膽道出血6例臨床分析及文獻復習

王 寰,郝燕蒙,楊 爽,王曉楓,林棟雷,曹金華,李 婷,王偉岸

王寰,郝燕蒙,楊爽,王曉楓,林棟雷,曹金華,李婷,王偉岸,解放軍總醫院第三醫學中心消化內科 北京市 100039.

0 引言

膽道出血是上消化道出血的少見病因,出血可源于在膽管、膽囊、胰腺及壺腹部任何部位.常表現為梗阻性黃疸、右上腹痛、顯性或隱形消化道出血,臨床上稱為Quincke’s三聯征,但僅22%-35%的病例表現為這種三聯征.多數膽道出血出血量少,并多自發停止出血,大量出血表現為嘔血或黑便,膽道出血有時為間歇性的,內鏡檢查往往找不到出血部位,容易延誤診斷,錯失治療時機[1].因此及時的做出膽道出血的臨床診斷,是膽道出血診治成功的關鍵.本文總結我中心6例膽道出血診治經驗及結合文獻進行分析,以提高膽道出血診治水平.

1 材料和方法

1.1 材料 對2014-09/2018-06解放軍總醫院第三醫學中心消化內鏡室明確診斷的膽道出血6例患者.6例膽道出血患者均為住院病人,其中男性4例,女性2例,26-68歲,平均年齡54.2歲.詳見表1.本研究通過倫理委員會審查.

1.2 方法 對明確診斷的膽道出血6例患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查、內鏡檢查情況、治療選擇及治療效果等情況進行分析;同時與國外資料進行比較.

統計學處理所有數據統計分析使用SPSS軟件.

2 結果

2.1 臨床表現 6例膽道出血患者有2例出現Quincke’s三聯征;2例臨床表現為梗阻性黃疸和消化道出血;1例表現為右上腹痛和消化道出血;1例表現為右上腹痛.6例膽道出血患者4例為黑便;1例嘔血;1例無明顯消化道表現,只是在內鏡檢查時發現膽道出血.詳見表1.

2.2 病因與診斷 6例膽道出血患者2例為腫瘤病變,其中1例為膽管腫瘤,1例為轉移性肝臟腫瘤;1例為膽囊結石;1例為膽囊假性動脈瘤;1例為肝移植術后,考慮動脈血管損傷,1例為膽道感染,考慮壺腹部腫瘤引起的膽道內感染.6例膽道出血患者從入院到明確診斷所需時間1-13 d,中位數為5.5 d.明確診斷所需內鏡檢查次數最多為4次,為3次胃鏡和1次膠囊內鏡.最少為1次胃鏡.膽囊假性動脈瘤在診斷膽道出血過程最長,內鏡檢查次數最多,其血紅蛋白及膽紅素變化(圖1).

圖1 膽道出血血紅蛋白及膽紅素變化情況.

2.3 處理方法及效果 6例患者中2例外科膽囊切除手術治療;1例內鏡下治療;1例血管介入治療;2例內科保守治療.5例治療成功,1例肝移植手術后因膽道出血量大,血管介入治療失敗死亡.詳見表1

3 討論

文獻報道膽道出血最早可追溯到1654年,Glisson報道一因外傷致消化道大出血死亡病例,尸檢顯示是肝臟撕裂導致膽道系統出血.1777年,Portal最早報道死前明確診斷后經尸檢證實的膽道出血病例.1871年Quincke總結了膽道出血的臨床特征[2]:右上腹痛、梗阻性黃疸和消化道出血,現在稱為Quincke’s三聯征[3].20世紀初文獻開始包含了各種類型膽道出血報告,但是直到1948年,Sandblom才提出“膽道出血(Hemobilia)”一詞[4].

膽道出血的病因包括醫源性、創傷性、肝膽腫瘤性病變、膽囊動脈假性動脈瘤及肝動脈動脈瘤破裂出血等,部分病因不明.流行病學數據主要來源于病例報告和三大系列病例報道.Sandblom等[5]于1973年首先對355例膽道出血病因進行分析,發現醫源性占16.6%,外傷性占38.6%.1987年,Yoshida等[6]報道的103例病例中醫源性占41%,創傷性占19%.Green等[7]在2001年對222例患者進行分析發現醫源性占65%,創傷性只有6%,認為醫源性膽道出血的病例越來越多.本組中醫源性膽道出血并不常見,原因考慮一是與病例極少,二是只局限于解放軍總醫院第三醫學中心內鏡室內鏡明確診斷的病例.

臨床上典型的Quincke's 三聯征,僅發生在22%-35%的病例中.大多數患者的癥狀是不典型的,膽道出血的速度可致血凝塊形成在膽道系統的各個部位,從而導致各種臨床癥狀,包括無黃疸性膽汁淤積、逆行性膽管炎、嘔咖啡色樣物、嘔血、黑便、胰腺炎及膽囊炎等.本研究[8-10]中只有2例臨床表現為典型的Quincke's三聯征.膽道出血既可以來自動脈,也可以來自靜脈,后者出血量少或自限性出血.本研究中1例膽道出血只是在內鏡檢查中偶發膽道出血,并沒有梗阻性黃疸、嘔血或黑便的臨床表現,血紅蛋白及膽紅素都在正常范圍內.大量出血時可出現嘔血,黑便或便血.如果是血管性病變如肝動脈瘤、假性動脈瘤和膽管靜脈或動脈導管瘺等,側出血量更大,如診治不及時,會危機生命.本研究中有1例表現為嘔血,4例表現為黑便.膽道出血常表現為間斷性的或是周期性出血.本研究中1例膽道出血患者血紅蛋白間斷性降低,膽紅素呈周期性增高(圖1).可能因出血后血液凝固結痂致出血停止,后膽汁腐蝕將血痂溶解后再次出血,反復進行.

膽道出血的診斷具有挑戰性,容易遺漏.一方面,是內鏡檢查時十二指腸乳頭有時并不容易觀察,二是在出血間歇,觀察到的十二指腸乳頭常是正常的.一旦內鏡或十二指腸鏡(側視鏡)觀察到血塊或鮮血從十二指腸乳頭中流出,則膽道出血診斷明確.本研究中就有1例患者前后4次內鏡檢查,才明確觀察到血液從十二指腸乳頭流出 (圖2).其他影像學檢查有助于診斷和指導治療方案的選擇,盡管影像學表現往往是非特異性的.經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)有助于了解于膽管和膽囊情況,ERCP造影下血凝塊的特征表現包括非定形、管形或鑄造狀充盈缺損,膽囊充盈缺損以及其他無法解釋的膽管擴張.腹部的計算機斷層掃描(computed tomography,CT)可以評估可疑膽道出血的有用方法,優點是無創、快速,具有強大的診斷性能和能評估腹部管腔內外病變.值得注意的是,膽道內的血凝塊可能被誤診為膽道結石,在臨床上應注意鑒別(圖3)[11].傳統的血管造影術仍是診斷膽道出血的金標準,但是由于其侵入性檢查,一般不作為一線診斷方法.超聲和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[12-15]對診斷膽道出血也有一定幫助,MRCP可也作為ERCP非侵入性檢查的替代品,但是耗時較長.超聲可以評估膽囊及大的膽管出血情況,但容易被氣體干擾,尤其是膽道下端情況[16].

圖2 膽道出血內鏡下表現.

圖3 膽道出血的血凝塊.

膽道出血的處理主要包括止血和維持膽道暢通.膽道內形成血凝塊可導致多種并發癥,如梗阻性黃疸,急性膽囊炎,急性膽管炎和急性胰腺炎,因此維持維持膽汁流動暢通更加重要.處理膽道出血的方法取決于出血源(動脈和靜脈)、出血病因、失血程度和血流動力學穩定性等因素.膽道出血量少且血流動力學穩定的患者[17],通?？梢员Ｊ氐撵o脈輸液和糾正任何潛在的凝血障礙治療.血紅蛋白下降或持續出血膽道大出血,通常需要內鏡、介入或外科手術治療.嚴重血流動力學不穩定的患者,一般情況下,應直接介入放射科進行肝血管造影和栓塞治療或手術治療.如果有急性膽管炎和/或膽道阻塞的跡象或癥狀,應使用針對膽道微生物菌群的抗生素.血管加壓劑也可能需要作為心肺復蘇工作的一部分,作為下一步更明確的治療方法的橋梁.最近有些報道通過內鏡超聲來幫助診斷膽道出血.也有報道通過內鏡或經皮向動脈瘤內注射組織膠進行止血.所有患者應進行全面的評估[18,19],包括完整血計數、全面代謝和凝血參數評估,并密切監測血流動力學不穩定跡象.

膽道出血是一種罕見的上消化道出血疾病,其診治較為困難,具有挑戰性.本研究中膽道出血6例患者中有的患者診斷時間過長,且有1例患者治療失敗.因此指定一個合理的膽道出血診治流程,可以快速診斷并提高膽道出血治療成功率.我們結合文獻,提出如下膽道出血診治流程(圖4),以期提高膽道出血的診治水平.

圖4 膽道出血診治流程.血管性病變包括肝動脈瘤、假性動脈瘤和膽管靜脈或動脈導管瘺等.

4 結論

膽道出血診治是困難及具有挑戰性,提高對膽道出血的認識,及時細致的檢查和合理選擇處理方式,是提高膽道出血診治水平的關鍵.

文章亮點

實驗背景

膽道出血是上消化道出血的少見病因,臨床上僅22%-35%的病例表現為典型Quincke’s三聯征,容易延誤診斷,錯失治療時機.

實驗動機

提高膽道出血診治水平.

實驗目標

總結出膽道出血的診治流程.

實驗方法

分析我院2014-2018年確診的6例膽道出血患者的臨床資料、出血原因及其治療方法,并進行相關文獻復習.

實驗結果

膽道出血患者6例,男性4例,女2例,26-68歲,平均年齡54.2歲.其中腫瘤病變2例,膽囊結石1例,膽囊假性動脈瘤1例;肝移植術后1例;膽道感染1例.外科手術治療2例,內鏡下治療1例,血管介入治療1例;內科保守治療2例.治愈5例,失血性休克死亡1例.

實驗結論

提高對膽道出血的認識,及時細致的檢查和合理選擇處理方式,是提高膽道出血診治水平的關鍵.

展望前景

一是制定出更加合理的膽道出血診治流程,二是新的內鏡技術用于膽道出血的診治.