超微經皮腎鏡與微造瘺經皮腎鏡治療2～3 cm腎下盞結石的前瞻性隨機對照研究*

王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 王 飛 黃旭鋒 王俊龍 洪德時 李 康 林杰斌 楊妙瑩

(廈門醫學院附屬第二醫院泌尿外科，廈門 361021)

對于<2 cm腎結石,逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)有良好的效果[1]。但是對于>2 cm腎結石，特別是下盞結石，RIRS雖然可以采用，但手術時間會明顯延長，取石緩慢，有時會因為粉末化的結石掩蓋腎盞內的結石導致結石殘留。此外，腎下盞結石因彎曲角度過大，輸尿管軟鏡常不易取到，或取石時間過長，對輸尿管軟鏡損耗過大，導致輸尿管軟鏡壽命縮短。因此，RIRS在處理>2 cm腎結石有一定的不足[2]。經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目前仍然是處理2～3 cm腎下盞結石的有效方法[3～5]。超微經皮腎鏡(super-mini-PCNL，SMP)原本用于<2 cm腎結石[6，7]，隨著病例的積累及手術熟練程度的增加，SMP處理2～3 cm腎結石也成為可能[8]。我們采用前瞻性隨機對照研究比較我院2018年10月～2020年10月SMP與微造瘺經皮腎鏡(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)處理2～3 cm腎下盞結石的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理委員會審批(倫理批文號：L201501)。所有患者術前均簽署手術與倫理知情同意書。病例選擇標準：2～3 cm腎下盞結石。排除標準：①嚴重心肺功能不全；②出凝血功能障礙；③中度及以上腎積水(因中度及以上腎積水，手術穿刺難度會明顯降低，術中及術后出血量均會明顯減少，與無腎積水的病例不具有對比性)；④結石位于腎中、上盞；⑤拒絕參與本研究者；⑥不能有效來院隨訪者。 2018年12月～2020年12月入選120例，從隨機數字表中選取120個數字，其中60個奇數，60個偶數，將120個數字按1、2、3、4……重新隨意編排，分別對應病人的手術順序，其中原隨機數字表中奇數行SMP(SMP組)，偶數行mPNCL(mPNCL組)，2組各60例。男72例，女48例。年齡21～69歲，(43.1±5.9)歲。結石大小(以CT測量作為最終標準)2.0～3.0 cm，(2.52±0.53)cm。均無中、重度積水(腎積水以彩超為準，輕度腎積水：腎臟形態無明顯改變，腎實質厚度及回聲正常，集合系統分離1～3 cm；中度腎積水：腎臟體積輕度增大，形態飽滿，腎實質輕度變薄，腎盂腎盞明顯擴張，腎集合系統分離3～4 cm；重度腎積水：腎臟體積增大，形態失常，腎實質明顯變薄或不能顯示，整個腎臟均為液性暗區，腎集合系統分離4 cm以上)。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

120例均排除出血性疾病，嚴重心、肺、肝、腎功能不全，合并原發性高血壓、糖尿病、泌尿道感染的患者均術前控制良好再安排手術。

1.2.1 SMP手術方法 全麻，先取膀胱截石位。輸尿管硬鏡逆行插管留置F5輸尿管導管，接持續注水并導尿。翻身取俯臥位，在彩超引導下取合適的目標盞為穿刺盞，用16G穿刺針穿刺目標盞，見清亮尿液流出，表明穿刺成功。留置頭端J型金屬導絲，穿刺點做一4 mm切口，沿導絲依次使用F10、F14擴張器擴張至F14，留置F14外鞘，插入SMP腎鏡觀察集合系統并尋找結石。采用200 μm鈥激光碎石，碎石功率為10～20 W。術中將結石擊碎為<3 mm碎片，通過輸尿管導管沖水聯合外鞘內壁的沖水在鏡體前端形成的渦流，將結石碎片經鏡鞘沖出。碎石結束后，不留置腎造瘺管及雙J管。術后第3天行KUB檢查、1個月行CT檢查有無結石殘留(無結石殘留定義為結石清除干凈)。

1.2.2 mPCNL手術方法 麻醉方法、輸尿管逆行插管、彩超定位與SMP均相同。不同之處在于mPCNL擴張至F16，留置F16操作套管后，置入李遜鏡檢查集合系統觀察結石，采用550 μm鈥激光在10～20 W能量下將結石擊碎為直徑<4 mm小結石并以沖水渦流沖出。仔細檢查無結石殘留。在斑馬導絲引導下置入F5號雙J管1根。留置F14號腎造瘺管。術后第3天復查KUB，1個月復查CT明確結石是否清除干凈。

1.3 觀察指標

手術時間(病人取俯臥位消毒完畢至切口縫合完畢)、血紅蛋白下降值(術前和術后即刻行血常規血紅蛋白的差值)、遲發性出血(引流管出血量超過100 ml/h)、術后住院時間(出院標準：病人體力恢復良好，正常進食及下地活動，各引流管均已經拔除)、術后發熱(術后1周內體溫>38.5 ℃)、住院費用、一次性結石清除率(一次性結石清除：術后1個月2 mm CT掃描未見結石)。

1.4 統計學處理

2 結果

SMP組比mPCNL組手術時間長，但術中出血較少、術后住院時間較短(P<0.05)，2組一次性結石清除率、遲發性出血發生率、術后發熱發生率差異無顯著性 (P>0.05)，見表2。遲發性出血4例：SMP組1例(術后第2天下地活動時突然出現肉眼血尿，1 h內血尿約200 ml)，mPCNL組3例[1例術后當天 1 h內引流管出血約300 ml；1例術后第7天(出院后第2天)30 min引流管出血250 ml；1例術后第14天(出院后第9天)1 h內血尿約300 ml]，均通過三腔導尿管持續沖洗，臥床休息及抗感染、止血治療，未再出血。6例術后發熱均采用加強抗感染后體溫恢復正常。120例隨訪3個月，結石完全清除，均未見復發。

表2 2組術中、術后情況比較

3 討論

PCNL目前仍然是處理大而復雜腎結石的金標準[9]，mPNCL與SMP是在PCNL的基礎上發展而來。由于RIRS技術的發展，對于2～3 cm腎中、上盞結石，目前更適合采用RIRS。因RIRS不易到達腎下盞，對于腎下盞結石，RIRS因彎曲角度過大，一方面常常無法探及結石，另一方面對輸尿管軟鏡的損耗過大，導致輸尿管軟鏡的壽命縮短，因此，RIRS在處理腎下盞結石有明顯的不足[10]。對于2～3 cm腎下盞結石，采用mPNCL、SMP仍然是目前的主流方法[11]，二者原理相似，二者相比RIRS取石會更快[12]。mPCNL處理包括未成年人在內2～3 cm腎結石的療效已經得到廣泛的認可[13～15]，操作通道通常為F16～F18，但因為穿刺部位在血供豐富的腎臟上，仍有病人出血較多。SMP與mPCNL手術原理相似，主要區別如下。①操作通道：mPNCL的操作通道是F16，SMP的操作通道是F14。②碎石工具：mPNCL可能采用550 μm鈥激光或者氣壓彈道超聲碎石桿，SMP采用是200 μm鈥激光或者更細的氣壓彈道碎石探桿。③術后引流不同。SMP不放置腎造瘺管及雙J管，即所謂的無管化，mPCNL需要常規放置腎造瘺管與雙J管。

3.1 SMP處理2～3 cm腎結石的優勢

SMP原本僅適用于<2 cm的腎結石[16，17]，隨著臨床醫生手術熟練程度的增加，越來越多用于2～3 cm腎結石的報道[18，19]。本研究結果顯示2種方法處理2～3 cm腎下盞結石均有效，SMP較mPNCL有優勢的地方主要表現在：①出血少。因為SMP穿刺通道更細，對mPNCL的腎臟的損害更小，更不易出血，可以保證視野的清晰及生命征的穩定，可以保證在手術時間較長的情況下手術的安全，并且超微的穿刺通道會導致遲發性出血的發生率更低，2組遲發性出血共4例，經過臥床休息均治愈，未輸血，也未行介入栓塞止血。SMP組術中血紅蛋白下降(3.3±1.5)g/L，明顯低于mPNCL組(5.1±1.6)g/L(P<0.05)。②術后無管化[8，20]。術后不需要放置雙J管及腎造瘺管，我們采用SMP處理腎結石，因為輸尿管內無結石及狹窄等，術中只要無結石進入輸尿管內，術后均不需要放置雙J管，同時因為穿刺通道僅有F14，對腎臟的損害小，穿刺通道出血的可能性更小，術后不需要放置腎造瘺管。③術后恢復快，住院時間縮短。SMP術后病人因為腎臟穿刺通道小，不放置腎造瘺管，術中沖洗水壓小，術后可以盡快下床活動，進快進食從而更早恢復腸道功能，病人精神狀態恢復快，可以加速康復，盡快出院，縮短住院時間。SMP組住院(3.6±1.1)d，較mPCNL(5.2±1.3)d明顯縮短，主要原因是病人恢復快，可以盡快下地和進食，縮短住院時間。

3.2 SMP處理2～3 cm腎結石的不足之處

①手術時間延長：SMP因為穿刺通道更細，無法采用超聲碎石清石系統，導致碎石效率低，取石慢，需要靠從輸尿管導管與腎造瘺管聯合沖水形成的渦流將水沖出，取石效率慢，視野小，尋找結石慢，手術時間明顯延長。SMP組手術時間(49.5±6.3)min，較mPNCL組(35.6±5.7)min明顯延長(t=12.651,P=0.000)。②視野要求更高。SMP視野小，術中出血會導致視野更為模糊，不易找到結石。術中一旦出血較多，因沖水的壓力較小，很容易導致視野模湖，給手術帶來很大的難度，對穿刺與擴張的精確度均要求較高。

3.3 2種手術方法比較

本研究結果顯示2種手術方法在一次性結石清除率、術后遲發性出血及術后并發感染方面差異無顯著性(P>0.05)。為提高一次性結石清除率，降低手術出血的風險，Gao等[21]認為將mPNCL或者SMP與RIRS聯合起來，對于鹿角形結石可以明顯提高一次性結石清除率。也可采用可視性穿刺通道，盡可能減少因穿刺通道的偏斜導致擴張時穿刺通道丟失，增加術中及術后出血的風險[22，23]。

綜上所述，mPNCL與SMP 2種方法處理2～3 cm腎下盞結石均有效。在mPNCL技術越來越成熟的情況下，日益發展起來的SMP更加微創，對術者要求更高，但是更加有利于病人。與mPCNL比較，SMP術中及術后出血均明顯減少，術后無管化可以加速病人的康復及出院，但是操作通道的變細，意味著手術時間的延長及對穿刺及擴張的精度要求也更高。臨床上應根據病人的病情選擇合適的手術方式，也可以根據術中的情況靈活更換手術方式，在安全的前提下以盡可能取凈結石、保留腎功能為最高原則。