醫院歸檔病歷質量分析與對策

劉春華

（廣東省茂名市婦幼保健院 信息科，廣東 茂名 525000）

0 引言

患者在接受治療時發生的檢查、治療、護理等行為記錄下來的載體，被稱為病案，其包含了臨床實踐工作，也是分析疾病信息，總結疾病發生規律，解決醫療糾紛的重要參考依據[1-2]。病案質量關乎醫學情報質量，提高病案質量管理勢在必行。質量控制是一種病案質量管理方法，通過病案質量調控，完善醫院病案管理，有利于提高病案質量[3]?；诖?，本研究自我院病案室隨機抽取2166份歸檔病歷進行質量分析，發現存在缺陷，探討改進對策，提高病案質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料。廣東省茂名市婦幼保健院2020年7月至2020年12月出院歸檔病歷10830份，按20%的比例隨機抽取2166份。其中手術科室1325份（61.2%），非手術科室841份（38.8%）。

1.2 方法。按照《廣東省病歷書寫與管理規范》中的“住院病歷評分標準”，從病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、知情同意書及書寫基本要求七大方面評估病案級別，總分0~100，其中>90分為甲級病案，75~90分為乙級病案，<75為丙級病案。

2 結果

2.1 病案級別分類。2166份抽查病歷中，甲級病歷2162份（99.82%），乙級病歷4份（0.18%），無丙級病歷。手術科室與非手術科室歸檔病案甲級病案率差異無統計學意義（χ2=0.2106，P=0.6463），見表1。

表1 病案級別分類[n（%）]

2.2 病案缺陷。缺陷統計總次數536次，發生率為24.75%。手術科室歸檔病案缺陷發生率為15.85%，非手術科室為38.75%，手術科室與非手術科室歸檔病案缺項目陷發生率差異有統計學意義（χ2=145.0547，P=0.0001）。缺陷率位居前三位的分別為三級醫師查房記錄缺陷（38.43%）、首次病程記錄缺陷（21.08%）和入院記錄中體格檢查缺陷（10.45%），見表2，表3。

表2 手術科室與非手術科室歸檔病案缺陷發生率

表3 536例歸檔病案缺陷構成

3 討論

本次質控分析發現，我院歸檔病歷甲級率較高，達國家規定標準（>90%），無丙級病歷。在所抽查的歸檔病歷中，缺陷率位居第一位的項目是三級醫師查房記錄缺陷，主要表現是醫師欠簽名、查房內容簡單，病情分析不全[4]。位居第二位的是首次病程記錄缺陷，主要表現是描述內容簡單[5]。位居第三位是入院記錄中體格檢查缺陷，主要項目遺漏和記錄內容缺如。分析其主要原因：①醫護人員法律意識淡薄，對病歷質量重視不夠，制度落實意識不強[6]。②病歷書寫規范掌握不夠精確，對異常的報告單、檢查單不能做出高質量、詳細的分析，對患者病情變化無法做到精煉、概括，分析能力較差，缺乏系統的臨床思維能力，說明醫務人員欠缺扎實的基本功[7]。③各級病歷質控核查疏漏，各個環節沒有得到有效的控制，出現多處的缺陷，因而直接影響病歷書寫質量。

病案資料指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療機構的病案管理部門按相關規定保存。病案資料記錄的角度比較客觀，關于患者疾病、診療、轉歸等方面信息連續，且完整[8]。在開展醫療行為、臨床教學、科學研究時，可將病案作為研究內必不可少的核心基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。臨床多項相關研究顯示，醫院病案質量關系到臨床質量、護理質量，與患者健康間接相關[9-10]。由于而致病，未及時治療會導致，影響患者生活質量。為改善，提高，鞏固治療效果，常需結合護理服務。常規護理已無法滿足臨床需求，推行具有重大臨床意義[11]。針對存在問題提出改進措施：①增強醫護人員法制觀念，使每個醫護人員都認識到病案記錄的每個內容、數據，都代表著最大的法律責任，確保病歷質量的提高。②組織全院醫護人員學習《醫療事故處罰條例》和《廣東省病歷書寫與管理規范》等規定，使全院醫護人員掌握病歷書寫內容[12-13]。③加強質量控制，對抽查評審病歷進行分析匯總，在“每月全面質量控制報告”中給予公示，并在中層干部會上作點評，對出現的問題及時反饋及時整改。④建立網上病案管理平臺，將每一份病案資料通過醫院內部局域網上報網上病案管理系統，在平臺上根據科室、疾病種類等相關內容進行病案分類管理，便于醫生、護士隨時查詢[14]。

綜上所述，臨床使用質量評估評價病案質量，分析病案類型，觀察病案在病歷書寫及記錄過程中存在的相關問題，根據病例質量調控進行改善，在往后病歷書寫中加強對病案質量的控制，建立電子質控系統等，對病案進行科學化管理，可提高病案質量，改善病案書寫和記錄效果。