周圍纖維組織增生(圖4b)，例2、例3均去除增生組織，經圓窗植入電極，蝸外電極置于術腔。褥式外翻縫合外耳道皮膚，封閉外耳道；取腹部脂肪組織固定電極并填塞術腔(圖4c)。術中檢測電極阻抗及神經反應遙測，均正常引出。

圖3 保留原術腔CI再植入圖示 a.乳突根治術后術腔內見脫出電極,電極表面見上皮,剪斷外露電極線(箭頭); b.電極骨槽(箭頭); c.骨粉、肌骨膜瓣覆蓋蝸外電極

1.3聽覺言語康復效果評估 3例患者均于再植入術后6個月行聽覺言語康復效果評估。采用CAP、SIR及有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[2,3]對患者本人及熟悉患者生活狀況的家屬進行當面調查及電話隨訪。

2 結果

2.1CI電極植入 3例患者均在原植入側順利植入電極，經檢測各電極阻抗正常，所有電極均引出NRT。術后第一天耳蝸錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查示電極在耳蝸內(圖5)。

圖5 患者CI再植入術后CT檢查圖像 a.電極在耳蝸內,脂肪填塞術腔(箭頭); b.電極在耳蝸內,保留開放術腔,碘仿紗條填塞(箭頭)。

2.2術后并發癥 例1保留首次手術開放術腔，骨粉和肌骨膜瓣加固覆蓋電極，術后隨訪時間3年余，未再發生術腔感染、電極脫出、膽脂瘤復發、術側面癱、腦脊液漏、腦膜炎等并發癥。例2、例3行術腔腹部脂肪填塞及外耳道封閉，術后分別隨訪時間1年9個月、7個月，未發生感染、膽脂瘤復發、術側面癱、腦脊液漏、腦膜炎、外耳道盲端裂開、取脂肪部位血腫等并發癥。

2.3聽覺言語康復效果 3例患者術再次CI后1個月均正常開機，聽覺反應良好，其中2例患者自覺聽力與首次CI植入術后無明顯差別，1例患者自覺聽力較首次CI植入術后明顯改善。聽覺言語康復效果評分見表1。

表1 三例乳突根治術后患者首次CI與再次CI術后6個月CAP、SIR及MAIS評分(分)

3 討論

隨著人工耳蝸植入手術適應癥的逐漸擴展，乳突根治術后已不再是人工耳蝸植入手術的禁忌證。由于CI植入術腔為乳突根治術腔，且患者在人工耳蝸植入術前至少已行一次乳突手術，原中耳乳突解剖標志不清、慢性炎癥所致的耳蝸骨化及纖維化等問題，使此類患者人工耳蝸植入手術難度及術后發生并發癥的風險增加，甚至需再次行人工耳蝸植入術。Hunter等[1]對已報道的乳突根治術后CI病例行Meta分析，結果示乳突根治術后行CI封閉術腔者并發癥的發生率為14.6%，保留開放術腔者為30.0%，均高于顳骨正常者的3.2% (需要住院和/或手術再植入)和11.8%(僅需保守治療或小手術)。乳突根治術腔缺少外耳道及鼓膜對電極的保護，電極脫出或外露是乳突根治術后保留開放術腔CI的常見并發癥之一。Vincenti等[4]報道3例保留乳突根治開放術腔的CI患者中，2例術后發生電極脫出。Carnevale等[5]、Yoon等[6]也報道了乳突根治術后CI保留開放術腔術后電極脫出的病例。本研究3例患者首次CI均保留開放式術腔，其中例1電極穿透皮瓣裸露于外耳道，因電極部分脫出耳蝸，聽力無明顯下降；但由于術腔皮瓣破損，電極裸露與外界相通，若發生感染，則易沿著人工耳蝸電極線蔓延，繼發中耳感染和植入體周圍感染，導致腦膜炎等，極難控制[7]。例2、例3因挖耳導致電極脫出，提示在保留開放式術腔的CI術中，耳蝸外電極的固定及保護需重點關注，一旦電極脫出或外露，均需再次手術。目前報道的乳突根治術后CI再植入手術病例多為個案報道，無大樣本統計及分析，再植入手術尚無統一標準，術者需結合患者病情做好術前評估及術中準確的判斷與處理。

對于乳突根治術后CI保留開放式術腔、人工耳蝸電極脫出后再植入的病例，乳突腔的處理是再植入手術重點。對乳突根治術后CI患者乳突腔的處理，是否保留開放式術腔，目前尚無統一觀點。有學者認為，保留開放式術腔可提高術腔可視性及清潔能力，有助于術后及時發現炎癥及膽脂瘤復發的跡象。但由于缺乏外耳道及鼓膜的保護，電極脫出、裸露、移位的風險增加；研究證實，乳突根治保留開放術腔的CI術后電極脫出的發生率高于封閉術腔的CI[1]。為減少電極脫出的風險，許多手術改善術腔覆蓋電極的材料，如增加覆蓋電極材料的厚度、提高質量，已報道的材料有肌皮瓣、骨膜瓣(耳后顱骨膜、局部肌骨膜等)、耳甲腔軟骨、耳甲腔軟骨與顳肌筋膜雙層、骨粉等[5,8～10]，各種方式在電極保護方面的效果不同。乳突根治術后CI保留開放術腔，采用適當的材料覆蓋電極、部分封閉術腔，也是安全可行的手術方式。Balk等[5]采用耳甲腔軟骨和肌筋膜瓣來部分封閉人工耳蝸電極植入后乳突腔并重建鼓膜，7例患者術后隨訪3～8年，僅1例術后出現電極脫出。Matthias等[11]采用骨粉、耳甲腔軟骨部分封閉術腔、覆蓋電極，并采用0.5 mm薄軟骨重建鼓膜，8例患者術后均未發生電極脫出。本研究例1患者首次人工耳蝸植入時保留開放術腔，再植入術中見外露電極表面覆蓋上皮，遂采用骨粉及肌骨膜瓣覆蓋電極，保留乳突腔，術后隨訪3年余，未發生耳道內電極脫出、外露、膽脂瘤復發及術腔感染等并發癥。有學者主張封閉術腔，此術式目前在臨床應用相對較多[12]，且術后電極脫出的發生率低[1]。封閉術腔對電極具有保護作用，可減少電極脫出及移位的發生；此外通過封堵咽鼓管、封閉外耳道，可阻擋潛在感染的入侵渠道。但封閉乳突腔，術后可能存在殘留膽脂瘤進展、脂肪液化壞死、術腔感染、腦膜炎以及與取脂肪部位相關的并發癥的風險[13]。為減少乳突根治術腔封閉后膽脂瘤復發的風險，術中需再次行乳突輪廓化，徹底磨除乳突內氣房、開放上鼓室前隱窩等，清除可疑病變[14]。Bernardeschi等[13]、Vincenti等[4,15]均報道過乳突根治術后CI封閉術腔，術后長時間隨訪(5～21年)，均未出現術腔感染、膽脂瘤復發等并發癥，提示只要嚴格掌握手術技巧，徹底磨除乳突氣房、清理可疑病變，在CI時封閉術腔是安全的[15]。本研究例2、例3首次人工耳蝸植入均保留開放式術腔，人工耳蝸同側再植入時封閉外耳道、取腹部脂肪填塞術腔，術后隨訪7～21個月，術腔均無感染、膽脂瘤復發、脂肪液化壞死及外耳道盲端裂開等并發癥。故對于此類患者是保留開放式術腔或封閉術腔，臨床上需結合患者具體病情，選擇個性化的適合患者的手術方案。

已有研究證實，人工耳蝸再植入不會對患者術后聽力產生不利影響[16,17]。本研究中3例患者均為同側再植入，電極脫出至再植入間隔時間5～23天。2例患者再植入后聽力與電極脫出前無差別，1例患者再植入后自訴聽力較電極脫出前明顯好轉；3例患者術后6個月CAP、SIR和MIAS得分均達到或超過首次植入后水平，證實同側人工耳蝸再植入沒有對聽力產生不利影響。故乳突根治術后CI患者若需CI再植入，如果條件允許，應盡早行CI再植入手術，以確保和改善聽覺言語康復效果，提高生活質量。