CT引導下穿刺活檢聯合相同針道微波消融治療肺癌術后同側單發惡性傾向肺結節

楊海濤，馮 瀟，王振元

(遼寧省人民醫院 中國醫科大學人民醫院胸外科，遼寧 沈陽 110016)

近年來，肺癌術后復發的檢出率逐漸增加，多表現為單發肺結節；明確其病理診斷及組織來源對后期治療至關重要。對于肺結節，經皮穿刺肺活檢聯合微波消融可獲得近似外科手術切除的效果[1-5]。18G微波消融針可通過15G活檢同軸套管穿刺針套管，故可經同一穿刺針道行活檢及消融，有利于縮短操作時間、減少穿刺并發癥。本研究觀察CT引導下經同軸套管穿刺活檢后同針道微波消融(相同針道法)治療肺癌術后同側單發惡性傾向肺結節的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2020年5月于遼寧省人民醫院就診的56例單發肺結節患者，男27例，女29例，年齡36～72歲，平均(52.8±9.1)歲。納入標準：①原發肺癌，T1N0M0期，接受胸腔鏡下肺結節楔形切除術；②術后同側出現單發肺結節，最大徑<1.5 cm；③結節距臟層胸膜最小距離3～5 cm；④參照第3版美國胸科醫師學會指南[6]，結節惡性概率>65%；⑤治療前無明確病理診斷；⑥心肺功能可耐受穿刺活檢及微波消融。排除標準：①伴肺門或縱隔淋巴結轉移；②已接受放射或化學治療；③合并胸腔積液、肺門增大及肺不張。采用分層隨機化法將患者分為觀察組和對照組，每組28例。本研究經院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機為引導設備，管電壓120 kV，管電流140 mAs，層厚5 mm，層間距2.5 mm。ECO-100A1微波治療儀，消融頻率2 450 MHz，輸出功率0～100 W，ECO 18G微波消融針(南京億高微波系統工程有限公司)。BARD 15G、17G同軸穿刺針，BARD 18G全自動活檢槍。根據預設穿刺路徑選擇患者體位。以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位。

觀察組：以相同針道法將15G同軸套管穿刺針進至肺結節外緣；經CT掃描確認后，拔出針芯，更換18G全自動活檢槍切取組織，撤出活檢槍，更換18G微波消融針經同軸套管進至結節內；經再次CT掃描確認后啟動消融，消融功率40～60 W，總消融時間4～5 min，最大消融范圍3.5 cm×4.0 cm；于剩余消融時間10 s時同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結束。見圖1。

圖1 觀察組患者，女，58歲，肺癌術后，右肺單發結節 A.經相同針道穿刺病灶并行微波消融； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示結節消融完全； C.術后6個月CT平掃未見病灶

對照組：以交叉針道法將17G同軸穿刺針及18G微波消融針均穿至結節外圍(兩針在水平面呈45°～90°角)，使針尖輕淺刺入病灶；經CT掃描確認后拔出同軸穿刺針芯，更換18G全自動活檢槍切取組織，之后回納同軸穿刺針芯，以微波消融針穿透病灶，針尖距結節邊緣約0.5 cm；行CT掃描確認后啟動消融，功率、時間及范圍同前。于消融10 s(滅活同軸穿刺針周圍細胞)后回撤同軸穿刺針，使針尖距微波消融針約1.5 cm，繼續消融；于消融時間剩余10 s時同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結束。見圖2。

圖2 對照組患者，女，66歲，肺癌術后，右肺單發結節 A.經異穿刺點交叉針道行微波消融； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示消融完全； C.術后6個月平掃CT未見病灶

1.3 療效及并發癥評估 術后即刻行胸部CT平掃，以結節外緣出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影為完全消融[7-8]。

對所取肺組織標本行病理學檢查。

于術后1、3、6個月行胸部CT平掃及增強掃描，測量動脈期結節強化區直徑。以術后1個月所見為基線資料，于術后3、6個月評估療效：病變無強化為完全緩解；動脈期強化區直徑縮小≥30%為部分緩解；動脈期強化區直徑縮小<30%或增大<20%為穩定；動脈期強化區直徑增大≥20%或出現新發病灶為進展?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%，局部控制率=(完全緩解+部分緩解+穩定)/總例數×100%[9]。

術后24 h內參照腫瘤消融國際工作組標準[10]評估氣胸、胸腔積液及咯血等并發癥，以<500 ml為少量、500～1 000 ml為中量、>1 000 ml為大量胸腔積液，肺壓縮<20%為少量、20%～50%為中量、>50%為大量氣胸，<10 ml為少量、10～100 ml為中量、>100 ml為大量咯血。術后隨訪6個月，觀察有無針道種植轉移、肺栓塞、支氣管胸膜瘺及死亡等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，組間行獨立樣本t檢驗；采用χ2檢驗比較組間患者性別、吸煙史及并發癥，以非參數秩和檢驗比較組間治療效果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

56枚結節中，病理診斷51枚(51/56，91.07%)為惡性，包括觀察組25枚(11枚腺癌、8枚鱗癌、4枚腺鱗癌、2枚小細胞肺癌)和對照組26枚(12枚腺癌、10枚鱗癌、1枚腺鱗癌、2枚小細胞肺癌、1枚大細胞肺癌)；5枚(5/56，8.93%)為良性病變，其中觀察組3枚(1枚炎性結節、2枚腺瘤樣增生)、對照組2枚(1枚炎性結節、1枚腺瘤樣增生)。組間患者性別、年齡、吸煙史、結節最大徑及其與臟層胸膜最小距離差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 肺癌術后同側單發惡性傾向肺結節患者一般資料及結節參數比較

2.1 療效 2組穿刺活檢及微波消融技術成功率均為100%。術后3、6個月總有效率、局部控制率均為100%(56/56)。

術后3個月，36例完全緩解，包括觀察組20例(20/28，71.43%)、對照組16例(16/28，57.14%)；20例部分緩解，觀察組8例(8/28，28.57%)、對照組12例(12/28，42.86%)，組間分布差異無統計學意義(Z=-2.872，P>0.05)。

術后6個月，41例完全緩解，其中觀察組22例(22/28，78.57%)、對照組19例(19/28，67.86%)；15例部分緩解，觀察組6例(6/28，21.43%)、對照組9例(9/28，32.14%)，組間分布差異無統計學意義(Z=-2.888，P>0.05)。

2.2 并發癥及隨訪 術后24 h內組間氣胸、胸腔積液及咯血發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。期間3例出現中、大量胸腔積液(觀察組1例、對照組2例)，5例出現中、重度氣胸(觀察組2例、對照組3例)，對輕度氣胸均予保守治療，對中、大量胸腔積液及中、重度氣胸予胸腔閉式引流；觀察組1例中量咯血，予止血藥物治療；觀察組1例、對照組2例少量咯血，未予特殊處理。

表2 2組間術后24 h內并發癥比較[例(%)]

隨訪6個月，2組均未見針道種植轉移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發癥；無死亡及失訪病例。

3 討論

針對肺結節的經皮肺穿刺活檢與微波消融操作過程相似，主要并發癥均為氣胸、出血及胸腔積液等，與病灶位置、大小、深度及胸膜彈性、肺組織順應性有關[11-13]。穿刺活檢后聯合微波消融可在獲得明確病理診斷的同時實現同步診治，殺滅惡性腫瘤及其他非典型增生病變細胞，預防潛在惡變、復發和轉移。

本研究結果顯示，CT引導下經同軸套管穿刺活檢后立即同針道行微波消融(相同針道法)或異穿刺點交叉針道行微波消融(同步交叉法)治療肺癌術后同側單發肺結節的技術成功率均為100%；隨訪6個月，2組均未見針道種植轉移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發癥，治療有效率均為100%；且組間胸腔積液、咯血及氣胸發生率近似，提示兩種方法效果及安全性相近。多數肺癌術后患者存在胸腔粘連，穿刺活檢后聯合微波消融同步診治過程中，穿刺次數越多，針道數目亦越多，穿刺損傷胸腔粘連組織的概率越大，且延長操作時間。經同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融穿刺次數及針道數目更少、操作時間更短，更適用于肺癌術后復發肺結節患者。

行同針道微波消融時，將同軸套管穿刺針進至皮下組織近壁層胸膜處后，應立即行CT掃描確認穿刺針方向適當，之后再刺破胸膜進針至肺結節外緣，避免因調整同軸套管穿刺針反復刺破胸膜而造成氣胸、血胸等；穿刺針針尖應距肺結節邊緣外約0.5～1.0 cm、勿刺入結節，避免拔針時造成針道轉移；于消融時間剩余10 s時同步退出同軸穿刺針及微波消融針，即邊退針邊消融針道，防止針道轉移；若微波消融過程中出現咯血等癥狀，切勿立即拔針，應暫停數秒后繼續進行微波消融，因熱消融可使組織逐漸凝固、止血；若消融過程中患者出現劇烈咳嗽，則應暫停消融，調整微波針角度或退出部分微波針，使針尖遠離支氣管，以減少刺激，待其好轉再繼續消融；活檢切取組織次數不應超過3次，避免反復刺破肺組織造成肺損傷、出血等。

綜上，經同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融治療肺癌術后同側單發惡性傾向肺結節安全、有效。但本研究納入樣本量較小，有待進一步觀察。